醫(yī)療變更項目申請書 醫(yī)療變更項目申請書范文(6篇)

在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。

如何寫醫(yī)療變更項目申請書(推薦)一

乙方(患者):________;性別____;身份證號：____________;住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元(大寫：人民幣________元)

第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條：協(xié)議地點________。

甲方代表人(簽章)：________ 乙方代表人(簽章)：________

____年____月____日 _____年____月____日

如何寫醫(yī)療變更項目申請書(推薦)二

甲方：

乙方：

本著救死扶傷，實行革命人道主義的精神，為使傷者能得到迅速，及時和有效的治療和康復、經友好協(xié)商，甲乙雙方達成以下協(xié)議：

甲方責任與義務：

甲方為深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院，工傷保險定點醫(yī)院，甲方視乙方為友好協(xié)作單位、甲方承諾給乙方以下方面的優(yōu)惠政策

1、對乙方受傷工友施行三免三優(yōu)先制度：

三免：免掛號費、免工本費、免住院押金。

三優(yōu)先：優(yōu)先就診，優(yōu)先住院，優(yōu)先治療

2、對于需住院病人、甲方及時收住入院，盡一切可能救治病人生命，住院費用可暫不交納，由出院一次性結清。

3、乙方送來病人、甲方需及時搶救，視病人情況做各項檢查項目。

4、如乙方事后未及時繳納醫(yī)療費用，甲方有義務把乙方患者治療的有關情況通知乙方。

5、甲方可免費為乙方提供工傷事故和醫(yī)療健康方面的咨詢，如乙方需要、甲方可派專業(yè)人士為乙方做免費宣教。

6、乙方員工在甲方就診可享受甲方開展的各種活動的優(yōu)惠。

7、乙方部門以上領導到甲方就診給予全程陪護服務。

8、甲方的治療費用，藥品收費標準必須與國家衛(wèi)生部，深圳市醫(yī)療有關規(guī)定的收費標準相吻合。

9、如遇到疑難或危重病員甲方解決不了的需送上級醫(yī)院診療，甲方只提供救護車護送服務，上送的一切費用均由乙方負責。

10、急救電話工傷病人免費派車

二、乙方責任和義務

1、乙方負責人或聯(lián)系方式有變動時，應提前通知甲方。

2、乙方負責人有義務將甲方對其所實行的優(yōu)惠政策向其職工傳達。以此可增加對員工福利的體現(xiàn)。

3、乙方職工到甲方就診時須出示有效證件，方能獲得相應的優(yōu)惠政策。

4、乙方需在住院傷員住院時須填寫好并帶上《病人就診記帳單》交到門診收費處，出院時及時交納，結清該住院傷員的全部醫(yī)療費用。

5、乙方住院傷員和陪護人員在住院期間，必須遵守甲方的各項規(guī)章制度。

6、乙方作為社會監(jiān)督員，應積極協(xié)助監(jiān)督醫(yī)護人員的服務態(tài)度和醫(yī)療質量等各項工作，并及時的提出合理建議。

7、乙方確定醫(yī)療陪同人員時，陪診時出示有效證件。

8、如有特殊情況，甲乙雙方有權隨時終止協(xié)議，但必須提前一個月通知對方。

三、雙方如有違反此協(xié)議，違約方應對違約給對方造成的損失給予賠償。

四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另立友好協(xié)商解決。以互助互利為原則，達成共識。

五、本協(xié)議有效期一年，雙方簽定之日起生效。

甲方代理：乙方代理：

公章：公章：

如何寫醫(yī)療變更項目申請書(推薦)三

xxxxxx：

茲有本單位員工xxx（身份證號碼xxxxx）委托xxx（身份證號碼xxxxxx）前往貴處領取

醫(yī)療返還基金，并辦理相關事宜，請予以接洽，為盼！

本介紹信有效期截至xxx年xx月xx日止。

xxxx

xxxxxxxxxxxx（蓋章）

xx年x月x日

如何寫醫(yī)療變更項目申請書(推薦)四

甲方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質證書號碼：

乙方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質證書號碼：

為充分發(fā)揮 醫(yī)院衛(wèi)生資源優(yōu)勢，確保乙方員工診療、搶救及時有效，經雙方共同協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、乙方確定甲方為醫(yī)療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。

二、乙方人員到甲方就診，可根據需要選擇在普通門診、專家門診就診，或致電預約特需門診和住院治療。專家門診(特需門診)掛號處電話 。

三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話 ;甲方急診科接電話后按 市120急救規(guī)定派出人員及救護車進行急診急救工作(如有特殊情況應與致電人聯(lián)系)，急診出車費用按規(guī)定收費標準執(zhí)行。無生命危險的傷員，乙方自送時，應與甲方急診科聯(lián)系，便于做好急救的準備。

四、為了傷員能得到及時、有效地救治，甲方根據乙方的需要派專家給有關人員傳授常規(guī)的急救常識，授課勞務費由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護車的進出路線。

五、甲方在診療中應堅持合理檢查，合理用藥，執(zhí)行 省物價局和 省衛(wèi)生廳共同定制的醫(yī)療服務價格標準，協(xié)助乙方控制非必需的醫(yī)療費用開支，并提供相應的資料以共報銷。

六、費用結算方式。雙方以人民幣形式結算。乙方每發(fā)生一例醫(yī)療費用(門診/住院)即以現(xiàn)付的形式結清。

七、爭議的解決

1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關部門調解;協(xié)商或調解不成的，按下列第 種方式解決(只能選擇一種)：

(1)提交 仲裁委員會仲裁;

(2)依法向 人民法院起訴。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權代表簽字蓋章之日起生效。有效期 年。

甲方(簽章)：乙方(簽章)：

法定代表人：法定代表人：

簽訂日期： 年 月 日簽訂日期： 年 月 日

簽訂地點：簽訂地點：

如何寫醫(yī)療變更項目申請書(推薦)五

甲方：?

乙方：

第一章總則

第一條根據《 市新型農村合作醫(yī)療實施辦法》第 章第 條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農民享受基本醫(yī)療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。

第二條甲方聘請乙方為 市農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。

第三條雙方應認真遵守國家的有關規(guī)定及《 市新型農村合作醫(yī)療實施辦法》(試行)及有關規(guī)定。

第四條甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫(yī)療計算機管理及操作人員的培訓。

第二章醫(yī)療服務管理

第六條乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫(yī)療工作，嚴格執(zhí)行《 省新型農村合作醫(yī)療服務規(guī)范》，按照醫(yī)療機構等級標準為參合農民提供良好的醫(yī)療服務，保證服務質量。

第七條乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核(報)銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫(yī)療費用列入合作醫(yī)療報銷范圍的，甲方不予支付。

第八條乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。

第九條乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫(yī)和咨詢;對急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。

第十條甲方應及時協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農民提供政策咨詢及其他服務，協(xié)調解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條乙方應向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務項目收費標準和常用藥品價格。

第十二條《 市新型農村合作醫(yī)療實施辦法》第 章第 條規(guī)定不屬合作醫(yī)療補償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第十三條乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內仍不能確診者，應及時向上級醫(yī)療機構轉診，同時向甲方報告。

第十四條乙方應協(xié)助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。

第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意(由患者或親屬簽字認可)。

第三章診療項目管理

第十六條合作醫(yī)療基金不予支付項目

(一)醫(yī)療服務項目類：

1.院外會診費、病歷工本費等。

2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。

(二)非疾病治療項目：

1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2.各種減肥、增胖、增高項目。

3.各種預防、保健性的診療項目。

甲方：乙方：

年月日年月日

如何寫醫(yī)療變更項目申請書(推薦)六

甲方：

乙方：

經甲乙雙方友好協(xié)商，就乙方購買甲方的醫(yī)療設備達成一致，并簽訂本合同，雙方共同遵照執(zhí)行。

第二條 貨款總值

以上設備貨款總值為人民幣 萬元人民幣。

第三條 付款方式

第一期為 萬元人民幣，乙方在本合同簽訂一周內支付給甲方;

第二期為 萬元人民幣，乙方在設備到達后三周內支付給甲方;

第三期為 萬元人民幣，乙方在設備安裝驗收后兩個月內支付給甲方;

第四期為 萬元人民幣，乙方在支付前三期設備款后的4個月內平均支付給甲方，即每月支付設備款-----萬元人民幣;

第五期為 萬元人民幣，在24個月內付清，按月平均支付給甲方;

第四條 設備的運輸、安裝與后期維護、培訓。

甲方指定公司負責winmedic20xx血管造影x線系統(tǒng)的運輸、安裝、維護及人員培訓，由乙方與之簽訂相關安裝與服務協(xié)議，并按安裝要求建設或改造機房。甲方負責所售winmedic20xx血管造影x線系統(tǒng)的整機一年免費保修

第五條 違約責任及糾紛的解決

如乙方不能按合同規(guī)定的付款時間支付貨款，超出約定期限一周后，每天按應付金額的千分之一罰款補償給甲方。

如雙方在本協(xié)議履行過程中出現(xiàn)糾紛，應首先由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，應向甲方所在地法院起訴。

第六條 其他約定

1、合同一式四份，雙方各執(zhí)兩份，具有同等法律效力，合同經雙方代表簽字后生效。

2、合同未盡事宜，將由雙方本著友好合作的精神簽訂補充協(xié)議。

甲方：代表：日期：

乙方：代表： 日期：