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協(xié)商處理協(xié)議書(實用14篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-11-09 21:41:41 頁碼:7
協(xié)商處理協(xié)議書(實用14篇)
2023-11-09 21:41:41    小編:ZTFB

總結(jié)之后,我們才能更加明確自己的優(yōu)勢和不足,從而做出更好的規(guī)劃和改進??偨Y(jié)應(yīng)該包括哪些方面的內(nèi)容,怎樣才能更加全面?通過閱讀這些總結(jié)范文,相信您可以更深入地了解總結(jié)的寫作技巧與要點。

協(xié)商處理協(xié)議書篇一

甲方:____________________(醫(yī)療機構(gòu))。

乙方:______________________(患方)。

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:

一、患者基本情況:

身份證號:_____住院號:_____。

疾病診斷:_____。

治療結(jié)果:_____。

二、方共同認定的醫(yī)療事故等級:

三、醫(yī)療事故原因。

四、賠償數(shù)額。

1、醫(yī)療費:_____元;。

2、誤工費:_____元;。

3、住院伙食補助費:_____元;。

4、陪護費:_____元;。

5、殘疾生活補助費:_____元;。

6、殘疾用具費:_____元;。

7、喪葬費:_____元;。

8、被撫養(yǎng)人生活費:_____元;。

9、交通費:_____元;。

10、住宿費:_____元;。

11、精神損害撫慰金:_____元;。

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費:_____元(不超過2人)。

合計:_____元。

五、_償款給付時間:

六、違約責任。

七、其他。

1、出院處理:

2、如為死亡患者,尸體處理。

3、其他。

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方:_____乙方:_____見證人:_____。

日期:_____日期:_____日期:_____

協(xié)商處理協(xié)議書篇二

丙方(擔保人):_____。

_____年_____月_____日甲方及甲方司機不安全駕駛機動車(車牌號冀d3e568)與其他車輛在發(fā)生交通事故,致使車上乘車人員兼倒班司機在該交通事故中當場死亡。現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿、平等的基礎(chǔ)上,根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本賠償協(xié)議,以供雙方共同遵守:

第一條甲方在簽署本協(xié)議時應(yīng)先行支付乙方(大寫)賠償,以作為簽署本協(xié)議的誠意金。

第二條經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,由甲方向乙方支付死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、受害人家屬精神撫慰金、受害人家屬辦理喪葬事宜的支出的誤工費、交通費、住宿費等其他合理損失,共計(大寫)。

第三條上述第二條賠償款項甲方分(幾期)支付乙方,每筆支付時間為,甲方以現(xiàn)金或銀行卡轉(zhuǎn)賬(包括微信、支付寶等)的方式將賠償款項匯入乙方指定的(姓名)的銀行賬戶,賬號。

第四條為保證賠償款項的'全部履行,由丙方為甲方提供擔保,同時丙方督促甲方在規(guī)定時間內(nèi)履行賠償義務(wù),若甲方?jīng)]有完全按照本協(xié)議履行賠償義務(wù),乙方可通過所有合法手段包括但不限于催告、訴訟等方式要求丙方代為支付甲方所欠乙方的全部賠償款項。

第五條甲方承諾,在本協(xié)議簽署之日起(時間)內(nèi)支付全部賠償,若甲方?jīng)]有在承諾時間支付全部賠償或者第二條規(guī)定的支付時間內(nèi)支付部分賠償,視為甲方違約,乙方仍可就賠償事宜向甲方主張權(quán)利。

第六條上述賠償款項甲方支付給乙方后,由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理,其處理分配賠償款項與甲方無任何關(guān)系。

第七條甲方履行全部賠償義務(wù)完畢后,此事即告終結(jié),甲乙雙方不再有任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。乙方承諾待乙方收到全部賠償款后,乙方及乙方家屬不再追究甲方的責任。

第八條因死者系該事故車輛上的乘車人員及倒班司機,屬于甲方車輛車上人員責任險的賠償范圍,該保險賠償款項由甲乙雙方協(xié)商處理。

第九條甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方應(yīng)賠償守約方違約金。

第十條本協(xié)議未盡事宜,由甲乙雙方協(xié)商確定或者簽署補充協(xié)議。

第十一條如履行本協(xié)議發(fā)生爭議,由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成或不愿協(xié)商,由乙方所在地的人民法院訴訟解決。

第十二條本協(xié)議自雙方簽字(蓋章、按手印)之日生效。

第十三條本協(xié)議壹式份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方:_____乙方:_____丙方:_____。

協(xié)商處理協(xié)議書篇三

____年____月____日____時,韋____駕駛皮卡小貨車(內(nèi)乘黃____)由____往____方向至____路段時,車輛與橫穿公路的曹____相撞,造成曹____搶救無效死亡?,F(xiàn)韋____(甲方)與曹____的三名近親屬(乙方)就曹____死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計4.8萬元(肆萬捌仟元整)(未包括喪葬費及醫(yī)療費,喪葬費壹萬捌仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方韋____通過交警支付給了乙方,另醫(yī)療費己由甲方韋____結(jié)清)。

二、甲方先將上述_____元于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)匯入乙方三人共同指定的銀行帳號,剩余部分_____元待乙方協(xié)助甲方辦理完成相關(guān)保險理賠手續(xù)后三日內(nèi)匯入指定帳號。_____指定戶名為:_____指定帳號為:

三、曹____(乙方)的三名近親屬只到場二人為_____及_____,因另一人____未到場,上述費用匯入乙方指定帳戶后,由乙方__________代表三人內(nèi)部自行分配、處理,所引起的一切糾紛由____全權(quán)負責,其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。

四、甲方履行匯款義務(wù)后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行上述匯款義務(wù)后,此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

七、本協(xié)議由甲乙雙方共四人簽字后生效。本協(xié)議一式四份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份,其中未到場的_________由_________代簽,因此而引起的任何糾紛由_________全部負責。

甲方姓名:_______。

身份證號碼_______。

乙方姓名:_______。

身份證號碼:_______。

日期:______

協(xié)商處理協(xié)議書篇四

甲方在興隆街紙廠與乙方債務(wù)糾紛,發(fā)生口角爭執(zhí),將乙方打傷,經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

1、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣貳萬伍仟元整(25000元)。

2、就此事調(diào)解后,乙方自愿放棄追究甲方一切法律刑事責任的權(quán)利。

4、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

5、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再發(fā)生任何矛盾。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤。

8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

9、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方:___________。

乙方:___________。

____年_____月_____日。

協(xié)商處理協(xié)議書篇五

乙方:_________。

一、甲、乙雙方就______年______月______日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,達成以下調(diào)解意見。

二、因乙方駕車致甲方臀部之損傷,甲方經(jīng)在______醫(yī)院治療,已痊愈出院。

三、根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定,乙方應(yīng)賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的'營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復(fù)費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟損失共計壹仟元人民幣。

四、乙方在本協(xié)議簽訂之日起壹日內(nèi),一次性向甲方全部支付。

六、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償,達成了本調(diào)解協(xié)議。故對乙方可能承擔的刑事責任給予諒解。

七、為保證乙方交通肇事案件的順利進行,甲方保證在公安機關(guān)、檢察機關(guān)及法院審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份,雙方當事人各執(zhí)一份。

甲方:_________乙方:_________。

___年___月___日___年___月___日。

協(xié)商處理協(xié)議書篇六

甲方:___(賠償人姓名)。

乙方:___(受償人姓名)。

甲乙雙方就發(fā)生于____年_月_日的甲將乙打傷的民事賠償一事,達成以下協(xié)議:

一、就此事,甲向乙賠償人民幣______元(大寫),其中包括:

醫(yī)療費:____元,誤工費:____元,護理費:____元,住院伙食補助費:___元,交通費:___元,傷殘賠償金:_____元,被扶養(yǎng)人生活費:_____元,后續(xù)治療費:____元。

二、以上賠償,定于____年_月_日前,由甲方一次性支付給乙方。

三、甲方付清以上賠償款項后,乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

甲方:______________乙方:______________。

____年____月____日____年____月____日。

協(xié)商處理協(xié)議書篇七

于_____年_____月_____日,甲方駕駛xx號與在_____地段與乙方駕駛的_____號車發(fā)生碰撞,造成兩車損壞的道路交通事故。

現(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_____元人民幣(包括已經(jīng)支付的_____元)。

二、損失賠償項目包括乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院期間伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時,甲方支付乙方_____元,余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后,支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的,甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的`工作,內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應(yīng)當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

八、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字):_____乙方(簽字):_____。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

協(xié)商處理協(xié)議書篇八

甲方:姓名,姓別,身份證號:交通方式:駕駛xx號車(或乘坐、步行等),聯(lián)系電話。

乙方:姓名,姓別,身份證號:交通方式:駕駛xx號車(或乘坐、步行等),聯(lián)系電話。

于20xx年xx月xx日,甲方駕駛xx號與在xx地段與乙方駕駛的xx號車發(fā)生碰撞,造成兩車損壞的道路交通事故?,F(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計xxxxxx元人民幣(包括已經(jīng)支付的xxxxxx元)。

二、損失賠償項目包括乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院期間伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時,甲方支付乙方xxxxxx元,余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后,支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的,甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作,內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應(yīng)當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

八、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字):

乙方(簽字):

20xx年xx月xx日。

協(xié)商處理協(xié)議書篇九

甲方:身份證號碼:

乙方:身份證號碼:

對于20__年__月__日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計__元人民幣。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時,甲方支付乙方__元。乙方需配合甲方向保險公司理賠。乙方的`具體配合工作是指本協(xié)議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的,甲方有權(quán)索要已支付給乙方的費用。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解顯失公平或欺詐脅迫的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作,內(nèi)容包括做相關(guān)鑒定、提供所有票據(jù)等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應(yīng)當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

八、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字):

20__年__月__日。

乙方(簽字):

20__年__月__日。

協(xié)商處理協(xié)議書篇十

甲方:

乙方:

__年_月_日_時許,天氣雨天,甲乙雙方位于__公路,__路段發(fā)生意外事故,甲方___駕駛摩托車與皮卡車___乙方發(fā)生__事故,造成雙方均不同程度受傷,雙方都在___,及_由_方負責。甲方就乙方__等事項賠償一次性給付?,F(xiàn)甲乙雙方在交警部門的監(jiān)督下,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,自愿達成如下賠償協(xié)議條款。

1、甲乙雙方就本次事故______等相關(guān)費用由_方負責。

2、_方自愿一次性賠償_方___費:包括___已付的`人民幣___元,總共合計人民幣____元。

3、_方一次性現(xiàn)金付給上述費用,由_方自行__,_方不再承擔余后責任。

4、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方經(jīng)全文閱讀并理解無誤,雙方簽字后,甲乙雙方意思表示真實,絕不后悔。

5、_方一次性給付_方上述款項,_方簽字收款后,本交通事故的民事賠償糾紛終結(jié)。

6、本協(xié)議壹式叁份,簽字后生效,甲乙雙方各執(zhí)壹份,呈報本案經(jīng)辦交警部門存檔壹份。

甲方:

乙方:

20__年_月_日。

協(xié)商處理協(xié)議書篇十一

甲方:____________________(醫(yī)療機構(gòu))。

乙方:______________________(患方)。

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:

一、患者基本情況:

姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住址:_____。

身份證號:_____住院號:_____。

疾病診斷:_____。

治療結(jié)果:_____。

二、方共同認定的醫(yī)療事故等級:

三、醫(yī)療事故原因。

四、賠償數(shù)額。

1、醫(yī)療費:_____元;。

2、誤工費:_____元;。

3、住院伙食補助費:_____元;。

4、陪護費:_____元;。

5、殘疾生活補助費:_____元;。

6、殘疾用具費:_____元;。

7、喪葬費:_____元;。

8、被撫養(yǎng)人生活費:_____元;。

9、交通費:_____元;。

10、住宿費:_____元;。

11、精神損害撫慰金:_____元;。

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費:_____元(不超過2人)。

合計:_____元。

五、償款給付時間:

六、違約責任。

七、其他。

1、出院處理:

2、如為死亡患者,尸體處理。

3、其他。

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方:_____乙方:_____見證人:_____。

日期:_____日期:_____日期:_____

協(xié)商處理協(xié)議書篇十二

甲方:。

乙方:

甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,就甲方代乙方清償他人欠款事宜達成如下協(xié)議,以供雙方共同遵守。

一、甲方代乙方清償他人欠款xx元,乙方同意,乙方將上述款項作為借款直接償付甲方。

二、乙方自20xx年xx月xx日開始于每xx月xx日前向甲方還款xx元,還款期限為xx個月。

三、乙方將車牌號為的車輛(該車輛大架號為)作為履行債務(wù)的擔保,如乙方有一個月未能在約定的期限還款,則乙方自愿將該車輛直接交付甲方,以折抵剩余的欠款,乙方協(xié)助甲方辦理車輛變更登記的相關(guān)手續(xù),或者乙方將該車輛變賣,就變賣的款項優(yōu)先償還甲方借款。

四、乙方應(yīng)保證對該車輛享有合法的處分權(quán)。

五、自雙方約定的還款期限屆滿或者乙方向甲方交付車輛之日起,雙方的債權(quán)債務(wù)關(guān)系消滅。

六、本協(xié)議未盡事宜雙方可簽訂補充協(xié)議,與本協(xié)議有同等的效力。

七、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,簽字后生效。

甲方:

乙方:

日期:

協(xié)商處理協(xié)議書篇十三

乙方:xx。

xxxx年xx月xx日,初三年級的xxx與初二年級的`xx發(fā)生口角廝打,廝打過程中致初二年級的xxx腦部受傷,事發(fā)后學(xué)校立即將xx送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)xx人民醫(yī)院、xx人民醫(yī)院、xx醫(yī)學(xué)院檢查,現(xiàn)在經(jīng)治療初步康復(fù)。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由乙方支付的醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫:叁仟捌百玖拾捌元人民幣),xxxxxx各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

其他費用和相關(guān)事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

4、甲乙雙方應(yīng)堅持和平友好的原則,教育各自的孩子健康成長,認真做人。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意愿的表達,并且公平合理。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學(xué)校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽字:xx。

乙方簽字:xx。

見證人:xx。

協(xié)商處理協(xié)議書篇十四

賠償人:

被賠償人:

20____年____月____日,汪__在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,______由于騎著自行車看牛導(dǎo)致岔道,不小心和汪__駕駛的摩托車相撞,致使____受傷。____被撞傷后立即被汪__送到______醫(yī)院住院治療,經(jīng)檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院______天后于20____年______月____日好轉(zhuǎn)出院。

經(jīng)雙方進行友好協(xié)商,達成一致,自愿達成以下賠償交通事故協(xié)議條款:

三、雙方再無其他爭議。

四、本交通事故協(xié)議書范文一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

賠償人:

被賠償人:

日期:

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