2023年.事故處理協(xié)議書如何寫(實用14篇)

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.事故處理協(xié)議書如何寫篇一

乙方：________。

當事人情況。

時間經(jīng)過。

______________（雙方駕駛的車型、時間、地點、行走的方向都要寫明）。

經(jīng)調解協(xié)商，雙方共同達成如下協(xié)議：

_____________________________。

此協(xié)議一式兩份，由雙方各保留一份。

當事人簽字：________________。

____年____月____日。

甲方：xxx，男，身份證號碼：，住址，以下簡稱甲方。

乙方：xxx，男，身份證號碼：，住址，以下簡稱乙方。

甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就___年___月___日在___地段發(fā)生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：

一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：___（小寫：___元）。

二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

三、甲乙雙方當事人應積極協(xié)助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

五、本協(xié)議于___年___月___日甲、乙雙方在交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和xxx交警大隊各持一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

.事故處理協(xié)議書如何寫篇二

甲方：楊__________(系受害人楊__________父親)，男，漢族，20__年9月2日出生，住址河南省__________市__________鎮(zhèn)__________村__________。

甲方：張__________(系受害人楊__________母親)，女，漢族，20__年8月6日出生，住址河南省__________市__________鎮(zhèn)__________村__________。

乙方：石__________(系被告人石__________父親)，男，漢族，住址河北省__________縣__________鎮(zhèn)__________村，電話_______________。

鑒于被告人石__________犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達成以下和解協(xié)議：

一、__________就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償?shù)钠渌椖孔栽阜艞?，甲方不再向石__________及其家屬主張。

三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人石__________及其父母的道歉和賠償，對石__________的`犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究石__________的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石__________予以輕判。

五、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。

甲方：__________。

乙方：__________。

20__年__________月__________日。

20__年__________月__________日。

.事故處理協(xié)議書如何寫篇三

甲方：______，男，____鎮(zhèn)____村人。

乙方：______，女，____鎮(zhèn)____村人。

____年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至____縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，甲方妻子一向陪伴照顧。____年__月____日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協(xié)議如下：

一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費________元，誤工費____元，鑲牙費____元，復查費____元，合計__________元。

三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何職責。

四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

.事故處理協(xié)議書如何寫篇四

事件概括：_____年7月3日22時35分，______(甲方)駕駛小客車由東向西行至______路與______路交叉口西________處時，車輛與騎自行車在機動車道行駛的'______相撞，造成______搶救無效死亡。現(xiàn)______(甲方)與______的所有近親屬(乙方)就______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方一次甲支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、交通費、誤工費、喪葬費、醫(yī)療費等共計貳拾貳萬元。

二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后____日內匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保甲不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次甲終結處理協(xié)議。

九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。

本協(xié)議一式______份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

日期：

.事故處理協(xié)議書如何寫篇五

甲方：

乙方：

一、甲、乙雙方就______年______月______日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，達成以下調解意見。

二、因乙方駕車致甲方臀部之損傷，甲方經(jīng)在______醫(yī)院治療，已痊愈出院。

三、根據(jù)最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟損失共計壹仟元人民幣。

四、乙方在本協(xié)議簽訂之日起壹日內，一次性向甲方全部支付。

六、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協(xié)議。故對乙方可能承擔的刑事責任給予諒解。

七、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份，雙方當事人各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

___年___月___日___年___月___日。

甲方：__（駕駛員），男，____年__月，_族，手機號__________。

__（車主），女，____年__月，__族，手機號_________。

乙方：___，男，____年__月，__族。

乙方代理人：__（__），男，____年__月，__族，手機號________。

甲乙雙方因____年__月__日__：__左右在__因__，造成__。

現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、__。

二、__。

三、甲方同意乙方的'要求，一次性付給乙方_元人民幣整（大寫：_），此費用含營養(yǎng)費、護理費、交通費、伙食費等所有費用。

四、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的費用為乙方現(xiàn)在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部數(shù)額。

五、乙方收到上述費用后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后生效。

七、雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時，交由當?shù)厝嗣穹ㄔ翰脹Q。

甲方：（身份證）。

（身份證）。

乙方：（身份證）。

乙方代理人：（身份證）。

_____年_____月______日。

.事故處理協(xié)議書如何寫篇六

甲方(單位)：

乙方(工人)：、、年月日出生，住，身份證號：，聯(lián)系電話：

乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方支付后續(xù)治療費用、住院生活補助費、誤工費(包括住院期間和醫(yī)囑確定的休息期間)、護理費、一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系補償?shù)纫婪☉杉追匠袚娜抠M用共計人民幣，此款在本協(xié)議簽訂后日內付清。

3、乙方收到上述費用后，應當合理分配、處理，乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任，放棄申請工傷認定、勞動能力鑒定等權利，并放棄其他勞動者權利，乙方在本協(xié)議簽訂后產(chǎn)生的所有費用均由乙方自行承擔與甲方無關。

5、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的款項，則每遲延一日甲方應向乙方支付逾期付款額的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過本協(xié)議第2條約定的甲方應付款總額的10%。

6、乙方領取甲方支付的一次性費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付已從甲方領取的所有費用總額30%的違約金。

7、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

8、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

10、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方簽章：時間：

乙方簽字：時間：

見證人：

.事故處理協(xié)議書如何寫篇七

當事人情況。

時間經(jīng)過。

______________（雙方駕駛的車型、時間、地點、行走的方向都要寫明）。

經(jīng)調解協(xié)商，雙方共同達成如下協(xié)議：

_____________________________。

此協(xié)議一式兩份，由雙方各保留一份。

當事人簽字：________________。

____年____月____日。

.事故處理協(xié)議書如何寫篇八

甲方（雇主）：

乙方（工人）：

乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方支付一次性傷殘。

補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金、后續(xù)治療費、醫(yī)療期工資、醫(yī)療期伙食費、醫(yī)療期護理費、營養(yǎng)費等依法應由甲方支付的全部費用（以下合稱“補助費用”），合計人民幣元（大寫：）。

3、本協(xié)議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），余款人民幣元（大寫：）于首次付款后日內付清。

4、乙方收到上述款項后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的補助費用，則每遲延一日甲方應向乙方支付補助費用的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過補助費用總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的補助費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付補助費用的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的.結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

10、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：

乙方簽字：

時間：

時間：

.事故處理協(xié)議書如何寫篇九

甲方：

乙方：

對于20xx年1月15日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的20xx.00元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償職責。

五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應用心配合甲方和保險公司的工作，資料包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

六、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

.事故處理協(xié)議書如何寫篇十

甲方：，男\(zhòng)女，住址，駕駛證或身份證號，準駕車型，聯(lián)系電話：;乙方：，男\(zhòng)女，住址，駕駛證或身份證號，準駕車型,聯(lián)系電話：。年月日時分，甲方駕駛皖a號牌轎車，經(jīng)過路由向行駛到，因為違法行為，甲方車的部位撞擊乙方駕駛的皖b號牌轎車的部位，造成車輛損失和人員輕微受傷的交通事故。

上述事故，雙方自愿達成如下協(xié)議：造成元。

的經(jīng)濟損失，甲乙由甲方承擔元，由乙方承擔元。

上述協(xié)議，雙方簽字后生效。

甲方：(簽名)乙方：(簽名)。

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

備注：

1、注意對駕駛證、行駛證、車輛的識別、驗證，確保證件、車輛的真實性、合法性。

2、此協(xié)議書，各方當事人、執(zhí)勤民-警各留存1分。

.事故處理協(xié)議書如何寫篇十一

乙方：

20xx年12月8日，初三年級的與初二年級的發(fā)生口角廝打，廝打過程中致初二年級的李朝偉腦部受傷，事發(fā)后學校立即將送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療，后轉xx人民醫(yī)院、xx人民醫(yī)院、醫(yī)學院檢查?，F(xiàn)在經(jīng)治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由乙方支付的醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫：叁仟捌百玖拾捌元人民幣)，各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

2、乙方支付甲方可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用1000.00元(大寫：壹仟元人民幣)。其他費用和相關事宜由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

4、甲乙雙方應堅持和平友好的原則，教育各自的孩子健康成長，認真做人。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意愿的表達，并且公平合理。

6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協(xié)議，不得再以任何理由糾纏，甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

8、本協(xié)議一式五份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學校執(zhí)一份，派出所執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽字：

乙方簽字：

見證人：

.事故處理協(xié)議書如何寫篇十二

甲方：xxx，男，身份證號碼：，住址，以下簡稱甲方。

乙方：xxx，男，身份證號碼：，住址，以下簡稱乙方。

甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就___年___月___日在___地段發(fā)生的.道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：

一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：___（小寫：___元）。

二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

三、甲乙雙方當事人應積極協(xié)助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

五、本協(xié)議于___年___月___日甲、乙雙方在交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和xxx交警大隊各持一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

.事故處理協(xié)議書如何寫篇十三

乙方：xxx，女，xx鄉(xiāng)xx村人。

事件概況：20xx年7月31日晚，甲方駕駛一輛三輪農(nóng)用運輸車，在xx公路5公里花欄橋處，使乙方在緊急避險時所駕駛的三輪電動車側翻，導致摔傷，當晚，甲方將乙方立即送至xxx醫(yī)院緊急救治。經(jīng)拍片、彩超診斷，乙方骨組織、內部器官完好，肌肉組織部分受損。住院期間，甲方每天看望。20xx年8月4日，乙方出院，雙方友好協(xié)商，并經(jīng)過家屬同意，無異議，達成如下協(xié)議：

一、甲方與乙方以5：5的比例分擔醫(yī)療費用，甲方共應支付元給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行分配處理，其分配處理的方式，后果與甲方無任何關系。

三、甲方支付約定的所有金額后，乙方任何人就此事保證不再以任何形式，任何理由，就乙方受傷一事向甲方要求其他任何費用。

四、甲方履行支付義務后，就此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。乙方康復出院后，由此事衍生的結果亦由甲乙雙方自行承擔。甲乙雙方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有親屬不再追究甲方任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方明白此協(xié)議所涉及的內容，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

八、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式兩份，乙雙方每人各執(zhí)一份，具有相同的'法律效力。

甲方：

乙方：

.事故處理協(xié)議書如何寫篇十四

甲方：__(系受害人__父親)，男，漢族，1968年9月21日出生，住址河南省__市__鎮(zhèn)__村__。

甲方：__(系受害人__母親)，女，漢族，1967年8月16日出生，住址河南省__市__鎮(zhèn)__村__。

乙方：__(系被告人__父親)，男，漢族，住址河北省__縣__鎮(zhèn)__村，電話1861__8719。

鑒于被告人石__犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達成以下和解協(xié)議：

一、石__就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣31萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償?shù)钠渌椖孔栽阜艞?，甲方不再向石__及其家屬主張。

三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人石__及其父母的'道歉和賠償，對石__的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究石__的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石__予以輕判。

五、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。

甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________。