聯(lián)鎖事故反思材料范文簡(jiǎn)短 聯(lián)鎖事故反思材料范文簡(jiǎn)短一點(diǎn)(3篇)

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精選聯(lián)鎖事故反思材料范文簡(jiǎn)短一

1.1編制目的

為規(guī)范和加強(qiáng)鍋爐安全生產(chǎn)事故應(yīng)急工作，使應(yīng)急安全有序、高效實(shí)施及時(shí)控制和消除事故危害，最大限度減少事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失，維護(hù)社會(huì)安定，特制定本預(yù)案。

1.2編制依據(jù)

本預(yù)案依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)消防法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》、《鍋爐壓力容器、壓力管道特種設(shè)備事故處理規(guī)定》制定本預(yù)案。

1.3適用范圍

此預(yù)案適用于本單位鍋爐事故、火災(zāi)事故、(或者有可能發(fā)生)鍋爐爆炸的事故。

1.4應(yīng)急預(yù)案體系

本預(yù)案是我公司蒸汽鍋爐事故的綜合與處置相結(jié)合的預(yù)案體系。

1.5應(yīng)急工作原則

快速反應(yīng)，統(tǒng)一指揮，專業(yè)救援搶險(xiǎn)與單位自救相結(jié)合。

2.1鍋爐概況

本單位生產(chǎn)鍋爐，現(xiàn)有wns2-1.0-y/q型臥式內(nèi)燃天燃?xì)忮仩t一臺(tái)，，主要運(yùn)行參數(shù)壓力為1.0mpa、額定蒸發(fā)量：2t/h、最高蒸汽溫度1844℃；鍋爐房建于廠區(qū)西北側(cè)。

2.2危險(xiǎn)性分析

2.2.1燃?xì)庹羝仩t在運(yùn)行中遇特殊情況可出現(xiàn)超壓、爆管等事故，如處理不當(dāng)會(huì)引起鍋爐爆炸。

2.2.2燃?xì)庹羝仩t在密閉狀態(tài)下運(yùn)行，當(dāng)壓力超過(guò)鍋筒承受壓力時(shí)，會(huì)造成鍋筒破裂(爆炸)。同時(shí)鍋筒壓力瞬時(shí)降為大氣壓力，高溫?zé)崴杆僬舭l(fā)，體積激烈膨脹而爆沸造成第二次爆炸，釋放出大量能量產(chǎn)生巨大的作用力和沖擊波，給人們的生命和財(cái)產(chǎn)造成重大傷害。

2.2.4燃?xì)庹羝仩t爆炸的破壞力決定于燃?xì)庹羝仩t的'容積、壓力和溫度。

2.2.5燃?xì)庹羝仩t爆炸原因

(1)超壓：因違章操作、安全附件失靈或安全聯(lián)鎖保護(hù)裝置失效，使鍋爐的運(yùn)行壓力超過(guò)鍋筒的承受壓力而發(fā)生爆炸。

(2)鍋爐的受壓元件自身缺陷或損壞，降低了自身的承受壓力而造成鍋爐爆炸。

3.1指揮部的組成人員和職責(zé)

3.1.1指揮部主要職責(zé)

(1)執(zhí)行國(guó)家有關(guān)事故應(yīng)急救援工作的法規(guī)和政策。

(2)分析災(zāi)情，確定事故應(yīng)急方案，制定各階段的應(yīng)急對(duì)策。

(3)發(fā)生事故時(shí)，負(fù)責(zé)搶救工作的組織、指揮。

(4)確定各部門的職責(zé)，協(xié)調(diào)各部門之間的關(guān)系。

(5)為搶救提供物質(zhì)保障及其他保障條件。

(6)負(fù)責(zé)內(nèi)、外信息的接收和發(fā)布、向上一級(jí)救援機(jī)構(gòu)匯報(bào)事故搶救情況。

(7)組織預(yù)案的學(xué)習(xí)、演練、改進(jìn)。

(8)負(fù)責(zé)了解、檢查各搶救部門的工作，及時(shí)提出指導(dǎo)或改進(jìn)意見(jiàn)。

(9)適時(shí)調(diào)整各部門人員組成，保證搶救組織正常工作。

(10)對(duì)預(yù)案的執(zhí)行或演練情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)審。

(11)向有關(guān)新聞機(jī)構(gòu)發(fā)布信息。

(12)負(fù)責(zé)向上級(jí)部門做事故報(bào)告。

3.1.2總指揮：董富岳總經(jīng)理

職責(zé)：負(fù)責(zé)應(yīng)急指揮工作，發(fā)布搶險(xiǎn)命令，對(duì)特殊情況進(jìn)行緊急決斷，協(xié)調(diào)各部門工作內(nèi)容向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，事故處理情況對(duì)應(yīng)急工作全面負(fù)責(zé)。

3.1.3副總指揮：李光前、佘瑞杰

職責(zé)：負(fù)責(zé)指揮技術(shù)人員及現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作，提出搶險(xiǎn)、搶修作業(yè)依據(jù)、技術(shù)規(guī)范，提供準(zhǔn)確可行的搶險(xiǎn)方案。并隨時(shí)向總指揮匯報(bào)情況，負(fù)責(zé)消防和警戒人員的安排，布置善后和現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)。

3.2搶險(xiǎn)事故處置組成員

(1)成員：李志勤、甑茂智、彭軼瓊

(2)主要職責(zé)：對(duì)鍋爐運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)控和發(fā)生事故時(shí)應(yīng)急處理，避免爆炸事故的發(fā)生；鍋爐爆炸后進(jìn)行搶救處置。

3.3消防、保衛(wèi)、后勤組職責(zé)

成員：韓良

職責(zé)：負(fù)責(zé)消防器材，爆炸后如有火情立即投入滅火;負(fù)責(zé)安全保衛(wèi)，布置警戒，控制人員有序疏散;組織協(xié)調(diào)有關(guān)部門，提供各種搶險(xiǎn)物資。

精選聯(lián)鎖事故反思材料范文簡(jiǎn)短二

20xx年3月1日15時(shí)50分左右，位于攀枝花釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)的攀枝花市天億化工有限公司(以下稱天億公司)發(fā)生2號(hào)黃磷電爐爐料外泄燃爆事故，死亡3人，直接經(jīng)濟(jì)損失約600萬(wàn)元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第225號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，市政府成立了天億公司“3.1”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組)，由市安監(jiān)局牽頭，監(jiān)察局、公安局、消防支隊(duì)、經(jīng)信委、環(huán)保局、市總工會(huì)和釩鈦園區(qū)管委會(huì)組成，并邀請(qǐng)市檢察院參加事故調(diào)查。調(diào)查組由市安監(jiān)局局長(zhǎng)譚興忠任組長(zhǎng)。

調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、事故直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)及責(zé)任,提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議意見(jiàn)和整改防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

天億公司成立于20xx年1月，主要從事黃磷生產(chǎn)和銷售。該公司現(xiàn)有股東二人：總經(jīng)理、法人代表汪明華和董事長(zhǎng)張捷，二人系夫妻。天億公司持有《安全生產(chǎn)許可證》(編號(hào)：川wh安許證字[2012]0195，有效期2012年4月17日至2015年4月16日)，取得危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)企業(yè)《證書》(編號(hào)：aqbwⅱ川?；痆2010]023，有效期2010年5月5日至20xx年5月4日)，主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員持有《安全資格證書》(均在有效期內(nèi))。

該公司有兩臺(tái)黃磷電冶煉爐(1號(hào)爐和2號(hào)爐)，設(shè)計(jì)年產(chǎn)15000噸食品級(jí)特種黃磷。該項(xiàng)目2004年12月立項(xiàng)，四川省化工設(shè)計(jì)院進(jìn)行設(shè)計(jì)，十四冶負(fù)責(zé)筑爐施工，2006年6月初步建成并陸續(xù)投入生產(chǎn)。

該公司2號(hào)爐建成投入生產(chǎn)后，于2008年進(jìn)行過(guò)一次停爐清理爐料作業(yè)，但未對(duì)爐底碳磚進(jìn)行檢查維護(hù)。2012年11月1日因其變壓器燒毀而停產(chǎn)至2013年10月17日，2014年1月29日至2月14日春節(jié)放假停產(chǎn)，2月15日恢復(fù)生產(chǎn)。

20xx年3月1日7時(shí)白班上班后，因1號(hào)爐電極折斷停爐，磷爐車間副主任陳洪帶領(lǐng)磷爐乙班楊貴富(班長(zhǎng))等5人和鉗焊班5人、電工班5人對(duì)1號(hào)爐進(jìn)行檢修，同時(shí)，楊貴富安排3名電爐操作工(張雪梅、周軍、郝建英)、1名巡視工(郝興華)負(fù)責(zé)2號(hào)爐操作和巡視。其間，2號(hào)爐8時(shí)打開(kāi)出鐵口無(wú)磷鐵流出;10時(shí)出第一次渣時(shí)少量磷鐵從渣口流出;13時(shí)出第二次渣，預(yù)計(jì)16時(shí)出第三次渣。出鐵、出渣時(shí)楊貴富帶領(lǐng)本班人員從1號(hào)爐返回2號(hào)爐(1、2號(hào)爐相距約20米)作業(yè)。15時(shí)左右，鉗焊班的田占芳(副班長(zhǎng))、徐祥和電工班的周代旭、文翠明、邵芝連等人從1號(hào)爐檢修現(xiàn)場(chǎng)回到與2號(hào)爐相鄰的“精制工段工具間”準(zhǔn)備工具和待命。約15時(shí)50分，大家聽(tīng)到一聲悶響，未在意;數(shù)秒鐘后聽(tīng)到第二聲悶響，并發(fā)現(xiàn)門外有渣、塵落下，周代旭、文翠明先后往門外跑，緊接著聽(tīng)到第三聲、第四聲巨響，伴有大量渣塵和玻璃碎片落下，并有熱浪和煙霧從后面襲來(lái)。文翠明、周代旭往辦公樓方向跑，邊跑邊往后看，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)田占芳、徐祥、邵芝連跑出來(lái)。隨后文翠明、周代旭將此情況告訴班組其他人員，大家分別撥打三人手機(jī)，均未聯(lián)系上。當(dāng)時(shí)，陳洪、楊貴富正站在9.5米平臺(tái)1、2號(hào)爐之間，聽(tīng)到第一聲響楊貴富往2號(hào)爐方向跑了幾步并往下看，看到有火光和濃煙從2號(hào)爐底冒出，認(rèn)為是爐底爆炸，馬上叫操作工張雪梅停電并往外跑。陳洪在通過(guò)手機(jī)向公司副總經(jīng)理李子海報(bào)告的同時(shí)迅速組織9.5米平臺(tái)上的人員分別向后面的石灰車間和旁邊的1號(hào)爐方向撤離，撤離過(guò)程中陸續(xù)聽(tīng)到數(shù)次爆響并伴有腳下微振。撤到0平臺(tái)1號(hào)爐旁空曠平地后陳洪立即清點(diǎn)人數(shù)，發(fā)現(xiàn)1號(hào)爐檢修現(xiàn)場(chǎng)和2號(hào)爐當(dāng)班人員一個(gè)不少，這時(shí)看到電工文翠明跑來(lái)，大家詢問(wèn)電工班、鉗焊班人員情況，得知田占芳、徐祥、邵芝連未能聯(lián)系上，并看到“精制工段工具間”和2號(hào)爐變壓器燃起大火，遂立即投入滅火。李子海獲悉事故情況后迅速報(bào)告總經(jīng)理汪明華，李、汪二人先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與滅火救援并安排相關(guān)工作。

15時(shí)51分，110指揮中心、119指揮平臺(tái)先后接到社會(huì)人員和天億公司員工報(bào)警，16時(shí)01分、16時(shí)07分園區(qū)公安分局、園區(qū)消防特勤中隊(duì)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒和滅火。

接到事故報(bào)告后，市政府副市長(zhǎng)、市公安局局長(zhǎng)殷旭東迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮協(xié)調(diào)滅火搶險(xiǎn)、人員搜救、環(huán)境監(jiān)測(cè)等工作。公安、消防、安監(jiān)、環(huán)保、園區(qū)管委會(huì)等單位主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)負(fù)責(zé)人、川投化工公司部分員工趕到現(xiàn)場(chǎng)參與應(yīng)急救援。至19時(shí)50分，大火撲滅;22時(shí)，在“精制工段工具間”發(fā)現(xiàn)田占芳、徐祥、邵芝連3人遺體，現(xiàn)場(chǎng)搜救結(jié)束。經(jīng)法醫(yī)鑒定，3人均系“燒傷導(dǎo)致原發(fā)性休克死亡”。

事故發(fā)生后，省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，先后指示：全力搜救失蹤人員，嚴(yán)防次生災(zāi)害發(fā)生，做好善后處理工作，盡快查明事故原因，深刻吸取事故教訓(xùn)。省安監(jiān)局孫建軍局長(zhǎng)、劉健副局長(zhǎng)、吳金爐副局長(zhǎng)及時(shí)過(guò)問(wèn)，并指派專員連夜趕赴我市指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)處置和事故調(diào)查工作。3月2日10時(shí)，市委書記劉成鳴察看事故現(xiàn)場(chǎng)，強(qiáng)調(diào)要舉一反三，深入開(kāi)展隱患排查治理工作，堅(jiān)決守住安全生產(chǎn)這條底線。市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)楊自力，市委常委、園區(qū)黨工委書記許健民先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)相關(guān)工作。

為了防止次生災(zāi)害，3月2日，市安監(jiān)局釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)分局發(fā)出《關(guān)于保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、緊急處置隱患、配合事故調(diào)查相關(guān)事項(xiàng)的指令》，督促天億公司對(duì)2號(hào)爐受磷槽、精制槽中遺留的黃磷進(jìn)行安善處置;3月2日10時(shí)30分，市安監(jiān)局、園區(qū)管委會(huì)召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，讓相關(guān)企業(yè)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)接受教育;3月2日下午，以爐況控制、爐周水患和輔助用房為重點(diǎn)的安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查在全市展開(kāi)。3月3日，受省安監(jiān)局委托，市安監(jiān)局對(duì)天億公司危險(xiǎn)化學(xué)品《安全生產(chǎn)許可證》實(shí)施暫扣。3月19日，省安監(jiān)局組織召開(kāi)天億化工“3.1”事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)。

3月2日12時(shí)，環(huán)保部門監(jiān)測(cè)到的園區(qū)內(nèi)和園區(qū)周邊空氣質(zhì)量無(wú)異常。

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定和調(diào)查取證，本次事故的直接原因是：

天億公司2號(hào)爐爐底碳磚失效，熔池下沉，爐底燒穿，熔融磷鐵磷渣泄漏遇濕爆炸，部分檢修人員避險(xiǎn)不及，造成本次事故發(fā)生。經(jīng)過(guò)對(duì)爐底碳磚襯里的清理，發(fā)現(xiàn)2號(hào)爐兩層爐底碳磚腐蝕殆盡，熔池下沉到碳磚以下，部分碳磚漂浮;爐底接近中心部位有直徑約40厘米的燒穿孔，近百噸熔融磷鐵磷渣從此泄出并遇濕爆炸。爆炸沖擊波沖垮爐周圍堰和相鄰水池，池中水流外泄并被熔融磷鐵磷渣覆蓋引發(fā)劇烈爆炸，導(dǎo)致預(yù)沉槽鋼梁支架垮塌、預(yù)沉槽墜落受損、槽中泥磷泄漏燃燒和“精制工段工具間”墻體崩塌，在此間準(zhǔn)備工具和待命的5人中有3人未能逃離并遇難。同時(shí)，熔融爐料和熱輻射引燃該“工具間”右側(cè)隔壁上方的2號(hào)爐變壓器，加重了現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)和濃煙。

(一)爐底燒穿前磷爐的異常情況未被發(fā)現(xiàn)和重視。依照常識(shí)，爐底燒穿前會(huì)出現(xiàn)爐底溫度升高、爐底鋼板發(fā)紅現(xiàn)象，但當(dāng)班負(fù)責(zé)2號(hào)爐巡視和爐溫監(jiān)測(cè)的郝興華卻稱未發(fā)現(xiàn)異常。根據(jù)班組《工作日志》記載，2014年2月下旬以來(lái)，2號(hào)爐電極消耗過(guò)大，磷鐵出得極少，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)管理和磷爐配料工作的車間主任林紅兵對(duì)此異常情況沒(méi)有認(rèn)真分析原因，未采取預(yù)防、控制事故的有效措施。

(二)磷爐管理混亂

1、無(wú)磷爐檢維修制度。2號(hào)爐自2006年建成投產(chǎn)以來(lái)未進(jìn)行過(guò)爐襯檢維修工作，爐底碳磚腐蝕、漂浮不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修復(fù)，磷爐長(zhǎng)時(shí)間帶病運(yùn)行。

2、不按規(guī)定提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，磷爐安全隱患不能及時(shí)消除。天億公司不按財(cái)政部、國(guó)家安全監(jiān)管總局《企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理辦法》(財(cái)企[2012]16號(hào))提取和使用安全生產(chǎn)費(fèi)用，磷爐爐底測(cè)溫?zé)犭娕肌㈩A(yù)沉槽水箱等裝置、設(shè)施壞了也不能及時(shí)修復(fù)。

3、噸磷工資計(jì)提辦法的實(shí)施缺少安全約束。天億公司對(duì)磷爐車間實(shí)行噸磷工資計(jì)提辦法的同時(shí)安全考核未跟上，客觀上助長(zhǎng)了班組、車間關(guān)注黃磷產(chǎn)量而無(wú)暇顧及安全現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)構(gòu)成威脅。

4、企業(yè)安全管理體制不順，安全管理效力、權(quán)威不足。天億公司的安全管理工作由行政副總經(jīng)理分管，生產(chǎn)管理、技術(shù)管理、設(shè)備管理工作由車間主任直接向總經(jīng)理報(bào)告和負(fù)責(zé)，安全與生產(chǎn)、安全與技術(shù)、安全與設(shè)備脫節(jié)，當(dāng)安全與其他工作發(fā)生矛盾和沖突時(shí)，安全往往讓位于其他，導(dǎo)致該公司規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格、職工培訓(xùn)不到位、隱患排查治理不徹底等問(wèn)題不能有效解決。

(三)安全措施欠缺，安全生產(chǎn)執(zhí)行力不強(qiáng)。在由副總經(jīng)理李子海主持，當(dāng)時(shí)的車間主任成秋池、精制包裝班班長(zhǎng)肖元兵等參加的2013年11月11日公司生產(chǎn)例會(huì)上，磷爐車間副主任陳洪提出2號(hào)爐爐底溫度過(guò)高、預(yù)沉槽下面有大量積水等問(wèn)題，會(huì)議僅要求增加紅外電子測(cè)溫儀加強(qiáng)爐溫監(jiān)測(cè)，未提出盡快修復(fù)熱電偶、制定監(jiān)測(cè)操作規(guī)程、強(qiáng)化測(cè)溫過(guò)程管理等措施，導(dǎo)致?tīng)t溫監(jiān)測(cè)方式不可靠、測(cè)溫過(guò)程和記錄存在一定隨意性等缺陷。對(duì)“2號(hào)爐預(yù)沉槽下有大量積水”的問(wèn)題，會(huì)議提出“請(qǐng)相關(guān)管理人員引起重視，盡快解決此問(wèn)題”，但時(shí)至本次爐底燒穿，2號(hào)爐預(yù)沉槽下仍有大量積水并導(dǎo)致?tīng)t底泄漏出的熔融磷鐵磷渣的劇烈爆炸。

(四)員工安全意識(shí)淡薄。本次事故中發(fā)生人員死亡的場(chǎng)所為“精制工段工具間”，其設(shè)計(jì)功能為：車間維修用備品、備件和工具堆放處，但部分檢維修人員仍然較長(zhǎng)時(shí)間滯留其中;市安監(jiān)局“12350”24小時(shí)人工值班電話、園區(qū)管委會(huì)和安監(jiān)園區(qū)分局在天億公司大門口分別設(shè)置有《安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系牌》及《安全生產(chǎn)舉報(bào)牌》，安監(jiān)園區(qū)分局專門發(fā)布關(guān)于報(bào)告安全生產(chǎn)重要事項(xiàng)的《通知》，并通過(guò)每月安全生產(chǎn)例會(huì)、檢查、培訓(xùn)及“安全月”活動(dòng)等形式反復(fù)宣傳，相關(guān)單位和部門均未接到有關(guān)天億公司磷爐或其周邊隱患的報(bào)告、舉報(bào)或反映。

事故性質(zhì)：本次事故是一起企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

(一)郝興華，天億公司磷爐乙班巡視工，負(fù)責(zé)2014年3月1日白班2號(hào)爐巡視和爐溫監(jiān)測(cè)、記錄工作，本應(yīng)發(fā)現(xiàn)而未發(fā)現(xiàn)2號(hào)爐爐底燒穿前爐底鋼板和爐溫異常情況，未保管好測(cè)溫記錄，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究，同時(shí)建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對(duì)其處以罰款20000元。

(二)林紅兵，天億公司黃磷生產(chǎn)車間主任，全面負(fù)責(zé)該公司生產(chǎn)管理和磷爐配料工作，對(duì)2號(hào)爐存在的爐底溫度過(guò)高、電極消耗過(guò)大、磷鐵出得極少等問(wèn)題沒(méi)有認(rèn)真分析原因，未能采取切實(shí)有效措施加以預(yù)防和控制，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故主要管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究，同時(shí)建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對(duì)其處以罰款30000元。

(三)汪明華，天億公司總經(jīng)理、法人代表，全面負(fù)責(zé)本單位安全生產(chǎn)，直接領(lǐng)導(dǎo)磷爐生產(chǎn)管理、技術(shù)管理和設(shè)備管理工作，未有效履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第(二)項(xiàng)“建立健全和落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程”、第(三)項(xiàng)“依法建立適應(yīng)安全生產(chǎn)工作需要的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)”、第(四)項(xiàng)“按規(guī)定足額提取和使用安全生產(chǎn)費(fèi)用”、第(五)項(xiàng)“及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故重要管理責(zé)任和主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究，同時(shí)建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十七條第(二)項(xiàng)對(duì)其處以上一年年收入40%的罰款。

(四)楊貴富，天億公司磷爐乙班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)2014年3月1日白班2號(hào)爐生產(chǎn)組織管理，對(duì)當(dāng)班爐溫監(jiān)測(cè)工作缺乏監(jiān)督，沒(méi)有及時(shí)查看測(cè)溫記錄，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故重要管理責(zé)任，本應(yīng)對(duì)其涉嫌重大責(zé)任事故罪的行為予以追究，鑒于事故當(dāng)天其受命參與1號(hào)爐檢修，一定程度上影響了其對(duì)2號(hào)爐的安全管理，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對(duì)其處以罰款30000元。

(五)肖元兵，天億公司黃磷生產(chǎn)車間精制包裝班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)黃磷包裝和受磷槽、精制槽、預(yù)沉槽及其下方水池管理工作，對(duì)2013年11月11日公司生產(chǎn)例會(huì)提出的“2號(hào)爐預(yù)沉槽下有大量積水，請(qǐng)相關(guān)管理人員引起重視，盡快解決此問(wèn)題”的要求未予落實(shí)，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故重要管理責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對(duì)其處以罰款30000元。

(六)李子海，天億公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)、行政后勤等項(xiàng)工作，總經(jīng)理汪明華不在公司時(shí)受其委托召集公司生產(chǎn)例會(huì)，對(duì)該公司安全管理存在的問(wèn)題未盡自己所能提出解決辦法，對(duì)2013年11月11日生產(chǎn)例會(huì)反映的“2號(hào)爐爐底溫度過(guò)高”、“2號(hào)爐預(yù)沉槽下有大量積水”的問(wèn)題解決措施不力，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對(duì)其處以罰款30000元。

(七)成秋池，2012年9月至2014年1月2日任天億公司黃磷生產(chǎn)車間主任，2014年1月3日起調(diào)到天億公司總經(jīng)理、法人代表汪明華控股的會(huì)東金川公司工作。作為當(dāng)時(shí)天億公司的生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，對(duì)2號(hào)爐存在的問(wèn)題沒(méi)有采取切實(shí)有效措施加以解決，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故一般管理責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對(duì)其處以罰款25000元。

(八)陳洪，天億公司黃磷生產(chǎn)車間副主任，直接負(fù)責(zé)磷爐生產(chǎn)管理，雖然明確提出2號(hào)爐存在爐底溫度過(guò)高、預(yù)沉槽下有大量積水等突出問(wèn)題，但沒(méi)有盡自己所能采取必要措施加以預(yù)防和控制，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故一般管理責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對(duì)其處以罰款25000元。

(九)李林君，天億公司專職安全生產(chǎn)管理人員，負(fù)責(zé)該公司日常安全生產(chǎn)管理工作，對(duì)該公司安全管理存在的問(wèn)題未竭盡所能提出解決辦法，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故一般管理責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對(duì)其處以罰款20000元。

(十)天億公司安全生產(chǎn)隱患排查不全面、治理不徹底，培訓(xùn)教育不到位，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第十五條 “生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)積極采用先進(jìn)的工藝裝備，利用有效的管理技術(shù)和手段，加強(qiáng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)監(jiān)控，及時(shí)制止不安全行為和消除安全隱患，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)安全”的規(guī)定，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十五條第(二)項(xiàng)對(duì)天億公司處以罰款50萬(wàn)元。

(十一)本次事故反映出目前園區(qū)安全監(jiān)管未能深入到企業(yè)技術(shù)管理、設(shè)備管理層面的問(wèn)題，建議對(duì)安監(jiān)園區(qū)分局具體從事危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管的同志進(jìn)行嚴(yán)肅批評(píng)教育，對(duì)市安監(jiān)局園區(qū)分局負(fù)責(zé)人和釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)人進(jìn)行提醒談話;建議責(zé)成釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)、市安監(jiān)局向市人民政府作出書面檢查。

(一)針對(duì)本次事故反映出的問(wèn)題，各化工企業(yè)要認(rèn)真做好以下整改工作：

第一，立即開(kāi)展化工爐窯專項(xiàng)整治，重點(diǎn)排查治理化工爐窯爐況監(jiān)控、爐周水患和輔助用房使用管理方面存在的缺陷與不足。

第二，開(kāi)展在役化工裝置安全診斷，查找設(shè)計(jì)缺陷，實(shí)施安全聯(lián)鎖裝置和自動(dòng)化控制系統(tǒng)升級(jí)改造，提高設(shè)備運(yùn)行可靠性。

第三，加快企業(yè)安全信息化平臺(tái)建設(shè)，提高安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控水平。釩鈦園區(qū)已經(jīng)建成投產(chǎn)的化工企業(yè)要在2014年底前建成企業(yè)安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控平臺(tái)，正在建設(shè)和即將建設(shè)的企業(yè)要將安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控平臺(tái)納入安全設(shè)施“三同時(shí)”管理，進(jìn)行同步規(guī)劃、設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收并投入運(yùn)行。企業(yè)平臺(tái)要與園區(qū)綜合平臺(tái)對(duì)接，確保企業(yè)平臺(tái)與園區(qū)平臺(tái)之間的信息能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠傳輸。

第四，全面推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，提升安全標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)效?；て髽I(yè)要對(duì)照相關(guān)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，按照持續(xù)改進(jìn)的要求，強(qiáng)化班組建設(shè)和現(xiàn)場(chǎng)管理，加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程監(jiān)督，完善自保、互保、聯(lián)保機(jī)制，增強(qiáng)識(shí)險(xiǎn)避險(xiǎn)和自救互救能力，夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。

第五，切實(shí)抓好危險(xiǎn)化學(xué)品“兩重一大”安全監(jiān)管工作。規(guī)范“兩重一大”檔案建設(shè)，強(qiáng)化“兩重一大”動(dòng)態(tài)監(jiān)管，開(kāi)展“兩重一大”預(yù)案演練，提升“兩重一大”監(jiān)管實(shí)效，防患于未然，控災(zāi)于初始，最大限度地避免危險(xiǎn)化學(xué)品較大以上生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

(二)針對(duì)釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)實(shí)際，結(jié)合上級(jí)要求，有關(guān)部門、園區(qū)管委會(huì)要認(rèn)真抓好以下工作：

第一，制定和落實(shí)安全生產(chǎn)攻堅(jiān)計(jì)劃，危險(xiǎn)化學(xué)品事故起數(shù)和死亡人數(shù)下降50%以上，有效遏制較大以上事故，切實(shí)扭轉(zhuǎn)園區(qū)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。

第二，開(kāi)展園區(qū)總體安全評(píng)價(jià)，制定園區(qū)《化工安全發(fā)展規(guī)劃》和《安全生產(chǎn)總體應(yīng)急預(yù)案》，調(diào)整園區(qū)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，合理規(guī)劃企業(yè)布局，加強(qiáng)應(yīng)急設(shè)施建設(shè)，開(kāi)展應(yīng)急預(yù)案演練，控制園區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)。

第三，開(kāi)展園區(qū)企業(yè)安全診斷。組織安全生產(chǎn)專家組，對(duì)園區(qū)涉氯、涉磷、涉酸企業(yè)和冶金企業(yè)、液氨企業(yè)進(jìn)行專家診斷，從設(shè)計(jì)、工藝、裝置、現(xiàn)場(chǎng)、人員、防護(hù)、操作、應(yīng)急、管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)排查，列出隱患清單，逐一督促整改。

第四，大力開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓(xùn)。園區(qū)要分期分批對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人、車間主任、班組長(zhǎng)和生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備管理人員進(jìn)行安全生產(chǎn)專門培訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，提升安全生產(chǎn)履責(zé)能力。要督促企業(yè)扎實(shí)有效開(kāi)展新員工三級(jí)安全教育、老員工年度安全教育和外來(lái)人員、危險(xiǎn)崗位人員經(jīng)常性安全教育，普及安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全操作技能，養(yǎng)成安全行為習(xí)慣。

第五，研究解決園區(qū)安全監(jiān)管體制機(jī)制問(wèn)題，提升安全監(jiān)管能力和水平，建立責(zé)權(quán)相當(dāng)、事權(quán)統(tǒng)一、務(wù)實(shí)高效的園區(qū)安全監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)園區(qū)安全生產(chǎn)一體化管理。

(三)各縣區(qū)、各有關(guān)部門和企業(yè)要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)管理：

第一，必須牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，增強(qiáng)“紅線”意識(shí)，強(qiáng)化“底線”思維，堅(jiān)決把不具備安全生產(chǎn)基本能力和基礎(chǔ)條件的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位清理出相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，掌控安全風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

第二，厘清企業(yè)主體責(zé)任，監(jiān)督企業(yè)完整、準(zhǔn)確履職，持續(xù)改善企業(yè)安全生產(chǎn)條件，不斷提升企業(yè)安全管理水平，促進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)良性循環(huán)。

第三，加強(qiáng)宣傳教育和政策引導(dǎo)，調(diào)動(dòng)員工安全生產(chǎn)積極性，鼓勵(lì)、支持員工舉報(bào)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為和各類事故隱患，充分發(fā)揮員工在隱患發(fā)現(xiàn)、報(bào)告及整改措施落實(shí)等環(huán)節(jié)不可替代的第一責(zé)任人和直接監(jiān)督者作用，把黨的群眾路線貫徹到安全生產(chǎn)的實(shí)際工作當(dāng)中，把安全生產(chǎn)工作置于人民群眾的監(jiān)督之下。

第四，培育、發(fā)展和規(guī)范安全顧問(wèn)、安全培訓(xùn)、安全咨詢、安全評(píng)估、安全監(jiān)測(cè)、安全監(jiān)理、安全托管等專業(yè)服務(wù)市場(chǎng)，營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量檔次，為企業(yè)盡責(zé)、員工維權(quán)、政府履職提供實(shí)用、便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的專業(yè)服務(wù)。

第五，領(lǐng)導(dǎo)帶頭，專家參與，媒體跟進(jìn)，按照“四不兩直”要求開(kāi)展暗查暗訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，突出問(wèn)題媒體曝光，典型案件公之于眾，形成良好的安全生產(chǎn)社會(huì)氛圍，促進(jìn)全市安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

精選聯(lián)鎖事故反思材料范文簡(jiǎn)短三

某電廠火災(zāi)事故通報(bào);某電廠2×600mw空冷機(jī)組項(xiàng)目工程于20xx年;c、d、e、f磨煤機(jī)運(yùn)行，a磨煤機(jī)備用，b、c電;(一)事故經(jīng)過(guò);20xx年12月28日16時(shí)20分左右，安裝單位;事故追憶記錄顯示(soe)，16:28:08，#;8.7米層發(fā)變組保護(hù)室檢查，主值檢查發(fā)現(xiàn)#2機(jī)組;16:31:23，#2發(fā)電機(jī)跳閘，機(jī)組聯(lián)鎖保護(hù)動(dòng);16:52:25，#1汽

某電廠火災(zāi)事故通報(bào)

某電廠 2×600mw 空冷機(jī)組項(xiàng)目工程于 20xx 年 8 月份開(kāi)工，#1機(jī)組于 20xx 年 11 月 7 日正式移交生產(chǎn)，#2 機(jī)組于 20xx年 11 月 17 日開(kāi)始整套啟動(dòng)調(diào)試，12 月 23 日 7 時(shí) 56 分進(jìn)入 168 試運(yùn)行，20xx 年 12 月 28 日事故前500kv 系統(tǒng)正常方式運(yùn)行，#01高備變熱備用。#1 機(jī) 組 正 常 運(yùn) 行 ， 有 功 負(fù) 荷 450mw ， 主 汽 壓 力20.68mpa，主汽溫度 545℃，主汽流量 1392 t/h，總給煤量298t/h，機(jī)組投協(xié)調(diào)運(yùn)行。#2 機(jī)組進(jìn)行 168 小時(shí)試運(yùn)，有功負(fù)荷 380mw，主汽壓力 17.02mpa，主汽溫度 552℃，主汽流量 1155 t/h，總給煤量 249t/h，機(jī)組投協(xié)調(diào)控制方式，b、

c、d、e、f 磨煤機(jī)運(yùn)行，a 磨煤機(jī)備用，b、c 電動(dòng)給水泵運(yùn)行。調(diào)控制方式，b、c、d、e、f 磨煤機(jī)運(yùn)行，a 磨煤機(jī)備用，a、b 電動(dòng)給水泵運(yùn)行。

(一)事故經(jīng)過(guò)

20xx年 12 月 28 日 16 時(shí) 20 分左右，安裝單位人員巡視檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)#2 爐#1電纜豎井 8.7 米標(biāo)高處有火情，立即用滅火器滅火，同時(shí)電話報(bào)告單位負(fù)責(zé)人。16 時(shí) 20 分左右，#2 機(jī)機(jī)組長(zhǎng)相繼接到#2 爐巡檢員和#1 爐巡檢員報(bào)告，匯報(bào)#2 爐 a 磨西側(cè) 7.5 米標(biāo)高電纜橋架與#1 電纜豎井結(jié)合部冒煙，機(jī)組長(zhǎng)通知電建公司試運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人派人檢查。16 時(shí) 23 分，集控樓火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)發(fā) 8.7 米層火警(事故后核對(duì)設(shè)計(jì)圖為發(fā)變組保護(hù)室)，值長(zhǎng)派#1 機(jī)組巡檢員檢查火警情況。巡檢員首先檢查機(jī)側(cè) 8.7 米層#1 機(jī) 10kv 配電室和勵(lì)磁小間無(wú)異常，然后返回集控樓 4.2 米層，檢查發(fā)現(xiàn)鍋爐 400v 配電室內(nèi)有煙從東墻處穿墻電纜橋架進(jìn)入，但沒(méi)有明火，立即匯報(bào)值長(zhǎng)。隨后巡檢員檢查與鍋爐 400v 配電室相鄰的汽水取樣間未見(jiàn)異常，又返回鍋爐 400v 配電室，發(fā)現(xiàn)東側(cè)穿墻電纜橋架處已經(jīng)著火，隨即返回集控室向值長(zhǎng)匯報(bào)。

事故追憶記錄顯示(soe)，16:28:08，#2 機(jī)組 dcs發(fā)“2 號(hào)發(fā)變組保護(hù) c 屏公用變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作”、“2 號(hào)發(fā)變組保護(hù) c 屏高廠變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作”報(bào)警，但機(jī)組未跳閘，機(jī)組長(zhǎng)派#2 機(jī)主值去

8.7 米層發(fā)變組保護(hù)室檢查，主值檢查發(fā)現(xiàn)#2機(jī)組發(fā)變組保護(hù)e柜“出口斷路器全停”報(bào)警燈亮，同時(shí)發(fā)現(xiàn)東南角天花板處有煙霧冒出，保護(hù)室外走廊吊頂有煙霧冒出，匯報(bào)機(jī)組長(zhǎng)，要求增派人員查找火源。

16:31:23，#2 發(fā)電機(jī)跳閘，機(jī)組聯(lián)鎖保護(hù)動(dòng)作，汽機(jī)跳閘、鍋爐“mft”動(dòng)作，10kv 廠用電切換不成功，#2 機(jī)交流潤(rùn)滑油泵未聯(lián)啟，直流潤(rùn)滑油泵聯(lián)啟，空、氫側(cè)直流密封油泵聯(lián)啟。約 16 時(shí) 37 分，操作員站全部黑屏。

16:52:25，#1 汽輪機(jī) ast 電磁閥直流電源因直流饋電屏(發(fā)變組保護(hù)室內(nèi))燒損失電，“ets”保護(hù)動(dòng)作機(jī)組跳閘，廠用電切換成功，交流潤(rùn)滑油泵聯(lián)啟。16:58:00，#1 高備變跳閘，廠用電全部失去，操作員站全部黑屏。

(二)事故處置情況

1.#1、#2 機(jī)組跳閘后，運(yùn)行人員立即破壞真空，切斷空冷島汽源，關(guān)閉所有主汽管道和再熱器管道氣動(dòng)疏水門，關(guān)閉汽機(jī)本體疏水手動(dòng)門，執(zhí)行汽輪機(jī)悶缸措施，并進(jìn)行發(fā)電機(jī)排氫，將除氧器、凝汽器、定子冷卻水、開(kāi)式水、閉式水放水。

2.事故發(fā)生后，電廠立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急指揮部，組織電廠、電建單位人員進(jìn)行滅火及相應(yīng)的應(yīng)急處置工作，同時(shí)調(diào)集救護(hù)隊(duì)60 人現(xiàn)場(chǎng)救援。17 時(shí) 40 分，現(xiàn)場(chǎng)火情基本得到控制;22時(shí) 30 分，集控室及部分廠區(qū)照明恢復(fù);29 日 3 時(shí) 30 分，廠區(qū)換熱站恢復(fù)運(yùn)行。

三、事故原因及擴(kuò)大原因

(一)事故發(fā)生的原因

集控樓 0 米精處理#1 檢修電源箱進(jìn)線電纜，在#2 爐 a 磨西側(cè) 7.5 米標(biāo)高電纜橋架與#1 電纜豎井結(jié)合部存在缺陷，長(zhǎng)時(shí)間電流熱效應(yīng)導(dǎo)致絕緣破壞，造成電纜短路，產(chǎn)生電弧引燃電纜，是此次著火事故的直接原因。故障電纜型號(hào)為 zrc-yjy-1，規(guī)格 3x25+1x16mm2。

(二)事故擴(kuò)大的原因

1.事故段電纜阻燃性能不符合設(shè)計(jì)要求是造成本次事故擴(kuò)大的主要原因。現(xiàn)場(chǎng)燃燒試驗(yàn)，直觀判斷該段電纜基本不具阻燃性能?，F(xiàn)場(chǎng)截取樣段委托遼寧省技術(shù)監(jiān)督局檢測(cè)院檢測(cè)，電纜檢測(cè)結(jié)果為阻燃試驗(yàn) c 類不合格(檢測(cè)報(bào)告有附件，通報(bào)略)。

2.部分電纜橋架及豎井隔斷、穿墻孔洞封堵施工封堵不良且未按設(shè)計(jì)要求施工，未能有效阻斷火勢(shì)蔓延，是造成本次事故擴(kuò)大的原因之一(東北電力設(shè)計(jì)院對(duì)現(xiàn)場(chǎng)防火封堵檢查情況結(jié)論有附件，通報(bào)略)。

3.16 時(shí) 27 分 50 秒，#2 爐 b4 等離子點(diǎn)火裝置因控制電纜燒損短路，使絕緣已被燒損的直流輸出電纜在起火區(qū)域拉弧放電 57 秒，進(jìn)一步助推了火勢(shì)的發(fā)展，是造成本次事故擴(kuò)大的原因之一。

(三)火勢(shì)蔓延走向

約 16 時(shí) 20 分，#2 爐 a 磨西側(cè) 7.5 米標(biāo)高電纜橋架與#1 電纜豎井結(jié)合部電纜著火，由此引燃周圍電纜(該區(qū)域電纜密集，為多路電纜交匯處)，火勢(shì)沿電纜向三個(gè)方向發(fā)展一路經(jīng)#1 電纜豎井，在受限空間內(nèi)加速燃燒，并在煙囪效應(yīng)作用下火勢(shì)快速上行;一路沿#2 爐 a 磨西側(cè) 7.5 米標(biāo)高電纜橋架向南蔓延到#2 鍋爐側(cè);一路經(jīng)#2 電纜豎井向上蔓延至#2 爐熱一次風(fēng)道上方電纜橋架。

火焰在#1 電纜豎井內(nèi)向上蔓延，經(jīng)與#1 電纜豎井相連的穿墻橋架相繼進(jìn)入 8.7 米層等離子配電室和 4.2 米層鍋爐400v 配電室。火焰進(jìn)入 4.2 米層鍋爐 400v 配電室后，沿電纜穿層孔洞上行進(jìn)入 8.7 米層發(fā)變組保護(hù)室。

在#1 電纜豎井中，煙氣上行快于火焰的上行，煙氣從通往 8.7 米層電纜橋架穿墻處進(jìn)入發(fā)變組保護(hù)室外走廊上方的吊頂夾層內(nèi)，充滿整個(gè)吊頂夾層，經(jīng)該夾層內(nèi)墻上的四個(gè)照明線管穿墻孔洞直接進(jìn)入發(fā)變組保護(hù)室，導(dǎo)致發(fā)變組保護(hù)室靠近孔洞的感煙測(cè)點(diǎn)在 16 時(shí) 23 分首先發(fā)出火災(zāi)報(bào)警。

四、事故損失情況直接經(jīng)濟(jì)損失：

根據(jù)設(shè)備損壞情況估算為580萬(wàn)元左右，對(duì)電網(wǎng)運(yùn)行、電力(熱力)正常供應(yīng)的影響：#1 機(jī)組停止向電網(wǎng)供電。

五、事故暴露問(wèn)題

1. 事故段電纜制造質(zhì)量不良是本次電纜著火事故的直接原因，也是火勢(shì)擴(kuò)大的主要原因。暴露出電纜生產(chǎn)廠家產(chǎn)品質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)、質(zhì)量檢測(cè)把關(guān)不嚴(yán)等諸多問(wèn)題;也暴露出建設(shè)單位、施工單位和監(jiān)理單位在設(shè)備驗(yàn)收、現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)各環(huán)節(jié)工作不細(xì)、把關(guān)不嚴(yán)等問(wèn)題。

2. 現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，部分電纜橋架及豎井隔斷、穿墻孔洞封堵未按設(shè)計(jì)要求施工，暴露出施工單位施工管理不嚴(yán)，擅自改變?cè)O(shè)計(jì)，電纜封堵質(zhì)量不良等問(wèn)題，給安全生產(chǎn)留下重大隱患。

3. 監(jiān)理單位未能按監(jiān)理職責(zé)對(duì)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)督，驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，致使不符合設(shè)計(jì)要求的施工項(xiàng)目得以實(shí)施和通過(guò)驗(yàn)收，暴露出監(jiān)理單位管理不到位，工作人員責(zé)任心不強(qiáng)、年齡偏大，精力不足、業(yè)務(wù)不熟等問(wèn)題。

4.電廠在工程建設(shè)安全管理、施工管理、質(zhì)量管理等方面存在薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)施工單位、監(jiān)理單位缺乏有效的管控。電廠工程管理人員經(jīng)驗(yàn)欠缺，業(yè)務(wù)素質(zhì)不夠，導(dǎo)致部分未按設(shè)計(jì)要求施工的電纜封堵項(xiàng)目和質(zhì)量不合格的電纜通過(guò)驗(yàn)收。

5.電廠火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)設(shè)計(jì)不合理，火災(zāi)發(fā)生時(shí)，報(bào)警信號(hào)只標(biāo)明層高范圍，不能準(zhǔn)確報(bào)告火警具體位置，不便于運(yùn)行人員準(zhǔn)確判斷。暴露出該廠消防管理重視不夠，消防設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)等問(wèn)題;事故還暴露出電廠和施工單位消防器材管理和消防知識(shí)培訓(xùn)不到位，部分人員不會(huì)正確使用滅火器材等問(wèn)題。

6.電廠部分員工缺少現(xiàn)場(chǎng)工作經(jīng)驗(yàn)，不熟悉安全生產(chǎn)管理流程，安全監(jiān)督管理工作不及時(shí)、不到位。暴露出該廠員工培訓(xùn)工作開(kāi)展不深入、針對(duì)性不強(qiáng)等問(wèn)題。

7.工程單位對(duì)基建工程管理不到位，安全管理要求不嚴(yán)，公司相關(guān)部門在歷次監(jiān)督檢查中督導(dǎo)管理力度不夠，整改監(jiān)督不及時(shí)、不徹底，全過(guò)程管控不到位。

六、事故防范和整改措施

1.建設(shè)、施工和監(jiān)理單位要立即開(kāi)展為期 30 天的安全專項(xiàng)活動(dòng)，總結(jié)事故教訓(xùn)，全面反思工程建設(shè)安全管理存在的問(wèn)題，認(rèn)真檢查防范措施是否落實(shí)到位，全面排查安全隱患，評(píng)估安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)解決問(wèn)題，降低安全風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)防止同類事故重復(fù)發(fā)生。

2.建設(shè)、施工、監(jiān)理單位要全面加強(qiáng)工程質(zhì)量管理，認(rèn)真履行工程質(zhì)量管理責(zé)任，加強(qiáng)到貨產(chǎn)品的質(zhì)量檢查驗(yàn)收，強(qiáng)化對(duì)工程重要節(jié)點(diǎn)及竣工驗(yàn)收管理，尤其要加強(qiáng)搶修恢復(fù)期間電纜質(zhì)量檢查、電纜接頭制作工藝檢查和電纜橋架封堵施工質(zhì)量檢查，不留新的安全隱患。

3.電廠要舉一反三，對(duì)全廠電纜防火封堵進(jìn)行徹底檢查，對(duì)不符合設(shè)計(jì)要求的問(wèn)題立即進(jìn)行整改，重要部位按照非阻燃電纜防火封堵標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整改，確保電纜防火封堵能在火災(zāi)事故發(fā)生時(shí)有效發(fā)揮作用。

4.電廠要強(qiáng)化安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理，嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)對(duì)參建各方的安全監(jiān)督與管理，認(rèn)真落實(shí)事故防范措施，扎實(shí)做好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)性工作，全面梳理、補(bǔ)充和完善安全生產(chǎn)管理規(guī)定，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全規(guī)章制度，深入開(kāi)展隱患排查治理工作，及時(shí)消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)長(zhǎng)治久安。

5.電廠要強(qiáng)化全員消防安全責(zé)任意識(shí)，健全防止火災(zāi)事故組織機(jī)構(gòu)，完善消防管理制度，細(xì)化各部門重點(diǎn)防火部位以及安全職責(zé)，落實(shí)各級(jí)人員防火責(zé)任制。加強(qiáng)消防器材管理，定期組織開(kāi)展消防培訓(xùn)和演練。

6.電廠要加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)格按照應(yīng)急管理要求開(kāi)展預(yù)案培訓(xùn)和演練，配齊應(yīng)急搶險(xiǎn)器材，加強(qiáng)與周邊電廠、煤礦等單位的應(yīng)急聯(lián)動(dòng)，不斷增強(qiáng)應(yīng)急處置能力。

7.電廠要加大教育培訓(xùn)力度，以安全教育、技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容，結(jié)合本企業(yè)實(shí)際情況，制定完善的培訓(xùn)計(jì)劃，通過(guò)行之有效的培訓(xùn)工作，不斷提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)員工技術(shù)、技能和管理水平。

8.電廠所屬公司要加強(qiáng)基建管理，相關(guān)部門要真正落實(shí)責(zé)任，細(xì)化對(duì)基建項(xiàng)目設(shè)計(jì)、安裝、調(diào)試、生產(chǎn)準(zhǔn)備及生產(chǎn)管理各階段的全過(guò)程管控，確?；?xiàng)目高標(biāo)準(zhǔn)投產(chǎn)。

9.電廠所屬公司將在全公司范圍內(nèi)認(rèn)真組織開(kāi)展全員安全反思主題活動(dòng)，深入查找安全工作存在的問(wèn)題和不足，制定有針對(duì)性的整改措施，以“安全年”活動(dòng)為契機(jī)，加強(qiáng)安全基礎(chǔ)管理，強(qiáng)化安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控，深化隱患排查治理，全面落實(shí)反事故措施，夯實(shí)安全基礎(chǔ)。

七、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理

(一)事故責(zé)任認(rèn)定

1.電纜廠生產(chǎn)的型號(hào)為 zrc-jy-1 電纜存在缺陷，阻燃性能不合格，對(duì)本次電纜著火事故負(fù)主要責(zé)任。

2.電建位施工的電纜橋架防火封堵未按設(shè)計(jì)要求施工，未能有效阻斷火勢(shì)蔓延，對(duì)本次電纜著火事故負(fù)次要責(zé)任。

3.監(jiān)理單位工程監(jiān)理不到位且對(duì)電纜防火封堵驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，致使未按設(shè)計(jì)要求施工的電纜封堵項(xiàng)目得以驗(yàn)收通過(guò)，對(duì)本次電纜著火事故負(fù)次要責(zé)任。

4. 電廠所屬公司及電廠對(duì)基建、生產(chǎn)安全管理不到位，采購(gòu)電纜到貨驗(yàn)收和電纜封堵施工驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)本次電纜著火事故負(fù)次要責(zé)任。