最新學(xué)校主任申請書范本(模板9篇)

健康飲食是一種保持健康、提高生活質(zhì)量的重要方式，我注重均衡營養(yǎng)的攝入?？偨Y(jié)應(yīng)該包含個人對過去經(jīng)歷的感悟和改進(jìn)方向的建議?？梢詭椭覀儼l(fā)現(xiàn)總結(jié)的寫作技巧和方法。

學(xué)校主任申請書范本篇一

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

承蒙學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的厚愛和信任，本人自20xx年1月始擔(dān)任學(xué)校的政教處副主任以來，分管安全、體育場館開放等工作，至今近三年，這期間，經(jīng)歷了很多的事情，我也得到了許多寶貴的人生財富，對此，我頗感幸運，也很感謝學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)給我的機會。

由于本人心直口快不會變通，年輕做事不穩(wěn)重，對工作的開展和實效產(chǎn)生了一些影響。暑假我要搬回銅井居住，還要照顧女兒的學(xué)習(xí)生活，上班的路程遙遠(yuǎn)了，精力被分散了。而學(xué)?，F(xiàn)正處于高速發(fā)展階段，一切都在深刻變革，我心有余而力不足，與其“在其位不能謀其職，不如讓有德者而居之”。

因此，本人思之再三，慎而又慎之后，決定向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)提出辭職，從此甘心做一個普普通通的教師，認(rèn)認(rèn)真真研究學(xué)生和業(yè)務(wù)，提高自身業(yè)務(wù)水平。

本人雖然離開學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)班子集體，但還是十九中的一員，學(xué)校的發(fā)展與我息息相關(guān)。所以今后我一定會認(rèn)真做好自己的本職工作，除了不再擔(dān)任學(xué)校任何領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)之外，其他方面只要學(xué)校用得著我的地方，我都會全力而為，不敢說做的很好，但至少不會給十九中抹黑。

我意已決，考慮到下學(xué)期的開學(xué)工作問題，我選擇了這個時候遞交報告，意在使學(xué)校工作能夠按部就班的進(jìn)行，請學(xué)校盡快考慮我的報告。最后，并真誠祝愿十九中越來越好!

致 禮

申請人：

20xx.7.16

學(xué)校主任申請書范本篇二

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

承蒙學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的厚愛和信任，本人自20xx年1月始擔(dān)任學(xué)校的政教處副主任以來，分管安全、體育場館開放等工作，至今近三年，這期間，經(jīng)歷了很多的事情，我也得到了許多寶貴的人生財富，對此，我頗感幸運，也很感謝學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)給我的機會。

由于本人心直口快不會變通，年輕做事不穩(wěn)重，對工作的開展和實效產(chǎn)生了一些影響。暑假我要搬回銅井居住，還要照顧女兒的學(xué)習(xí)生活，上班的路程遙遠(yuǎn)了，精力被分散了。而學(xué)?，F(xiàn)正處于高速發(fā)展階段，一切都在深刻變革，我心有余而力不足，與其“在其位不能謀其職，不如讓有德者而居之”。

因此，本人思之再三，慎而又慎之后，決定向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)提出辭職，從此甘心做一個普普通通的教師，認(rèn)認(rèn)真真研究學(xué)生和業(yè)務(wù)，提高自身業(yè)務(wù)水平。

本人雖然離開學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)班子集體，但還是十九中的一員，學(xué)校的發(fā)展與我息息相關(guān)。所以今后我一定會認(rèn)真做好自己的本職工作，除了不再擔(dān)任學(xué)校任何領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)之外，其他方面只要學(xué)校用得著我的地方，我都會全力而為，不敢說做的很好，但至少不會給十九中抹黑。

我意已決，考慮到下學(xué)期的開學(xué)工作問題，我選擇了這個時候遞交報告，意在使學(xué)校工作能夠按部就班的進(jìn)行，請學(xué)校盡快考慮我的報告。最后，并真誠祝愿十九中越來越好!

申請人：xxx。

20xx年xx月x日。

學(xué)校主任申請書范本篇三

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

首先感謝領(lǐng)導(dǎo)對我的信任和支持，讓我擔(dān)任數(shù)學(xué)105班（原預(yù)科091班）的班主任工作，也感謝105班所有的任課老師及學(xué)生對我工作的支持和幫助！

從20xx年9月到20xx年9月，我已經(jīng)擔(dān)任了三年的105班班主任工作。三年來，我竭盡所能，努力做好各項工作，雖然盡自己所能，但不可避免地出現(xiàn)了某些疏忽或能力不足，所以，這三年的工作做的不盡如人意。

我想，可能的確是因為自己能力有限，讓自己在做班級管理工作時顧此失彼，導(dǎo)致班級紀(jì)律渙散，早操、上課缺勤現(xiàn)象十分嚴(yán)重，學(xué)習(xí)氣氛也比較差。我統(tǒng)計了一下，上學(xué)年我班上一名學(xué)生的缺課時數(shù)和曠操次數(shù)比10級其他四個班的缺勤總次數(shù)都要多。任課教師也經(jīng)常反映我班學(xué)生曠課、遲到現(xiàn)象，這學(xué)期開學(xué)以來這種現(xiàn)象更加嚴(yán)重，我也多次開班會強調(diào)，但是收效甚微。為也讓105班全體同學(xué)能夠順利完成學(xué)業(yè)，請領(lǐng)導(dǎo)同意我辭去105班班主任工作，同時換一位工作能力強、經(jīng)驗豐富的老師擔(dān)任105班班主任，望批準(zhǔn)！

此致

敬禮！

辭職人：xx

日期：20xx年xx月xx日

學(xué)校主任申請書范本篇四

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

您好！在過去的這三年，我從一名普通的教師努力工作，受到領(lǐng)導(dǎo)的重視，在20xx年秋季學(xué)期至20xx年春季學(xué)期擔(dān)任后勤主任這一職務(wù)。在即將過去的這一學(xué)年，認(rèn)真配合學(xué)校的工作安排，組織好后勤的工作人員做好后勤維保工作，我成長了許多，非常感謝學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對于我的栽培以及學(xué)校老師們的支持。

在這一學(xué)年即將過去時，我重新審視，由于各種原因，發(fā)現(xiàn)了自己在目前這個職位上工作力不從心，許多工作都沒有能按時按質(zhì)按量完成。同時，因為這些原因，我常常不能保持良好的心態(tài)投入到工作中去。我知道這樣做對學(xué)校、對自己都是很不負(fù)責(zé)任的做法，辜負(fù)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對我的信任。

我此時選擇辭去這一職務(wù)并非一時頭腦發(fā)熱，而是經(jīng)過長時間的考慮，相信我這個職位在學(xué)校有很多同事能比我勝任，而且做得更好。在擔(dān)任后勤主任這段時間，我學(xué)到了很多得到了很多，明白了很多做人的道理，這些都將伴我終身。

再次請求領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，我會努力做好辭職前的各項工作。最后，真心誠意地祝您工作順利！

此致

敬禮!

xxx。

20xx年7月5日。

學(xué)校主任申請書范本篇五

你好！

非常感謝領(lǐng)導(dǎo)給予在xx工作的機會以及在這兩年里對我的幫助和關(guān)懷！由于某些原因，今天我在這里提出辭職申請。

我非常重視在xx學(xué)校內(nèi)這段經(jīng)歷，也很榮幸成為xx的一員，特別是xx的處事風(fēng)范及素質(zhì)使我倍感欽佩。在xx這兩年所學(xué)到的知識也是我一生寶貴的財富。也祝所有xx成員在工作和活動中取得更大的成績及收益！在xx兩年的時間里，學(xué)校給予我多次實踐機會，使我在這個工作崗位上積累了一定的技術(shù)技能和工程經(jīng)驗，同時也學(xué)到了許多工作以外的處世為人等做人的道理。所有的這些我很珍惜也很感謝學(xué)校，因為這些都為我在將來的工作和生活中帶來幫助和方便。

再這里感謝領(lǐng)導(dǎo)對我在這段時間的幫助和照顧，希望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！

辭職人：

日期：

學(xué)校主任申請書范本篇六

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

你好！

非常感謝領(lǐng)導(dǎo)給予在工作的機會以及在這兩年里對我的幫助和關(guān)懷！由于某些原因，今天我在這里提出辭職申請。

我非常重視在xx學(xué)校內(nèi)這段經(jīng)歷，也很榮幸成為xx的一員，特別是xx的處事風(fēng)范及素質(zhì)使我倍感欽佩。在xx這兩年所學(xué)到的知識也是我一生寶貴的財富。也祝所有xx成員在工作和活動中取得更大的成績及收益！在兩年的時間里，學(xué)校給予我多次實踐機會，使我在這個工作崗位上積累了一定的技術(shù)技能和工程經(jīng)驗，同時也學(xué)到了許多工作以外的處世為人等做人的道理。所有的這些我很珍惜也很感謝學(xué)校，因為這些都為我在將來的工作和生活中帶來幫助和方便。

再這里感謝領(lǐng)導(dǎo)對我在這段時間的幫助和照顧，希望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！

此致

敬禮！

辭職人：xxx

20xx年xx月xx日

學(xué)校主任申請書范本篇七

首先感謝領(lǐng)導(dǎo)對我的信任，支持；感謝三班所有的任課老師對我工作的支持，關(guān)心！

三班是一個很好的班！永遠(yuǎn)都是！我愛三班所有的孩子，如同愛護(hù)我的弟弟妹妹一樣?？靸赡陙砦也桓艺f對三班兢兢業(yè)業(yè)，也是問心無愧！而今天我卻提出辭去班主任的要求，是萬不得已，心痛到無法呼吸！

20xx年4月19日下午3點50我向往常一樣來到三班，這是這個春天最大的暴風(fēng)雨到來的時刻，也許預(yù)知了將要發(fā)生的事！教室里一片嘈雜，首先映入眼簾的是李某同學(xué)：

他站在講臺上，手中拿著從墻上掉下來的宣傳畫，肆意的揮舞著，和同學(xué)打鬧。我便說：“你干嗎呢？”然后他就扔下宣傳畫，跑下講臺。我接著去制止趴在大開的后窗上看雨的學(xué)生。外面的大風(fēng)吹舞著窗簾，學(xué)生的紙張在飄飛。當(dāng)我走到李某面前時我嚴(yán)肅地說：你怎么玩那個東西，多危險！而該生很強硬的說：我玩那個怎么了？攥著拳頭，直視著我。我生氣了，可我仍然按捺著火，我把手中的書重重扔到他桌子上。我說：“多危險！”他仍是說：“我玩那個怎么了？”我真的生氣了。然后我就拉他出去，他甩開我的手，沖到門口惡狠狠的罵了一句（難以說出口），說：“不上了我！”我當(dāng)時就蒙了?？晌伊⒓凑业剿业碾娫捥柎a，給他家打電話，告訴其家長：“他罵完老師就走了，請家長來！”接著向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告了情況！叫班里的張某同學(xué)去校園里找！前后門都沒有出去學(xué)生。4點45左右我又讓張某，張某某去校園找。我給其家長打電話，其母說：“他頂撞了老師不會回來的，還不到放學(xué)時間！”外面的雨仍在下，我很擔(dān)心！。兩位領(lǐng)導(dǎo)說等等再說。要我在晚上聯(lián)系其家長。我回到家5點50時給他家打電話，其母仍如上次一樣的回答。由于我曾經(jīng)去過其家，所以讓愛人陪同我前往。當(dāng)趕到其家時，該生已于6點左右回家（該生衣服是干燥的?。?。我把情況向其家長說明后，回到家里！

我徹底失望了。內(nèi)心冰涼！就在4月1號的晚上8點左右我找到其家長，把該生從某網(wǎng)吧帶回家。不到半個月時間里發(fā)生了這么大的兩件事！作為班主任我感到莫名的可悲。在責(zé)任和義務(wù)面前，我從不曾退卻！而面對該生的侮辱，我的心理防線徹底垮了！我可以不顧及面子，我可以原諒他?？晌易约旱男脑谧魍?，頭在痛。我沒有勇氣想起當(dāng)著全班孩子被罵的一幕！

在師生關(guān)系如此脆弱的今天，學(xué)生告老師，屢見不鮮！換位思考！難道15歲的孩子對自己過失沒有任何愧疚？還可以于4月20號早上來安然自若的上課？好多人，整個社會都在維護(hù)孩子的心靈！難道我24歲的心不叫心了嗎？我的心靈傷害誰來負(fù)責(zé)？有人看到老師那顆流血的心了嗎？班主任到底該如何做？社會如何看待這個龐大的教育群體無形的精神傷害問題？難道戴上班主任的帽子后，必須忍受一些孩子給予的巨大精神傷害？孩子有權(quán)利接受九年義務(wù)教育。不能因為一次次上網(wǎng)吧，一次辱罵老師而扼殺了他學(xué)習(xí)，成材的權(quán)利！而我作為班主任，甚至是一名老師的熱情，對事業(yè)的美好憧憬都受到嚴(yán)重的打擊！也許我內(nèi)心深處的抑郁，悲哀會日益加重！甚至對待如何管理學(xué)生，如何做一位老師我都感到茫然！

人應(yīng)該是有選擇的，那我也是！在社會，家長，甚至我們自己都無法正確看待，老師的精神受到傷害時該如何維護(hù)時，我只能放棄班主任這頂桂冠！我不知道我該如何去面對班級里將要發(fā)生的事！因為我年輕，我必須學(xué)會保護(hù)自己，我不能置我受傷的心與不顧！因為我年輕，我必須學(xué)會選擇，我不能放棄我接下來生命的精彩！因為我年輕，我必須學(xué)會清醒，麻木的忍受精神的傷害，會葬送我本應(yīng)絢爛的人生！

我無法繼續(xù)時，我選擇放棄！我無法忍受時，我選擇逃避！我有選擇活著，且活的真我的權(quán)利！

我懇請領(lǐng)導(dǎo)們，站在中國教育前沿的所有教師，理解我！理解一顆才24歲的心！給我一次機會，給我點時間，讓我去撫慰我受傷的心！

情非得已，給領(lǐng)導(dǎo)添麻煩了！在此說一聲：對不起！理解萬歲！

辭職人：xx

日期：20xx年xx月xx日

學(xué)校主任申請書范本篇八

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

進(jìn)入教務(wù)處已整整八年，八年來我對工作可算是兢兢業(yè)業(yè)、勤勤懇懇，雖沒取得多大的成績，但也沒有出現(xiàn)過重大的差錯。八年下來，我明顯感到身心的疲憊不堪，感到精力、能力的不足，越來越感到再也不能勝任教務(wù)主任一職，現(xiàn)特提出辭職申請。

多年來雖努力工作，但因能力有限，越來越感到力不從心。一是不能很好完成領(lǐng)導(dǎo)、上級安排的工作任務(wù)，對布置下來的任務(wù)感到棘手，不知如何去做，即使做了，也是勉勉強強，達(dá)不到領(lǐng)導(dǎo)的預(yù)期與滿意，甚至有時完成不好、或完成不了交辦的任務(wù)。二是各項工作的開展不能順順當(dāng)當(dāng)，總是感到磕磕碰碰，一些小的失誤、差錯時常出現(xiàn)，一些安排不能盡人意，總是招來各方面的埋怨與抱怨，無形當(dāng)中造成不小的矛盾。

秉性使然，造成了我對工作總想盡善盡美，這也使我深感身心的疲憊。一是精力上明顯不如從前，不管什么總是放在心上，揮之不去。失眠或深夜醒來再也睡不著已成家常便飯，滿腦子都是工作，總感到工作有考慮不到的或考慮不周的，即使強迫自己忘掉或自我安慰也是枉然，精神健忘業(yè)已產(chǎn)生，若還繼續(xù)從事此職務(wù)神經(jīng)衰弱在所難免。二是身體狀況大不如前，或是年齡的增長，或是缺乏體育鍛煉，身體越來越差勁，一些工作干起了明顯吃不消，腰酸腿痛，渾身感到酸痛不適、全身乏力。即使再干，也因疲憊而產(chǎn)生懈怠、消極的情緒，對工作造成不利影響。

多年從事此職務(wù)已造成了思維的定勢、思想的僵化，越來越不能適應(yīng)當(dāng)前的教育形勢。創(chuàng)新思維已消失殆盡，創(chuàng)造性工作也已無從談起，這勢必對工作造成不良影響。不如引進(jìn)新人，補充新鮮血液，使教務(wù)處工作重新煥發(fā)青春與活力。

固執(zhí)、偏激、內(nèi)向的性格決定了我不能很好與領(lǐng)導(dǎo)、教師多交流、多溝通，把自己鎖在了一個密封的圈子里。有時牢騷滿腹，有時抵制不干，工作沒干好也得罪了不少人，使我已不具備了一個領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該具備的表率示范作用。

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)，本著的對工作、對自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，我考慮再三，最終決定辭去教務(wù)主任一職。這不是我臨時起意，也不是我心存想法，而是我一兩年來一直思考而做的決定。懇請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)我的申請。

最后，也懇請領(lǐng)導(dǎo)看在我多年工作沒功勞也有苦勞的情分上給我安排一個合適的崗位，讓我好好歇歇。

辭職人：xx

日期：20xx年xx月xx日

學(xué)校主任申請書范本篇九

尊敬的王校長:

言及此事，實難啟齒。

圣賢有言：受人滴水之恩，當(dāng)涌泉相報也。

況您予我之恩，何言滴水?我深知有負(fù)您的厚望。

然思慮再三，雖負(fù)不義之名，我心意已定：決意辭去xx學(xué)校教導(dǎo)主任一職務(wù)，去做一名普通教師。

原因有四：

其一，團(tuán)隊凝聚力不夠。

這也許是我個人錯誤的想法。

目前，團(tuán)隊找不出一個可以統(tǒng)率全局的人，或因威信不足，或因能力不足以勝任。

有時個人意志代表團(tuán)隊意志，我不能否認(rèn)個人意志的正確率，也不能否認(rèn)個人意志的重要作用(有時一所學(xué)?；蛘咭粋€部門因為有了這個獨特的個人意志而讓這所學(xué)校或部門有自己的風(fēng)格和靈魂)，而唯恐個人意志的不正確率大于零。

這必將影響整個團(tuán)隊的威信。

我一直隱晦自己的一些想法，不愿觸及問題的核心，只因不想因言工作本身而不慎造成“詆毀”或“中傷”他人。

談及團(tuán)隊，個人與團(tuán)隊中其他人的關(guān)系是影響團(tuán)隊發(fā)展的重要因素。

我一直在努力做好自己的本職工作，一心想自己的舞臺應(yīng)該有自己的風(fēng)格與廣袤。

而事與愿違，身心俱疲已成了我不可避免的問題，它時時刻刻糾纏著我。

其二，個人能力不足。

提及這點，我能想到您此時的心情。

您一定認(rèn)為我這小子言不由衷，亂找借口。

其實，這絕非無中生有的借口。

這在工作中是能夠找到諸多例證的，如在上交資料不及時方面，在上期兩基資料完成方面(xx學(xué)校初中部花名冊翻工)，在工作思路和工作安排方面(到xx學(xué)校教師群體中調(diào)查民意可知)。

由以上幾點，應(yīng)該可以斷定我個人的能力確實不足以勝任該職務(wù)了。

其三，個人精力不足。

從去年12月份接手該工作以來，我明顯感到自己對家庭的虧欠更多了。

我不想因私廢公。

作為中共黨員，我無條件服從組織的安排。

即便有時家人對我埋怨，孩子對我疏遠(yuǎn)，我也主動向他們說明，請他們理解。

但人的精力畢竟有限，我左右為難，不得已而作出這個決定。

其四，心態(tài)慵懶對工作無益。

當(dāng)抱著這種心態(tài)去工作，對工作是大無益的。

當(dāng)然，在組織未作出任何決定之前，我一定站好自己的最后一班崗。

也許，這四點不足以讓您成全我這個小小的愿望。

寫到這里，我不禁頭涔涔而淚潸潸了，我表面的堅強掩飾不了內(nèi)心的脆弱。

上次到您家，說到我們彼此接觸太少，當(dāng)時我沒有說，對于您的為人與處事，在我參加工作九年來，我體會是比較深刻的。

也許這是我一廂情愿的想法：人與人之間的交往，時間與次數(shù)構(gòu)不成影響其質(zhì)的直接因素。

這正如有些素未謀面卻成知己的事例一樣。

我一直感到慚愧、內(nèi)疚。

您對我和xx無比關(guān)心與照顧，還有那年xx調(diào)到xx小學(xué)，我到中心校時看到您嚴(yán)肅而分明是同情與無奈的神情。

這些，任何一個有良知的人都不會無動于衷。

想到電話里您對我的失望，交談中對我寄予的希望(您常說：是金子就要讓它發(fā)光。

這句話時刻鞭策著我)。

而我近乎不可理喻的想法，這讓本來就為全鎮(zhèn)教育事業(yè)操夠了心的您因我不求上進(jìn)而無語。

想到這些，這對我這個封建而守舊的人來說，我無法掙脫這沉重的精神枷鎖。

xx校，我很想學(xué)習(xí)古人能寫出一篇言之切切而情之切切的文章以打動您。

當(dāng)受情感驅(qū)馳而行其此文，一切語言都顯得蒼白無力。

念及圣賢之言，我凄凄無語。

望領(lǐng)導(dǎo)早日批準(zhǔn)我的.辭職申請，在此非常的感謝!

此致

敬禮

申請人：xxx

時間

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

我很愧疚，因為我辜負(fù)了領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)心。

我懷著感激之情把這個申請寫長一點，希望領(lǐng)導(dǎo)能理解我，包容我。

說心里話，干教學(xué)工作我一向很自信，但是唯有擔(dān)任這個總務(wù)主任的工作讓我手足無措。

這一學(xué)期來，雖然我工作很勤懇，但是收效甚微，既辜負(fù)了領(lǐng)導(dǎo)的信任，又對不起老師的厚望。

事非經(jīng)過不知難，我很感謝學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)給了我這次歷練的機會，讓我發(fā)現(xiàn)了自身的很多不足，明白了很多道理。

我想把我不能勝任總務(wù)主任的幾點原因列舉出來，希望領(lǐng)導(dǎo)明鑒、批準(zhǔn)為謝!

一是我這個人性格中有很多壞毛病，自命清高，固執(zhí)，不羈言行，過于看重自己而聽不進(jìn)批評的話語;在工作中容易帶情緒，甚至懈怠工作;性情孤僻，不喜歡把自己融入集體，是真正的“邊緣人”。

教導(dǎo)主任的工作主要是面對教師，我的一意孤行會讓教師反感，我的自作聰明終究會讓領(lǐng)導(dǎo)集體不融洽，不和睦。

二是我的工作能力確實有問題，做事不果斷，缺乏謹(jǐn)小慎微;做事隨意性大，原則性不強;空喊口號，思想僵化而不知變通;協(xié)調(diào)能力差，不會分工合作而亂發(fā)脾氣。

不能獨立開展工作，只會讓校長更累。

三是我不能把工作和生活的關(guān)系處理好。

一學(xué)期來，我因為工作的事情把家庭生活、友情生活搞得一團(tuán)糟。

生活不愉快，一定會影響工作的質(zhì)量。

除此以外，因為我個人的原因影響學(xué)校教務(wù)處工作的原因還很多，我不再列舉。

這并不是我故意去推諉，全是肺腑之言，全是我深刻檢討自己、解剖自己的心得。

我只希望領(lǐng)導(dǎo)能體諒我，包容我，我一定會在以后的工作中全力以赴，彌補我的過失和給領(lǐng)導(dǎo)帶來的麻煩!

此致

敬禮!

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日