醫(yī)保騙取案件心得體會(huì)及感悟 醫(yī)保騙取案件心得體會(huì)及感悟怎么寫(六篇)

我們得到了一些心得體會(huì)以后，應(yīng)該馬上記錄下來，寫一篇心得體會(huì)，這樣能夠給人努力向前的動(dòng)力。好的心得體會(huì)對于我們的幫助很大，所以我們要好好寫一篇心得體會(huì)那么下面我就給大家講一講心得體會(huì)怎么寫才比較好，我們一起來看一看吧。

關(guān)于醫(yī)保騙取案件心得體會(huì)及感悟一

申請事項(xiàng)

1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費(fèi)用。

2、全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

事實(shí)和理由

×年××月××日駕駛黑a號(hào)××牌小型越野車在三道街將被申請人撞傷，事故發(fā)生后，到××省武警總隊(duì)醫(yī)院救治，并于同日轉(zhuǎn)至醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，共住院天。申請人認(rèn)為被申請人多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費(fèi)用，和全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

請予以準(zhǔn)許。

此致

中級人民法院

申請人：

________年____月____日

關(guān)于醫(yī)保騙取案件心得體會(huì)及感悟二

20xx年上半年醫(yī)保科在我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視與指導(dǎo)安排下，在各職能科室、站點(diǎn)大力支持幫助下，按照市醫(yī)保處工作及我院實(shí)際工作要求，以參?；颊邽橹行模J(rèn)真開展各項(xiàng)醫(yī)保工作，經(jīng)過全院上下的共同努力，全院上半年門診統(tǒng)籌結(jié)算人次，費(fèi)用總額醫(yī)保支付門診慢病結(jié)算費(fèi)用總額醫(yī)保支付醫(yī)保住院結(jié)算人次，費(fèi)用總額，醫(yī)保支付總額，20xx年醫(yī)保住院支付定額910萬元，醫(yī)保工作取得了一定的成績，同時(shí)也存在許多不足之處，現(xiàn)一并總結(jié)如下：

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為保障醫(yī)保工作持續(xù)發(fā)展，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立了由分管院長負(fù)責(zé)的醫(yī)院醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面組織安排醫(yī)院醫(yī)保工作，各站點(diǎn)、門診主任為醫(yī)保工作第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本站點(diǎn)醫(yī)保工作管理，同時(shí)指定各站點(diǎn)醫(yī)保聯(lián)系人，重點(diǎn)聯(lián)系負(fù)責(zé)本站點(diǎn)門診醫(yī)保制度具體實(shí)施。自己作為醫(yī)院醫(yī)保科負(fù)責(zé)人，深知醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要性，醫(yī)保工作的順利開展運(yùn)行，其與醫(yī)院整體及職工、參保人利益息息相關(guān)，所以自己不斷加強(qiáng)醫(yī)保業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提升對醫(yī)保工作正確的認(rèn)識(shí)，在領(lǐng)導(dǎo)與同志們的關(guān)心幫助下，積極投身于醫(yī)院醫(yī)保工作中，敢于擔(dān)當(dāng)，任勞任怨，全力以赴。

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為使醫(yī)院參保患者全面享受醫(yī)保政策，為使廣大職工對醫(yī)保政策及制度有較深的了解和掌握，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議逐一印發(fā)至各站點(diǎn)、門診，將醫(yī)保相關(guān)動(dòng)態(tài)新政策及時(shí)公布于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，加強(qiáng)與各站點(diǎn)主任溝通，認(rèn)真督促指導(dǎo)學(xué)習(xí)落實(shí)相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合績效考核，檢查落實(shí)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)實(shí)施工作。

醫(yī)保工作與醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)一相聯(lián)，所有工作的開展落實(shí)離不開相關(guān)科室的支持與配合，特別是財(cái)務(wù)科、信息科、醫(yī)務(wù)科、藥械科、辦公室等其他相關(guān)科室都給予了大力支持與幫助，才使得全院醫(yī)保業(yè)務(wù)工作正常開展。同時(shí)也著重加強(qiáng)與人社局醫(yī)保處的工作聯(lián)系，爭取在政策允許范圍內(nèi)，最大程度的保障醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)利益。上半年，醫(yī)保處對我院各項(xiàng)醫(yī)保工作也給予了大力指導(dǎo)和支持，促進(jìn)了醫(yī)保工作的有序開展，利用夜校時(shí)間，聯(lián)系醫(yī)保處來我院針對門診統(tǒng)籌等相關(guān)醫(yī)保政策的落實(shí)進(jìn)行了全面講解，更好保障了醫(yī)保惠利報(bào)銷政策在我院的推行，不斷吸引醫(yī)保患者來我院定點(diǎn)就醫(yī)。

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在醫(yī)保工作中，加強(qiáng)與各站點(diǎn)主任溝通，全力主動(dòng)為各站點(diǎn)一線做好醫(yī)保服務(wù)，特別是在門診慢病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算初期，不管工作多繁瑣繁忙，每天都要去各站點(diǎn)解決理順一線在實(shí)際操作工作中出現(xiàn)的各種問題。每天都要數(shù)次往返市醫(yī)保處，聯(lián)系對接各類工作，保障門診慢病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算在我院各站點(diǎn)順利運(yùn)行，確實(shí)保障慢病參保人在我院及各站點(diǎn)正常就醫(yī)診療。主動(dòng)指導(dǎo)各站點(diǎn)進(jìn)行門診統(tǒng)籌、門診慢病的簽約宣傳，不斷下站點(diǎn)指導(dǎo)一線如何將醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”與實(shí)際診療工作相結(jié)合，讓臨床一線人員了解掌握醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付報(bào)銷項(xiàng)目，重視醫(yī)保政策在我院的具體實(shí)施與落實(shí)，提高醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)能力和水平，不斷提高參?；颊邼M意度。完成醫(yī)院及所有站點(diǎn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格的申報(bào)工作，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)工作涉及的資料非常多，加班加點(diǎn)按照上級相關(guān)要求進(jìn)行準(zhǔn)備予以申報(bào)，順利取得定點(diǎn)資格并簽訂協(xié)議。順利迎接完成市醫(yī)保處20xx年度醫(yī)?？己?、20xx年度離休記賬費(fèi)用的稽核工作，同時(shí)配合市醫(yī)保處做好了不定期的各種醫(yī)保檢查工作。積極聯(lián)系相關(guān)業(yè)務(wù)部門、科室解決一系列醫(yī)保相關(guān)的問題：如各站點(diǎn)pos機(jī)故障、醫(yī)保地維結(jié)算系統(tǒng)故障、讀卡器故障、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行故障等。主動(dòng)解決了存在門診統(tǒng)籌、慢病簽約及結(jié)算、住院聯(lián)網(wǎng)、項(xiàng)目維護(hù)等一系列問題，對站點(diǎn)一線存在的醫(yī)保相關(guān)問題，能自己親身去解決的，絕不推諉，全力以赴，保障站點(diǎn)、門診有更多的時(shí)間和精力全力投身于繁忙地一線業(yè)務(wù)工作中。

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離休干部作為我院重點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)對象，定點(diǎn)我院離休人員現(xiàn)有320余名，平均年齡在85歲以上，多種疾病纏于一身，醫(yī)療保障需求水平不斷提高，同時(shí)人均醫(yī)療費(fèi)用不斷正常，不斷加大了我院醫(yī)療費(fèi)用墊支，所以保障離休人員的就醫(yī)合理規(guī)范，提高其就醫(yī)滿意度尤為重要，加強(qiáng)對離休人員的走訪與溝通，聽取其就醫(yī)建議及意見，根據(jù)工作實(shí)際，與各站點(diǎn)主任認(rèn)真溝通，在醫(yī)保政策允許范圍內(nèi)，靈活運(yùn)用相關(guān)規(guī)定，規(guī)范診療，合理檢查，嚴(yán)格離休干部大病例規(guī)范使用，規(guī)避違規(guī)項(xiàng)目的出現(xiàn)，最大程度保障離休干部就醫(yī)需求，提高其就醫(yī)滿意度。通過離休干部門診、住院記賬費(fèi)用自查，對上半年門診及住院中離休干部記賬費(fèi)用中出現(xiàn)的違規(guī)項(xiàng)目，及時(shí)與各站點(diǎn)主任溝通，提出了具體整改落實(shí)措施，認(rèn)真督促整改，同時(shí)在醫(yī)院信息科的支持幫助下，通過his系統(tǒng)杜絕嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，提高離休人員控制管理的科學(xué)性與有效性。認(rèn)真審核并控制離休人員外轉(zhuǎn)費(fèi)用，將醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的項(xiàng)目從其報(bào)銷費(fèi)用中扣除，全部由離休本人自負(fù)，保障醫(yī)保統(tǒng)籌基金的合理使用，醫(yī)保最大程度的減少醫(yī)?；酥Ц顿M(fèi)用扣減，全力保障醫(yī)院整體利益。

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按照人社局、衛(wèi)生局的相關(guān)要求，加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生信用建設(shè)，將單位及所有醫(yī)保定崗醫(yī)師的檔案信用信息全部錄入山東省衛(wèi)生信用網(wǎng)，制定醫(yī)院衛(wèi)生信用制度，加強(qiáng)定崗醫(yī)師診療行為監(jiān)督管理，提升衛(wèi)生信用能力，我院被市人社局評為衛(wèi)生信用b級單位，并給予我院全市優(yōu)秀定崗醫(yī)師名額一名。不斷加強(qiáng)新農(nóng)合新補(bǔ)助報(bào)銷政策的宣傳與落實(shí)，讓更多的參合患者享受新農(nóng)合惠利政策，我院也被市衛(wèi)生局評為新農(nóng)合工作先進(jìn)集體。

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自身在醫(yī)保實(shí)際工作中存在學(xué)習(xí)能力還尤其不足，個(gè)人處理協(xié)調(diào)醫(yī)保相關(guān)問題的能力非常有限，醫(yī)保工作創(chuàng)新的能力比較欠缺，還需要院領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任及同志們的教導(dǎo)幫助與支持，在工作中付出，在工作中磨練，在工作中成長。

下半年工作打算及重點(diǎn)：

一、繼續(xù)加強(qiáng)與市醫(yī)保處及各相關(guān)科室工作的協(xié)調(diào)能力，運(yùn)行執(zhí)行好醫(yī)保政策，保障醫(yī)院整體利益。

二、下半年加大醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢病定點(diǎn)簽約力度，促進(jìn)醫(yī)院整體業(yè)務(wù)發(fā)展。

三、進(jìn)一步加強(qiáng)組織醫(yī)保新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，繼續(xù)加大醫(yī)保政策的宣傳實(shí)施力度，促進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)開展落實(shí)。

四、加大醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部質(zhì)控，特別是離休人員就醫(yī)管理，制定完善離休人員

管理一系列制度和措施，控制不合理超支費(fèi)用。

自己將在今后的醫(yī)保工作中，認(rèn)真學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足，從細(xì)節(jié)入手，不斷完善各項(xiàng)制度，更多更好地為站點(diǎn)一線、為參保人服務(wù)，為我院醫(yī)保工作不斷進(jìn)步發(fā)展作出貢獻(xiàn)。

關(guān)于醫(yī)保騙取案件心得體會(huì)及感悟三

為落實(shí)龍醫(yī)?！?0xx】第40號(hào)文件精神，《關(guān)于開展對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用情況調(diào)研的通知》的有關(guān)要求，我院立即組織相關(guān)人員嚴(yán)格按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求，對醫(yī)保基金使用情況工作進(jìn)行了自查自糾，認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

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為加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院分管院長為組長，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。多次組織全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實(shí)際，查找差距，積極整改。加強(qiáng)自律管理、自我管理。

嚴(yán)格按照我院與醫(yī)保中心簽定的《連城縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。

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為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，建立健全了各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，結(jié)合科室工作實(shí)際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理的規(guī)定和獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。按規(guī)范管理存檔相關(guān)醫(yī)保管理資料。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真及時(shí)完成各類文書、及時(shí)將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)置就醫(yī)流程圖，方便參保人員就醫(yī)。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單，堅(jiān)決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發(fā)生；對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，堅(jiān)決杜絕冒名就診及掛床住院等現(xiàn)象發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理和診療項(xiàng)目管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項(xiàng)目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。

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我院醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)科室,實(shí)行綜合性控制措施進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。

充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時(shí)查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。

加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長。藥事管理小組通過藥品處方的統(tǒng)計(jì)信息隨時(shí)了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強(qiáng)對“大處方”的查處,建立處方點(diǎn)評制度和藥品使用排名公示制度，并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

我院明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)患者病情實(shí)際需要實(shí)施檢查，凡是費(fèi)用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進(jìn)行同一性質(zhì)的其它檢查項(xiàng)目；不是病情需要，同一檢查項(xiàng)目不得重復(fù)實(shí)施，要求大型儀器檢查陽性率達(dá)到70%以上。

加強(qiáng)了對醫(yī)務(wù)人員的“三基”訓(xùn)練和考核，調(diào)整、充實(shí)了質(zhì)控小組和醫(yī)療質(zhì)量專家組的力量，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循醫(yī)療原則和診療常規(guī)，堅(jiān)持因病施治、合理治療，加大了對各醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度，有效地規(guī)范了醫(yī)療行為。

通過上述舉措，我院在業(yè)務(wù)量快速增長的同時(shí)，各項(xiàng)醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)保持在較低水平。根據(jù)統(tǒng)計(jì)匯總，今年1-3月份，醫(yī)院門診總?cè)舜?584人比去年同期增長1.42%；出院人次191人比去年同期下降4.5%；門診住院率4.96%同比去年下降0.3%；二次返院率6.81%同比去年下降0.19%；住院總費(fèi)用108.83萬元同比去年下降10.98%，醫(yī)?；鹳M(fèi)81.06萬元同比去年下降9.51%；藥品費(fèi)用32.49萬元，同比去年下降14%，大型儀器檢查費(fèi)用4.71萬元同比去年下降2.69%；平均每位出院患者醫(yī)藥費(fèi)用5697.87元；較去年下降6.78%。

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1、由于我院外科今年第一季度開展手術(shù)治療的患者較同期多，故耗材費(fèi)用和大型儀器檢查占比略有所增長，其中耗材費(fèi)用2.71萬元同比去年增長12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增長0.71%；大型儀器檢查占比4.33%同比去年增長0.37%。

2、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)識(shí)不足，對疾病診療不規(guī)范。

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1、組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對有關(guān)醫(yī)保文件、知識(shí)的學(xué)習(xí)。

2、堅(jiān)持合理檢查，合理診治、合理應(yīng)用醫(yī)療器材，對患者的輔助檢查、診療，要堅(jiān)持“保證基本醫(yī)療”的原則，不得隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目，對患者應(yīng)用有關(guān)醫(yī)療器材應(yīng)本著質(zhì)量可靠、實(shí)惠原則，堅(jiān)決杜絕不合理應(yīng)用。

通過對我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，今后我院將更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

xxx醫(yī)院

20xx年5月8日

關(guān)于醫(yī)保騙取案件心得體會(huì)及感悟四

xx銀行xxxx支行：

茲介紹我單位李同志，身份證號(hào)：xxxx前往貴處辦理領(lǐng)取醫(yī)保存折事宜，望予接洽為盼。感謝貴處大力支持!

xx公司(公章)

20xx年xx月

社保登記證號(hào)：xxx

聯(lián)系人：xx

聯(lián)系電話：xxxxx

關(guān)于醫(yī)保騙取案件心得體會(huì)及感悟五

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要批示指示精神和黨中央、國務(wù)院的決策部署，持續(xù)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，不斷提升人民群眾的獲得感，2020年在全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中集中開展“五合理”、“四規(guī)范”專項(xiàng)檢查。根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)【2018】21號(hào)）和延安市醫(yī)療保障局《關(guān)于在全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展“五合理”、“四規(guī)范”專項(xiàng)檢查實(shí)施方案》（延醫(yī)保發(fā)【2020】25號(hào)）文件要求，特制訂本實(shí)施方案，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。

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對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展每年四次集中檢查。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“五合理”檢查，即合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；對定點(diǎn)零售藥店開展“四規(guī)范”檢查，即規(guī)范信息系統(tǒng)、規(guī)范經(jīng)營項(xiàng)目、規(guī)范價(jià)格政策、規(guī)范服務(wù)行為。通過常態(tài)化的檢查，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，提高參保人員待遇和獲得感。達(dá)到堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾的目的，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障治理體系，確保醫(yī)保基金安全，促進(jìn)制度公平可持續(xù)。

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（一）突出重點(diǎn)，點(diǎn)面結(jié)合?？h醫(yī)保部門要確定每次檢查的主要項(xiàng)目和重點(diǎn)內(nèi)容，全年要實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)檢查覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，覆蓋所有服務(wù)項(xiàng)目和環(huán)節(jié)。

（二）分級負(fù)責(zé)，市縣聯(lián)動(dòng)?？h醫(yī)保部門對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一年檢查四次，實(shí)現(xiàn)全覆蓋，市局負(fù)責(zé)將對各縣（市、區(qū)）工作情況進(jìn)行抽查。

（三）從嚴(yán)監(jiān)管，糾管并重。專項(xiàng)檢查實(shí)行常態(tài)化管理，對發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的從嚴(yán)處理，同時(shí)加大對共性問題的治理力度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療行為，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，實(shí)施精細(xì)化管理，提高服務(wù)質(zhì)量。

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（一）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“五合理”檢查

1.合理診斷。重點(diǎn)檢查收治患者是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)；平均住院日、入出院診斷符合率、術(shù)前術(shù)后診斷符合率、危重病人急診搶救成功率、病房搶救成功率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率等各項(xiàng)指標(biāo)是否符合行業(yè)要求。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)檢查掛床住院、重復(fù)住院、門診轉(zhuǎn)住院、串換藥品耗材診療項(xiàng)目等違規(guī)行為。

2.合理檢查。重點(diǎn)檢查住院期間對參保患者是否進(jìn)行實(shí)質(zhì)性、針對性的檢查、超診斷范圍檢查、住院轉(zhuǎn)門診檢查、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度等情況。

3.合理治療。重點(diǎn)檢查治療方案是否與疾病診斷相符合，是否按照臨床路徑規(guī)范診療，有無故意拖延住院時(shí)間而增加患者醫(yī)療費(fèi)用等違規(guī)行為。

4.合理用藥。重點(diǎn)檢查是否按照藥品使用原則合理用藥，是否優(yōu)先使用集中采購的藥品和醫(yī)用耗材，是否足量配備并按規(guī)定使用特殊藥品，出院是否超規(guī)定帶藥，住院期間是否有讓患者到院外購藥等違規(guī)行為。

5.合理收費(fèi)。重點(diǎn)檢查執(zhí)行明碼標(biāo)價(jià)和公示制度情況，是否有相關(guān)部門批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，是否有超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、虛記費(fèi)用、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等。是否有誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷社?？ǖ冗`規(guī)行為。

（二）對定點(diǎn)零售藥店開展“四規(guī)范”檢查

1.規(guī)范信息系統(tǒng)。重點(diǎn)檢查是否配備醫(yī)藥管理信息系統(tǒng)，醫(yī)藥、醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否統(tǒng)一，有無健全的藥品進(jìn)銷存記錄、庫房盤點(diǎn)記錄，數(shù)據(jù)是否可追溯兩年以上。是否按有關(guān)規(guī)定配置了與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保專用計(jì)算機(jī)，并確定專人負(fù)責(zé)管理和操作，上傳數(shù)據(jù)是否真實(shí)、準(zhǔn)確。聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)是否有網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)手段，能否確保醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)安全、完整，醫(yī)保數(shù)據(jù)是否做好備份。

2.規(guī)范經(jīng)營項(xiàng)目。重點(diǎn)檢查藥店是否在顯要位置懸掛定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，按要求配備執(zhí)業(yè)藥師。是否擺放和銷售個(gè)人賬戶支付范圍外物品等違規(guī)行為。

3.規(guī)范價(jià)格政策。是否落實(shí)明碼標(biāo)價(jià)和價(jià)格公示制度，能夠自覺接受有關(guān)部門的監(jiān)督檢查，是否認(rèn)真落實(shí)藥品價(jià)格監(jiān)測制度，按時(shí)上報(bào)有關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)的真實(shí)性負(fù)責(zé)。參保人員用社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ┵徦巸r(jià)格是否高于用現(xiàn)金購藥價(jià)格等違規(guī)行為。

4.規(guī)范服務(wù)行為。執(zhí)業(yè)藥師是否在崗，能否確保供藥安全有效，杜絕出現(xiàn)假劣藥，能否做到為參保人員提供刷卡、查詢、密碼修改、醫(yī)?？⊕焓У确?wù)，并對購藥的參保人員認(rèn)真進(jìn)行身份驗(yàn)證和證卡識(shí)別。有無留存參保人證卡，以及盜刷社?？?、串換藥品耗材、為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品等違規(guī)行為。

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（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查

一是要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)中省市醫(yī)保政策和關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理相關(guān)文件，嚴(yán)格執(zhí)行《2020年延安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》、《2020年延安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》等，深刻領(lǐng)會(huì)文件精神，做到政策培訓(xùn)到位。二是對照標(biāo)準(zhǔn)開展自查。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對照“五合理”、“四規(guī)范”檢查內(nèi)容，逐項(xiàng)逐條，檢視問題，通過開展處方、病歷點(diǎn)評、個(gè)別抽查等方式，對本單位執(zhí)行醫(yī)保政策、診療服務(wù)行為、檢查、用藥、收費(fèi)等方面開展深入自查，并扎實(shí)做好問題整改。三是整改并上報(bào)自查報(bào)告。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要將發(fā)現(xiàn)的問題匯總整理，將問題反饋到相關(guān)科室或部門，督促指導(dǎo)整改，能及時(shí)整改的馬上整改，不能及時(shí)整改的，要落實(shí)整改責(zé)任人，制定整改方案和時(shí)限，盡快整改。同時(shí)將自查情況書面上報(bào)醫(yī)療保障局。四是建立完善制度。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要深入調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)一步完善管理制度，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，建立健全長效監(jiān)管機(jī)制，杜絕發(fā)生跑冒滴漏現(xiàn)象。

（二）縣級檢查

醫(yī)療保障局組織對所管轄區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取多種方式全面檢查。市局要求每季度末將檢查情況書面報(bào)市局醫(yī)藥服務(wù)管理科。

（三）市級抽查

市醫(yī)療保障局每季度對縣（市、區(qū)）檢查情況進(jìn)行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題按照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，對各縣（市、區(qū)）專項(xiàng)檢查開展情況每半年進(jìn)行一次排名，全市通報(bào)，并納入年度考核。

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專項(xiàng)檢查實(shí)行按季度檢查，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每季度第二個(gè)月末向醫(yī)保局報(bào)送自查報(bào)告，縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、市醫(yī)保經(jīng)辦處每季度末月20日前向市局報(bào)送檢查報(bào)告，市局每季度進(jìn)行抽查。

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（一）高度重視。醫(yī)保部門要認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要批示指示精神，按照中省市醫(yī)保工作的部署要求，統(tǒng)籌做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督工作，把“五合理”、“四規(guī)范”檢查做為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量的有力抓手，全面安排部署，創(chuàng)新檢查方式，指定專人負(fù)責(zé)，夯實(shí)工作責(zé)任，注重檢查效率，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，確保專項(xiàng)檢查工作落到實(shí)處。

（二）健全機(jī)制。醫(yī)保部門要在檢查中積極探索創(chuàng)新，不斷完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理機(jī)制。進(jìn)一步完善各項(xiàng)管理制度，健全制度體系，提升管理效能。要加強(qiáng)日常監(jiān)督，建立常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制。對嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照協(xié)議暫停或終止定點(diǎn)資格，完善動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。要加快形成對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師等為主體的監(jiān)管評價(jià)體系。

（三）加強(qiáng)宣傳。醫(yī)保部門要結(jié)合4月份集中宣傳月活動(dòng)和當(dāng)前疫情防控形勢，組織開展適當(dāng)形式的宣傳活動(dòng)，動(dòng)員全社會(huì)正確認(rèn)識(shí)和主動(dòng)參與醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管工作。依托市醫(yī)保局官網(wǎng)和微信公眾號(hào)等渠道宣傳醫(yī)保管理工作中好的做法和經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮正面引領(lǐng)作用，為專項(xiàng)檢查營造良好輿論氛圍。

關(guān)于醫(yī)保騙取案件心得體會(huì)及感悟六

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