死亡職工醫(yī)保清退申請(qǐng)書(shū)范本 死亡社保退保辦理流程(九篇)

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如何寫(xiě)死亡職工醫(yī)保清退申請(qǐng)書(shū)范本一

委托代理人：___________

乙方：_______________、系死亡人_______________之父母。

乙方_______________供養(yǎng)的全體親屬處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。

甲方單位職工___________年________月________日參加工作，于________年________月__________日________點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有_____________疾病，起床后感覺(jué)眩暈隨經(jīng)同公司工友送往_____________人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到__________________________醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)，已共同確定_______________為非工傷死亡。

_______________于_____________年__________月__________日出生，供養(yǎng)親屬情況：

父親：______________年齡_________出生日期_____________職業(yè)_____________家庭住址__________________________

母親：______________年齡_________出生日期_____________職業(yè)_____________家庭住址__________________________

為妥善處理_______________死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資________元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資________元。

二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院關(guān)于_______________的住院救護(hù)費(fèi)________元，停尸費(fèi)________元由甲方承擔(dān)。

除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)________元整。

三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。

四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。

八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

甲方：______________(蓋印)

委托代理人：______________

乙方：______________

簽訂時(shí)間：______________

如何寫(xiě)死亡職工醫(yī)保清退申請(qǐng)書(shū)范本二

甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)

乙方：_________________(單位)

在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)雙方充分協(xié)商，見(jiàn)證方協(xié)調(diào)見(jiàn)證，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律規(guī)定，現(xiàn)就甲乙雙方工傷賠償事宜達(dá)成協(xié)議如下，雙方應(yīng)遵守，不得反悔。

第一、于_____年_____月_____日因被送往醫(yī)院搶救，后因救治無(wú)效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關(guān)費(fèi)用事宜，在甲方村委會(huì)干部見(jiàn)證人達(dá)成一致。

第二、甲方要求并經(jīng)乙方同意支付甲方相關(guān)費(fèi)用，甲方收到費(fèi)用后出具收條。

第三、本協(xié)議是由甲方要求，雙方協(xié)商，并由甲方所在村委會(huì)及村干部協(xié)調(diào)和見(jiàn)證下自愿達(dá)成，雙方均已經(jīng)過(guò)充分、周全考慮，任何一方不得反悔。

第四、雙方一致同意經(jīng)公證，以確實(shí)證明簽訂本協(xié)議是雙方真實(shí)意思表示。(如果有公證)

第五、本協(xié)議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見(jiàn)證人持一份，公證處留存一份。

甲方：_________________ _____年_____月_____日

乙方：_________________ _____年_____月_____日

見(jiàn)證方：_________________ _____年_____月_____日

如何寫(xiě)死亡職工醫(yī)保清退申請(qǐng)書(shū)范本三

陳工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)

甲方：

乙方：

法定代表人：

職務(wù)：

丙方：

身份證號(hào)碼：

甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作原因于 ? ? ? ?年 ? ?月 ? ?日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于 ? ? ? ? ?年 ? ?月 ? ?日死亡。為妥善解決陳死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由乙方支付。)

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬(wàn)元;向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。

三、付款期限：

年 ? 月 ? ?日前支付倪全部賠償金壹萬(wàn)元，支付羅、羅××部分賠償金伍萬(wàn)元;

年 ? ?月 ? ?日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。

三、違約責(zé)任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

四、擔(dān)保條款：

丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。

甲方簽字：

時(shí)間：

乙方簽字蓋章：

時(shí)間：

丙方簽字：

時(shí)間：

如何寫(xiě)死亡職工醫(yī)保清退申請(qǐng)書(shū)范本四

甲方(用人單位)：

名稱(chēng)：

住所：

性別：

法定代表人：

身份證(護(hù)照)(主要負(fù)責(zé)人)：

號(hào)碼：

聯(lián)系人：

戶(hù)籍：

乙方(員工)：

身份證(護(hù)照)(主要負(fù)責(zé)人)：

現(xiàn)住址：

聯(lián)系電話：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《勞動(dòng)法》)、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《勞動(dòng)合同法》)、等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方遵循合法、公平、平等自愿、協(xié)商一致、誠(chéng)實(shí)信用的原則，簽訂本勞動(dòng)合同，共同遵守本勞動(dòng)合同所列條款。

一、勞動(dòng)合同期限及試用期

(一)甲乙雙方同意本合同的期限：從_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。合同在有效期屆滿即行終止。因甲方工作需要，雙方在完全同意的條件下，可續(xù)訂合同。

(二)試用期為_(kāi)______月，從_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。(試用期包括在勞動(dòng)合同期限內(nèi))。

二、工作內(nèi)容和工作地點(diǎn)

1、乙方同意按甲方工作需要，在(崗位或工種)財(cái)務(wù)崗位工作，按時(shí)、按質(zhì)、按量完成該崗位所承擔(dān)的各項(xiàng)內(nèi)容;乙方同意，在下列情況下，甲方可將乙方的工作崗位調(diào)整為核單員或庫(kù)管：

(1)正式錄用以后連續(xù)_______個(gè)月無(wú)法完成月任務(wù)業(yè)績(jī)指標(biāo)的;

(2)因公司項(xiàng)目撤銷(xiāo)或完成、機(jī)構(gòu)調(diào)整、部門(mén)撤銷(xiāo)、崗位合并等變化，導(dǎo)致不能安排原崗工作的;

(3)乙方無(wú)論何種原因連續(xù)_______個(gè)月以上未到崗上班，公司已安排其員工替換乙方原崗位，乙方重新到崗上班的;

(4)根據(jù)乙方的工作表現(xiàn)、身體狀況以及甲方生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的需要等情況，需要調(diào)崗的;

(5)績(jī)效考核得分不足_______分的;

(6)單位規(guī)章制度所規(guī)定的應(yīng)調(diào)整崗位的情況的。

2、甲乙雙方確認(rèn)工作地點(diǎn)為_(kāi)______或_______。乙方同意出現(xiàn)下列情況時(shí)，甲方可對(duì)乙方的工作地點(diǎn)進(jìn)行調(diào)動(dòng)：

(1)因公司業(yè)務(wù)收縮或變動(dòng)、項(xiàng)目撤銷(xiāo)或完成、機(jī)構(gòu)調(diào)整、部門(mén)撤銷(xiāo)、崗位合并、設(shè)備更新等發(fā)生變化，導(dǎo)致原工作地點(diǎn)不能安排原崗位工作的;

(2)公司業(yè)務(wù)拓展，增設(shè)新的辦公或經(jīng)營(yíng)地址，有與乙方原工作性質(zhì)相同或近似崗位，需要乙方前去支援的。

3、如乙方的工作地點(diǎn)或工作崗位變動(dòng)，乙方同意其工資待遇也按公司規(guī)章制度隨之變動(dòng)，實(shí)行以崗定薪、崗變薪變。

三、工作時(shí)間和休息休假

(一)甲乙雙方同意按以下第_______種方式確定乙方的工作時(shí)間。

1、標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制，即每日工作_______小時(shí)(不超過(guò)_______小時(shí))，每周工作_______小時(shí)(不超過(guò)_______小時(shí))，每周至少休息_______日。

2、不定時(shí)工作制，即經(jīng)人力資源保障(勞動(dòng))部門(mén)批準(zhǔn)，乙方所在崗位實(shí)行不定時(shí)工作制。

3、綜合計(jì)算工時(shí)工作制，即經(jīng)人力資源保障(勞動(dòng))部批準(zhǔn)，乙方所在崗位實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)工作制。

(二)乙方依法享有法定節(jié)假日、年休假、婚假、產(chǎn)假、喪假等假期。

四、勞動(dòng)報(bào)酬

(一)甲方經(jīng)與乙方協(xié)商，同意按以下第_______種方式支付乙方的工資。

1、乙方每月正常工作時(shí)間工資_______元;試用期內(nèi)每月正常工作時(shí)間工資_______元。

2、雙方約定以確定乙方工資。

(二)甲方每月_______日前發(fā)放工資。甲方至少每月以貨幣形式向乙方支付_______次工資。

(三)甲乙雙方對(duì)工資的其它約定。

五、社會(huì)保險(xiǎn)和福利待遇

(一)甲乙雙方按照國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定，參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，繳存住房公積金。

(二)乙方患病或非因工負(fù)傷，甲方應(yīng)按國(guó)家和省、市的有關(guān)規(guī)定給予乙方享受醫(yī)療期和醫(yī)療期待遇。

(三)乙方患職業(yè)病、因工負(fù)傷的，甲方按《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。

六、主要工作職責(zé)

(一)負(fù)責(zé)工商、稅務(wù)等相關(guān)職能部門(mén)的財(cái)務(wù)審批。

(二)會(huì)所內(nèi)所有消費(fèi)單據(jù)的審核。

(三)會(huì)所內(nèi)各項(xiàng)流水均以報(bào)表的形式上報(bào)給會(huì)所負(fù)責(zé)人。

(四)會(huì)所內(nèi)易耗品、外賣(mài)品、以及固有資產(chǎn)的庫(kù)存管理。

七、勞動(dòng)紀(jì)律

(一)乙方應(yīng)自覺(jué)遵守國(guó)家的法律法規(guī)、社會(huì)公德，維護(hù)甲方的聲譽(yù)和利益。

(二)職業(yè)紀(jì)律：

1.應(yīng)當(dāng)熱愛(ài)本職工作，鉆研業(yè)務(wù)，使自己的知識(shí)和技能適應(yīng)本職工作的要求。

2.應(yīng)熟悉會(huì)計(jì)法律法規(guī)和國(guó)家統(tǒng)一會(huì)計(jì)制度。

3.應(yīng)按照會(huì)計(jì)法律法規(guī)規(guī)定的程序和要求進(jìn)行財(cái)務(wù)工作，保證所提供的財(cái)務(wù)信息合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

4.辦理會(huì)計(jì)事務(wù)應(yīng)實(shí)事求是、客觀公正。

5.應(yīng)熟悉本公司業(yè)務(wù)管理情況，運(yùn)用掌握的財(cái)務(wù)信息，為提高公司經(jīng)濟(jì)效益服務(wù)。

6.應(yīng)當(dāng)保守本公司的商業(yè)秘密，除法律規(guī)定或公司領(lǐng)導(dǎo)同意外，不得私自向公司無(wú)關(guān)人員或外界提供或泄露公司的財(cái)務(wù)信息。

(三)乙方違反勞動(dòng)紀(jì)律，甲方可依據(jù)甲方的規(guī)章制度給予紀(jì)律處分，直至解除勞動(dòng)合同;乙方同意甲方可對(duì)乙方履行制度的情況進(jìn)行檢查、督促、考核和獎(jiǎng)懲。

八、勞動(dòng)合同變更、解除和終止

(一)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除勞動(dòng)合同。

(二)乙方有下列情形之一的，甲方可以解除勞動(dòng)合同：

1、在試用期間被證明不符合錄用條件的;

2、嚴(yán)重違反甲方的規(guī)章制度的;

3、嚴(yán)重失職，營(yíng)私舞弊，給甲方造成直接經(jīng)濟(jì)損失2000元以上或間接損失2000元以上的;

4、乙方在其他單位兼職，造成甲方名譽(yù)受損，或其他經(jīng)濟(jì)損失在2000元以上;

5、甲方規(guī)章制度或國(guó)家法律法規(guī)政策規(guī)定的其他情形。

(三)乙方應(yīng)征入伍、被依法限制人身自由或者失蹤但是尚未被人民法院宣告失蹤、死亡的，甲方可以中止履行勞動(dòng)合同，也可以根據(jù)甲方規(guī)章制度進(jìn)行處理。

九、聲明與確認(rèn)

(一)乙方確認(rèn)：其向甲方提供或填寫(xiě)的入職登記表，履歷上的信息完全真實(shí)有效。乙方與其他用人單位不存在勞動(dòng)關(guān)系，亦不受競(jìng)業(yè)限制義務(wù)的限制。

(二)乙方確認(rèn)：甲方有關(guān)文書(shū)在無(wú)法直接送達(dá)給乙方的情形下，乙方在本合同中填寫(xiě)的通信地址為甲方郵寄送達(dá)地址，甲方以_______或_______郵寄至該地址的，視為送達(dá)。

(三)本合同約定之崗位或工種，乙方已知悉其錄用條件，包括規(guī)章制度里規(guī)定的錄用條件以及下列錄用條件：

1、具備政府規(guī)定的就業(yè)手續(xù);

2、勝任甲方安排的工作和甲方規(guī)定的崗位職責(zé)的;

3、未患有精神病或按國(guó)家法律法規(guī)應(yīng)禁止工作的傳染病的，或者身體健康條件符合工作崗位要求的;

4、與原用人單位已依法解除或終止勞動(dòng)關(guān)系;

5、與原用人單位不存在競(jìng)業(yè)限制約定或不在限制范圍之內(nèi)的;

6、未按本合同約定時(shí)間到崗;

7、入職后不得拒絕購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)或者拒絕按甲方制定的勞動(dòng)合同版本簽訂勞動(dòng)合同;

8、不應(yīng)隱瞞曾經(jīng)受過(guò)法律處罰或者紀(jì)律處分的事實(shí);

9、完成試用期的工作任務(wù)，考核達(dá)標(biāo)。

十、保密約定

乙方應(yīng)當(dāng)保守甲方的商業(yè)秘密，商業(yè)秘密系指不為公眾所知悉，能為甲方帶來(lái)經(jīng)濟(jì)利益，具有實(shí)用性并經(jīng)甲方采取保密措施的支術(shù)密和經(jīng)營(yíng)信息。其中，經(jīng)營(yíng)信息包括但不限于：客戶(hù)名單、營(yíng)銷(xiāo)計(jì)劃、采購(gòu)資料、定價(jià)政策、不公開(kāi)的財(cái)務(wù)資料、進(jìn)貨渠道、產(chǎn)銷(xiāo)策略、招投標(biāo)中的標(biāo)底及標(biāo)書(shū)內(nèi)容等。

十一、違反勞動(dòng)合同的責(zé)任

(一)乙方違反法律法規(guī)及本合同約定解除勞動(dòng)合同，對(duì)甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償下列損失：

1、甲方為其支付的培訓(xùn)和招收錄用費(fèi)用;

2、對(duì)甲方生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作造成的各種經(jīng)濟(jì)損失;

3、甲方由此支出的律師費(fèi)用、調(diào)查費(fèi)用、訴訟費(fèi)用等;如果上述損失無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算，則乙方向甲方支付的賠償金最低為相當(dāng)于乙方在履行本合同約定之崗位實(shí)際獲得的月平均工資之_______倍。

(二)如果乙方違反本合同約定的其他義務(wù)，或者違反勞動(dòng)紀(jì)律、規(guī)章制度的，乙方應(yīng)當(dāng)賠償由此造成的全部損失。如果這種損失無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算，則乙方向甲方支付的賠償金最低為相當(dāng)于乙方在履行本合同約定之崗位實(shí)際獲得的月平均工資之_______倍。

十二、勞動(dòng)合同解除和終止手續(xù)

甲乙雙方解除或終止本勞動(dòng)合同的，乙方應(yīng)按雙方約定，辦理工作交接等手續(xù)。甲方應(yīng)當(dāng)在解除或者終止勞動(dòng)合同時(shí)出具解除或者終止勞動(dòng)合同的證明，并在_______內(nèi)為乙方辦理檔案和社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。甲方出具的解除或者終止勞動(dòng)合同的證明，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明勞動(dòng)合同期限、解除或者終止勞動(dòng)合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限。

十三、爭(zhēng)議處理

甲乙雙方發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的，應(yīng)先協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以向本單位工會(huì)尋求解決或向本單位勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解;也可以直接向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。

十四、雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng):

十五、其它

(一)本勞動(dòng)合同未盡事宜，按現(xiàn)行法律法規(guī)執(zhí)行。

(二)本勞動(dòng)合同自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，涂改或未經(jīng)書(shū)面授權(quán)代簽無(wú)效。

(三)本勞動(dòng)合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章)：

_______年_______月_______日

乙方(簽名)：

_______年_______月_______日

如何寫(xiě)死亡職工醫(yī)保清退申請(qǐng)書(shū)范本五

交通事故死亡賠償協(xié)議書(shū)常用范文

甲方：______________

乙方：______________,_______________,_______________,_______________,_______________,_______________

________年________月________日________時(shí)________分，于__________駕駛小客車(chē)(內(nèi)乘__________、_________)由西向東行至________市__________區(qū)__________與__________國(guó)道交叉口西1.5公里處時(shí)，車(chē)輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹(shù)相撞，造成__________搶救無(wú)效死亡?，F(xiàn)于__________(甲方)與__________的六名近親屬(乙方)就__________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下死亡賠償協(xié)議書(shū)范本：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)________________萬(wàn)元(未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)________________元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由__________支付給了__________的哥哥__________)。

二、甲方將上述________萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：_________________

三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。

四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王__________死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。

五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：_________________乙方：_________________

________年____月____日

如何寫(xiě)死亡職工醫(yī)保清退申請(qǐng)書(shū)范本六

茲有原本轄區(qū)居民 ，性別 ，住址 ，身份證號(hào)碼 ，于 *年 *月 *日死亡注銷(xiāo)戶(hù)口。

特此證明

承辦人：

派出所(蓋章)

年月

1.死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的領(lǐng)用、發(fā)放制度

一、《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》領(lǐng)用、發(fā)放、由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)管理，醫(yī)務(wù)科設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。收集工作由服務(wù)臺(tái)負(fù)責(zé)管理。上報(bào)工作由信息科完成。

二、醫(yī)務(wù)科建立《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》領(lǐng)用、發(fā)放登記記錄。

三、各臨床科室由科主任指派我院在職人員領(lǐng)用，進(jìn)行《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)用數(shù)量、編號(hào)、時(shí)間、領(lǐng)用人等項(xiàng)目登記。

四、各臨床科室對(duì)領(lǐng)用的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)管理，不得遺失。

2.死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的使用登記制度

一、在我院發(fā)生的死亡(包括來(lái)院已死，院前急救過(guò)程中死亡)，應(yīng)出具衛(wèi)生部，公安部制發(fā)的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。

二、各臨床科室建立《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》登記記錄。

三、記錄內(nèi)容包括死者姓名、性別、年齡、死因診斷、死亡時(shí)間、開(kāi)具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》編號(hào)等內(nèi)容。

四、醫(yī)務(wù)科及各臨床科室對(duì)登記記錄進(jìn)行檢查，審核，進(jìn)行考核。

3.死亡證明審核制度【死亡病例自查與獎(jiǎng)懲制度】

一、我院死亡證明的開(kāi)具、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)工作是在死因管理領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下的院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。

二、各職能責(zé)任部門(mén)負(fù)責(zé)全院死亡證明開(kāi)具、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)的檢查、監(jiān)督工作，每月檢查一次并不定期進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題督促改正;臨床各科科主任本人或指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科死亡證明開(kāi)具、填報(bào)、上報(bào)、登記的檢查、監(jiān)督工作;信息管理網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及統(tǒng)計(jì)工作，定期與疾病控制中心(防疫站)聯(lián)系。

三、對(duì)在死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)填報(bào)工作中做出顯著成績(jī)的個(gè)人或集體給予獎(jiǎng)勵(lì)。

四、凡有下列行為之一，醫(yī)院及市、縣衛(wèi)生局應(yīng)責(zé)令改正，予以通報(bào)批評(píng);情節(jié)嚴(yán)重的，可對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的主管人員或其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分：

1、虛假、瞞報(bào)、偽造、篡改死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的;

2、出現(xiàn)死亡病例拒不填報(bào)或?qū)掖芜t報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的;

五、對(duì)違反《統(tǒng)計(jì)法》構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

4.死亡證明書(shū)的填寫(xiě)基本要求

1、按照全國(guó)統(tǒng)一的死亡證明書(shū)的基本格式及填寫(xiě)要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。

2、應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書(shū)寫(xiě)。

3、死亡原因填寫(xiě)應(yīng)用醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)疾病名稱(chēng)，并用中文書(shū)寫(xiě)，不得用英文或英文縮寫(xiě)。

4、死亡證明書(shū)正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。

5、死亡證明書(shū)如死因不明，必須當(dāng)時(shí)填寫(xiě)調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱(chēng)、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。

6、發(fā)生對(duì)死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務(wù)部門(mén)反映，由警務(wù)部門(mén)協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書(shū)上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。

5.基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫(xiě)要求

1、醫(yī)學(xué)證明書(shū)編號(hào)：由公安和衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)一編號(hào)。

2、死者戶(hù)口所在地：城鎮(zhèn)以街道、農(nóng)村以鄉(xiāng)為單位。現(xiàn)住址：城市要填寫(xiě)到街道、里弄門(mén)牌或樓房單元號(hào)數(shù)，農(nóng)村填寫(xiě)到行政村的村民組或自然寨。

3、死者姓名：指現(xiàn)時(shí)用的姓名;如為嬰兒，可同時(shí)填寫(xiě)嬰兒母親的姓名;尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調(diào)查;

4、性別：填男或女。

5、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫(xiě)。

6、主要職業(yè)及工種：按就職時(shí)間最長(zhǎng)的職業(yè)填寫(xiě)，并盡可能同時(shí)填寫(xiě)職業(yè)和具體的工作。不符要求的填寫(xiě)如：工人、干部、操作工或退休。

7、身份證編號(hào)：填寫(xiě)15位或18位身份證號(hào)碼，注意與出生日期保持一致。

8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復(fù)婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。

9、文化程度：按死者的最高學(xué)歷的填寫(xiě)。文盲指不識(shí)字，半文盲指稍識(shí)字，中學(xué)含中專(zhuān)，大學(xué)含大專(zhuān)。

10、生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時(shí)間較長(zhǎng)的單位。

11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫(xiě)。

12、實(shí)足年齡：按周歲計(jì)算。 當(dāng)年未過(guò)生日者：死亡年份-出生年份-1;已過(guò)生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫(xiě)實(shí)足月齡;28天內(nèi)的新生兒，填寫(xiě)存活天數(shù);未滿1天的新生兒，填存活小時(shí)。

13、死亡地點(diǎn)：按死亡證明書(shū)上的5種情況填寫(xiě);來(lái)院已死的死亡地點(diǎn)應(yīng)為家中、赴醫(yī)院途中。

14、可以聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。

15、住址或電話或工作單位：指聯(lián)系人的常住地址、聯(lián)系電話和所在工作單位。

6.特殊項(xiàng)目的填寫(xiě)要求

1、死亡原因：填寫(xiě)導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。

第i部分：是《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的主要內(nèi)容，需要填寫(xiě)導(dǎo)致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫(xiě)的部分。

①按照導(dǎo)致死亡的順序填寫(xiě)，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填寫(xiě)一個(gè)疾病;、

③ (a)行至少要填寫(xiě)一個(gè)疾病;

④發(fā)病距死亡的時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫(xiě)，(a)到(d)的時(shí)間長(zhǎng)度一定是從短到長(zhǎng)。

⑤填寫(xiě)的行數(shù)是不限定的，根據(jù)情況可增加填寫(xiě)(e)、(f)等行。 ⑥不要只填寫(xiě)臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環(huán)衰竭”、“全身衰”等。

第ii部分：是對(duì)第ⅰ部分內(nèi)容的補(bǔ)充，用于填寫(xiě)促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無(wú)關(guān)的其他有意義的情況，應(yīng)根據(jù)具體情況填寫(xiě)。

①填寫(xiě)所有促進(jìn)死亡、但與第i部分死亡原因順序無(wú)關(guān)的疾病; ②按照嚴(yán)重程度依次填寫(xiě)，無(wú)數(shù)目限制

2、發(fā)病到死亡的大概時(shí)間間隔：指第ⅰ部分報(bào)告的疾病從發(fā)病到死亡之間的間隔時(shí)間(時(shí)間單位為：分、小時(shí)、天、周、月或年)，如詢(xún)問(wèn)不清，可以不填。

3、死者生前疾病的最高診斷醫(yī)院：指第ⅰ部分報(bào)告的主要疾病最高級(jí)確診的單位。

4、最高診斷依據(jù)：按實(shí)際確診的各項(xiàng)依據(jù)劃記;如實(shí)行診斷分級(jí)，取最高級(jí)別的診斷依據(jù)，b超、x光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄;

5、住院號(hào)：未住院就診者不填;

6、醫(yī)師簽名：由填寫(xiě)死亡證明書(shū)并承擔(dān)法律責(zé)任的醫(yī)師簽名;

7、單位蓋章：由填寫(xiě)醫(yī)生所在單位加蓋公章;

8、填報(bào)日期：指出具證明書(shū)的日期;-般應(yīng)是死者死亡當(dāng)日或隨后幾日內(nèi)，如間隔過(guò)長(zhǎng)應(yīng)予以說(shuō)明。

7.調(diào)查記錄的填寫(xiě)要求

如來(lái)院已死，由診治該死亡者的醫(yī)生填寫(xiě)調(diào)查記錄。

1、死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要和家屬提供情況;內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)本次發(fā)病的癥狀體征;包括起病急緩、病程長(zhǎng)短、病情輕重、原發(fā)病的并發(fā)和繼發(fā)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、疾病的演變和治療經(jīng)過(guò)、有否后遺癥即晚期效應(yīng)等。

(2)發(fā)病時(shí)間;

(3)診斷單位;

(4)診斷依據(jù);

(5)既往史及相關(guān)情況：包括死者生前以往患過(guò)的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長(zhǎng)發(fā)育史、家族史、遺傳史、職業(yè)史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習(xí)俗、煙酒嗜好等。

2、被調(diào)查者姓名：指接受死因調(diào)查的對(duì)象在此簽名;

3、與死者的關(guān)系：指受調(diào)查者與死者的關(guān)系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關(guān)系;

4、聯(lián)系地址或工作單位：指被調(diào)查者的具體地址和所在工作單位電話號(hào)碼：

5、電話號(hào)碼：指被調(diào)查者的聯(lián)系電話號(hào)碼;

6、死因推斷：應(yīng)為明確的疾病診斷名稱(chēng)，不應(yīng)填寫(xiě)為癥狀、體征或來(lái)院已死等情況。

7、調(diào)查者簽名：由填寫(xiě)調(diào)查記錄并承擔(dān)法律責(zé)任的醫(yī)師簽名。

8、調(diào)查日期：對(duì)死亡病例的凋查時(shí)間。

8.死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的編碼

1、根本死亡原因icd編碼：指icd—10，采用4位數(shù)編碼;

2、統(tǒng)計(jì)分類(lèi)號(hào)：指居民病傷死亡原因年報(bào)表總表的分類(lèi)號(hào)(如衛(wèi)統(tǒng)8表)

9.死因登記信息收集

1.報(bào)告對(duì)象

發(fā)生在院內(nèi)的所有死亡個(gè)案均為死因登記報(bào)告的對(duì)象，包括在院內(nèi)死亡的戶(hù)籍和非戶(hù)籍中國(guó)居民，以及港、澳、臺(tái)同胞和外籍公民。

2.報(bào)告單位和報(bào)告人

(1)報(bào)告單位：各臨床科室為死因信息報(bào)告的責(zé)任單位。

(2)報(bào)告人：

1)各臨床醫(yī)務(wù)人員均為死亡信息的報(bào)告人。

2)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)療衛(wèi)生人員方可填報(bào)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。

3.死亡個(gè)案的填報(bào)

凡在院內(nèi)發(fā)生的死亡個(gè)案(包括到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡，院前急救過(guò)程中死亡、院內(nèi)診療過(guò)程中死亡)，均應(yīng)由診治醫(yī)生作出診斷并逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。不明原因肺炎或死因不明者必須將死者生前的癥狀、體征、主要的輔助檢查結(jié)果及診治經(jīng)過(guò)記錄在《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》上的調(diào)查記錄欄內(nèi)。

10.資料保存與管理

1.醫(yī)院疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存死因登記信息原始資料，填報(bào)的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)按檔案管理要求長(zhǎng)期保存。

2.醫(yī)院疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)定期下載個(gè)案數(shù)據(jù)和儲(chǔ)存本單位網(wǎng)絡(luò)上報(bào)的原始數(shù)據(jù)庫(kù)，并采取有效方式進(jìn)行數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期備份。

3.死亡統(tǒng)計(jì)資料或分析信息的管理和使用相關(guān)單位應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得擅自公布。

4.對(duì)于需要使用死亡信息的，應(yīng)由申請(qǐng)人按有關(guān)行政審批程序進(jìn)行審批，申請(qǐng)書(shū)應(yīng)明確信息的用途、范圍、時(shí)段和類(lèi)別。

11.網(wǎng)絡(luò)報(bào)告

1.死因信息報(bào)告方式

《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》及副卡通過(guò)《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》平臺(tái)上的《全國(guó)死因登記報(bào)告信息系統(tǒng)》進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

2.報(bào)告程序、時(shí)限

我院收到醫(yī)生填寫(xiě)的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。

如何寫(xiě)死亡職工醫(yī)保清退申請(qǐng)書(shū)范本七

甲方：

乙方：

性別：

文化程度：

身份證號(hào)碼：

甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同，共同遵守本合同各項(xiàng)條款。合同期限

第一條本合同期限為_(kāi)_______年，自________年____月日至________年____月____日。工作內(nèi)容

第二條甲方聘用乙方在，擔(dān)任。雙方的權(quán)利和義務(wù)

第三條甲方的權(quán)利與義務(wù)

負(fù)責(zé)乙方的日常人事管理。

為乙方提供工作條件，明確崗位職責(zé)。根據(jù)工作崗位需要，提供必要的安全保護(hù)等用品。

根據(jù)乙方的表現(xiàn)、業(yè)績(jī)及工作需要，按有關(guān)規(guī)定和程序負(fù)責(zé)對(duì)乙方培訓(xùn)、職務(wù)確定與晉升、工資福利待遇等。

根據(jù)工作崗位需要，在乙方聘用合同期滿時(shí)決定是否續(xù)簽新合同。

其他。

第四條乙方的權(quán)利與義務(wù)

接受甲方的管理，按合同要求認(rèn)真履行崗位職責(zé)，完成工作任務(wù)，服從工作安排或調(diào)整，參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，接受教育和考核、考察，遵紀(jì)守法。

享受?chē)?guó)家和學(xué)校規(guī)定的事業(yè)編制人員的`各項(xiàng)工資、福利、住房及醫(yī)療勞保等待遇。養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)等社會(huì)保險(xiǎn)及房改，按上級(jí)部署和學(xué)校有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

乙方在聘用合同期內(nèi)，公派出國(guó)、探親、在職學(xué)習(xí)、借閱圖書(shū)、就餐和子女上學(xué)等按學(xué)校對(duì)事業(yè)編制人員的規(guī)定或辦法執(zhí)行。

乙方屬新到任應(yīng)屆畢業(yè)生還與甲方簽訂協(xié)議書(shū)，其服務(wù)期、違約費(fèi)和試用期的規(guī)定按協(xié)議書(shū)執(zhí)行。聘用合同的變更、解除、終止

第五條如訂立合同所依據(jù)的法律、行政法規(guī)及規(guī)章制度發(fā)生了變化，合同應(yīng)變更相關(guān)內(nèi)容。

第六條如訂立合同所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使原合同無(wú)法履行，經(jīng)雙方協(xié)商同意，可以變更合同相應(yīng)內(nèi)容。

第七條乙方有下列情況之一，甲方可以提前解除聘用合同，并以書(shū)面形式通知乙方。

履行合同差、完不成工作任務(wù)、考核不合格。

損害單位權(quán)益，造成嚴(yán)重后果以及嚴(yán)重違背職業(yè)道德，給單位造成極壞影響的;違反工作規(guī)定或操作規(guī)程，發(fā)生責(zé)任事故，給單位造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失的。

無(wú)理取鬧、打架斗毆、嚴(yán)重影響工作和社會(huì)秩序的。

年累計(jì)曠工時(shí)間超過(guò)15天的。

被勞教、判刑等依法追究刑事責(zé)任的。

患病或非因工負(fù)傷按國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療期滿后，經(jīng)有關(guān)機(jī)構(gòu)鑒定乙方不能從事原工作，又不同意甲方調(diào)整工作崗位的。

偽造成績(jī)單、學(xué)歷、健康證明及用其他不正當(dāng)手段欺騙甲方的。

第八條有下列情況之一，乙方可以提前解除合同，并可根據(jù)國(guó)家規(guī)定向甲方提出賠償要求：

甲方未按規(guī)定支付勞動(dòng)報(bào)酬。

甲方以暴力、監(jiān)禁等非法手段強(qiáng)迫乙方工作。

甲方不規(guī)定為乙方提供勞動(dòng)安全保護(hù)。

第九條有下列情況之一，甲方不得與乙方解除合同：

患病或非因公負(fù)傷，在國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的。

實(shí)行計(jì)劃生育女職工在孕期、產(chǎn)期及規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的。

符合國(guó)家規(guī)定的其他條件的。

第十條有下列情況之一，本合同自行終止：

合同期限屆滿。

合同期內(nèi)乙方辦理退休手續(xù)。

合同期內(nèi)乙方死亡。違約責(zé)任

第十一條合同一經(jīng)簽訂具有法律效力。合同期未滿，又不符合解除合同條件而單方解除合同的，要承擔(dān)違約責(zé)任。違約金數(shù)額：其他

第十二條本合同未盡事宜按〈勞動(dòng)法〉等國(guó)家或地方法律、法規(guī)執(zhí)行。

第十三條本合同終止或解除之日起_____市人才服務(wù)中心正式接管乙方的人事檔案關(guān)系及戶(hù)籍關(guān)系，甲方和校人事部門(mén)不再為乙方出具任何人事證明。乙方應(yīng)盡快結(jié)清與學(xué)校的各項(xiàng)關(guān)系，30天內(nèi)憑學(xué)校人事部門(mén)的介紹信到____市人才服務(wù)中心報(bào)到，逾期其責(zé)任自負(fù)。本合同一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，校人事部門(mén)備案一份，具有同等效力。

甲方簽章：

乙方簽章：

________年____月____日

如何寫(xiě)死亡職工醫(yī)保清退申請(qǐng)書(shū)范本八

甲方：_________________

乙方：_________________的配偶。

農(nóng)民工_______系______________混凝土工，于_____年_____月_____日，女，身份證號(hào)：_________________系死者月21日私自在______________賓館住宿(未在租賃的個(gè)人宿舍住宿)，_____年_____月_____日晚點(diǎn)由于，非因工死亡死亡;甲乙雙方本著平等、協(xié)商一致的原則，就一事，達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方屬非因工死亡。

2、甲方就乙方配偶的意外死亡表示沉痛哀悼和惋惜，并出于人道主義考慮，向乙方支付、喪葬補(bǔ)助費(fèi)、供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金、供養(yǎng)直系親屬生活補(bǔ)足費(fèi)、一次性撫恤金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)萬(wàn)元整。乙方對(duì)該款項(xiàng)無(wú)任何異議，認(rèn)為是公平、合理的，并表示接受。

3、乙方自愿放棄死者項(xiàng)仲裁、訴訟的權(quán)利。

4、乙方自愿放棄死者裁、訴訟的權(quán)利。

5、乙方自領(lǐng)取第2條款項(xiàng)之日起，與甲方的勞動(dòng)關(guān)系即刻終結(jié)，并保因死亡所引發(fā)的與甲方有關(guān)的各項(xiàng)仲生前與甲方因存在勞動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生的各證不再向甲方要求額外增加包括經(jīng)濟(jì)利益在內(nèi)的其他民事權(quán)利。

6、甲乙雙方均承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐、脅迫、趁人之危或重大誤解等情形，為真實(shí)的意思表示。本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。任何一方都應(yīng)該遵循誠(chéng)實(shí)守信的原則，行使上述的權(quán)利，履行上述的義務(wù)。

甲方：_________________

乙方：_________________

第三方見(jiàn)證人：_________________

_____年_____月_____日

如何寫(xiě)死亡職工醫(yī)保清退申請(qǐng)書(shū)范本九

甲方：

乙方：

受雇在甲方船上務(wù)工，某某年七月日不慎意外死亡。乙方系死者的直系親屬。甲乙雙方就死者的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成條款如下：

一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等等共計(jì)人民幣------萬(wàn)元整(￥:------元)，乙方同意接受上述賠償款額;

二、甲方將上述------萬(wàn)元整(￥:------元)于本協(xié)議簽訂后--日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：---------------------------------------------;

三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān);

四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用;

五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任;

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議;

七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

年月日