刑事賠償復(fù)議申請(qǐng)書格式范本

每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對(duì)大家有所幫助，下面我們就來(lái)了解一下吧。

刑事賠償復(fù)議申請(qǐng)書格式范本一

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一)、患者基本情況：

1、排除了對(duì)責(zé)任人的追究。由于和解無(wú)須、甚至也無(wú)法嚴(yán)格堅(jiān)持法律規(guī)則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權(quán)益關(guān)系的法律規(guī)則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，但其卻也常常排斥了本應(yīng)介入的公權(quán)力機(jī)關(guān)對(duì)相關(guān)責(zé)任人的追究。這一問(wèn)題在醫(yī)療事故和解中表現(xiàn)得尤為明顯。由于醫(yī)療事故往往存在民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任的競(jìng)合，在發(fā)生競(jìng)合情況下，當(dāng)事人間的和解可能就排斥了衛(wèi)生行政部門和檢察機(jī)關(guān)對(duì)相關(guān)主體的責(zé)任追究，從而使責(zé)任人逃避法律制裁。實(shí)踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過(guò)和解解決劃定恰當(dāng)?shù)倪m用范圍，規(guī)定屬于行政機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)職權(quán)范圍內(nèi)的事項(xiàng)不適用和解。

2、通過(guò)和解解決醫(yī)療糾紛的局限性還表現(xiàn)在其他方面：

(1)運(yùn)作中的隨意性使得人們對(duì)和解的公平性、合法性信心不足。

(2)和解協(xié)議效力不足也容易導(dǎo)致更大的風(fēng)險(xiǎn)和重復(fù)成本。因此，在通過(guò)和解解決醫(yī)療糾紛的時(shí)候，應(yīng)一方面鼓勵(lì)醫(yī)療糾紛當(dāng)事人采用要式和解協(xié)議，并通過(guò)公證或擔(dān)保等形式以加強(qiáng)和解協(xié)議的法律效力;另一方面應(yīng)協(xié)調(diào)和解和其他醫(yī)療糾紛解決方式之間的銜接，一旦和解破裂就及時(shí)通過(guò)其他糾紛解決方式解決醫(yī)療糾紛，如此才能更好的發(fā)揮和解在醫(yī)療糾紛解決過(guò)程中的作用。

姓名：

年齡：

性別：

籍貫：

住址：

身份證號(hào)：

住院號(hào)：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二)、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

三)、醫(yī)療事故原因四)、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：元;

2、誤工費(fèi)：元;

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元;

4、陪護(hù)費(fèi)：元;

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元;

6、殘疾用具費(fèi)：元;

7、喪葬費(fèi)：元;

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元;

9、交通費(fèi)：元;

10、住宿費(fèi)：元;

11、精神損害撫慰金：元;

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：元(不超過(guò)2人)合計(jì)：元

五)、償款給付時(shí)間：

六)違約責(zé)任

七)、其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見(jiàn)證人：

日期：

刑事賠償復(fù)議申請(qǐng)書格式范本二

甲方：___________________________，女，(__________配偶)

乙方：___________________________，男，(__________父親)，__________，女，(__________母親)

因__________與__________斗毆致__________受傷經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，__________因此被刑事拘留?，F(xiàn)經(jīng)_________家屬__________與受害人家屬__________、__________協(xié)商，雙方就民事賠償以及刑事和解等事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲方__________同意代__________賠償乙方__________、__________的所有損失__________元(￥__________元)(包括但不限于__________的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、醫(yī)療費(fèi)以及__________、__________的撫養(yǎng)費(fèi)等)。

二、甲方第一期賠__________元(￥__________元)給乙方，付款期限________年____月____日。

三、甲方第二期賠__________元(￥__________元)給乙方，付款期限：被人民法院作出的刑事判決書生效之日付清__________元給乙方。

四、乙方收到甲方賠償款__________元后，不得再追究__________的任何民事賠償責(zé)任，不再向法院提起刑事附帶民事訴訟或另行提起民事訴訟要求__________的承擔(dān)民事賠償責(zé)任。

五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協(xié)議生效后，乙方同意諒解、理解__________在該故意傷害案中的行為，同意不再追究__________的刑事責(zé)任。

六、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份。

甲方：_________________

乙方：_________________

________年____月____日

刑事賠償復(fù)議申請(qǐng)書格式范本三

甲方:

代理人：

乙方：

代理人：

根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，特依法就刑事附帶民事賠償有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、乙方_____________________對(duì)自己于______________年_______月_______日，因滴水問(wèn)題向______________父母及村干部反映未果后，與______________發(fā)生矛盾，雙方廝打，后______________受傷不幸死亡，乙方對(duì)自己的犯罪行為非常后悔，對(duì)鄰里糾紛未能妥善解決也非常遺憾。但是，現(xiàn)愿意賠償因其犯罪行為所給甲方造成的損失共計(jì)人民幣：____________________________，￥_____________________萬(wàn)元,甲方也愿意接受其給付的賠償款，該案刑事附帶民事賠償就此了結(jié)，無(wú)任何其他糾紛，甲方向開(kāi)封市中級(jí)人民法院撤回訴訟。

二、該款的支付方式：

三、甲方也愿意諒解乙方______________犯罪行為和過(guò)錯(cuò)，也對(duì)沒(méi)有正確處理鄰里糾紛的行為十分后悔。保證今后不再因此事追究其民事責(zé)任和刑事責(zé)任，同時(shí)建議人民法院在對(duì)其量刑時(shí)予以從輕或者減輕處罰。并向司法機(jī)關(guān)出具要求對(duì)張中海予以從輕處理或減輕處理的諒解書。無(wú)論判決結(jié)果如何，甲方均服從判決結(jié)果。

三、本協(xié)議一式三份，自雙方當(dāng)事人或者代理人簽字或者按指印時(shí)發(fā)生法律效力，甲方持一份，乙方持一份，司法機(jī)關(guān)一份。

甲方：_______

時(shí)間：_______

乙方：_______

刑事賠償復(fù)議申請(qǐng)書格式范本四

甲方：

甲方代理人：

乙方：

乙方代理人：

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問(wèn)題自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、 乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等所有費(fèi)用，共計(jì)人民幣 元整（人民幣 整）。

二、 以上款項(xiàng)于雙方簽署本協(xié)議當(dāng)日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條。

三、 乙方對(duì)于造成甲方受傷的行為深表悔意，乙方對(duì)甲方做出誠(chéng)懇道歉。

四、 甲方對(duì)乙方表示諒解，在收到上述款項(xiàng)后，甲方放棄追究乙方傷害行為的一切法律責(zé)任，雙方對(duì)經(jīng)濟(jì)賠償問(wèn)題一次性解決完畢。

五、 甲方同意向相關(guān)司法機(jī)關(guān)提出建議，懇請(qǐng)司法機(jī)關(guān)免予追究乙方故意傷害的刑事責(zé)任，給乙方一個(gè)改過(guò)自新的機(jī)會(huì)。

六、 本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各一份，并送相關(guān)辦案司法機(jī)關(guān)一份。本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字后生效。

甲方：

甲方代理人：

乙方：

乙方代理人：

刑事賠償復(fù)議申請(qǐng)書格式范本五

甲方(死者家屬)：_______________

乙方(侵害人)：___________________。代理人：_______________

年月日，吳仲才因交通事故死亡，乙方被永定區(qū)公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留，現(xiàn)已進(jìn)入審查起訴階段。

由于乙方的過(guò)錯(cuò)行為，已經(jīng)給甲方造成了身體上的創(chuàng)傷和財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)此，乙方深有悔意。同時(shí)，甲方在咨詢律師，充分了解法律規(guī)定及賠償金額后，自愿就本案的賠償相關(guān)事宜與乙方協(xié)商，訂立如下協(xié)議：

1、乙方對(duì)自己的違法行為給甲方造成的損害，深感歉意，并致以誠(chéng)懇的道歉，請(qǐng)求甲方予以寬恕。

2、乙方一次性包干賠償甲方死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害賠償金等全部財(cái)產(chǎn)損失合計(jì)人民幣15.5萬(wàn)元(其中3.5萬(wàn)元在本協(xié)議簽訂前已支付)。

3、乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起當(dāng)日付清上述賠償款項(xiàng)。乙方付清上述賠償款項(xiàng)后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止，甲方自愿放棄追究乙方其他民事責(zé)任的要求，不再要求乙方給予任何賠償。

4、甲方本著化解矛盾的態(tài)度，對(duì)乙方的交通肇事行為給予諒解，并同意并請(qǐng)求檢察機(jī)關(guān)對(duì)本案作調(diào)解處理，不再請(qǐng)求檢察機(jī)關(guān)追究乙方交通肇事的刑事責(zé)任。

5、本協(xié)議一式三份，由雙方各執(zhí)一份，呈交永定區(qū)檢察院一份存檔一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

刑事賠償復(fù)議申請(qǐng)書格式范本六

協(xié)議雙方：

(簡(jiǎn)稱甲方)代理人：_______________

(簡(jiǎn)稱乙方)代理人：_______________

甲、乙雙方就乙方人身傷害涉及刑事、民事賠償相關(guān)事宜在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達(dá)成如下一致意見(jiàn)：

一、乙方因甲方傷害行為而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等，雙方同意不以票據(jù)為準(zhǔn)，由甲方一次性賠償萬(wàn)元整，乙方不再追究甲方其它民事賠償責(zé)任。

二、甲方賠償款支付后，乙方撤回對(duì)甲方的民事控訴，并不再追究甲方的刑事責(zé)任，服從法院對(duì)甲方的刑事部分處理結(jié)果，不申訴、不上訪。

三、本協(xié)議生效于賠償款支付到位后，乙方就涉及此案的其它相關(guān)事宜永不再追究。

四、此協(xié)議一式三份，甲、乙雙方及代理人簽字后生效，甲、乙雙方及人民法院各存一份。

甲方：_______________

代理人：_______________

乙方：_______________

代理人：_______________

________年________月________日

刑事賠償復(fù)議申請(qǐng)書格式范本七

甲方：____________(被告人或其親屬)

乙方：_______________(被害人或其親屬)

因_______________(被告人)故意傷害刑事附帶民事賠償一案，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，自愿簽訂本協(xié)議。

1、甲方自愿就_______________(被告人)涉嫌故意傷害犯罪一案向乙方支付賠償金共計(jì)人民幣_(tái)_______萬(wàn)元(￥________)，于本協(xié)議簽訂后一次性付清。

2、乙方在收到甲方上述賠償金后，撤回其向_______________人民法院提起的刑事附帶民事起訴，并放棄主張與_______________(被告人)故意傷害案有關(guān)的任何民事賠償權(quán)利。

3、乙方在收取甲方上述賠償金的同時(shí)，自愿向_______________人民法院遞交甲方認(rèn)可的書面申請(qǐng)，表明對(duì)被告人_______________的傷害行為表示諒解，并不再追究被告人_______________的刑事責(zé)任。

4、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，送_______________人民法院一份，自雙方簽字之日起生效。

甲方：_______________

乙方：_______________

________年________月________日