工傷勞仲裁申請書(優(yōu)秀8篇)

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工傷勞仲裁申請書篇一

申請人：

法定代表人：

案由：工傷待遇爭議。

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結補償費_______元；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元；

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_______元；

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實與理由：

_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫(yī)院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的'請求。

申請人：

日期：

工傷勞仲裁申請書篇二

申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠鎮(zhèn)莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。

被申請人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。

法定代表人：廖禮琴，職務總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。

申請事項：

一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系;。

二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：

1.醫(yī)藥費：1000元;。

2.住院伙食補助費：15元/天x17天=255元;。

3.護理費：80.3元/天x17天=1365.1元;。

4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;。

5.一次性傷殘補助金：4800元/月x16月=76800元;。

6.一次性工傷醫(yī)療補助金：4800元/月x19月=91200元。

7.一次性傷殘就業(yè)補助金：4800元/月x19月=91200元;。

8.生活費：3個月x4800元/月=14400元;。

9.勞動能力鑒定費：260元;。

10.交通費：500元。

四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳5月1日至5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險。

五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經(jīng)濟補償金4800元。

事實與理由：

申請人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);。

2、肌腱吻合術。

201月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認定書，認定申請人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費，雙方對工傷其它賠償項目協(xié)商未果。

綜上，申請人在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害，已被認定為工傷。被申請人理應依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴重損害了申請人的合法權益。申請人為維護自己的合法權益，特依據(jù)我國《工傷保險條例》的規(guī)定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。

此致

中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院。

申請人：

時間：

工傷勞仲裁申請書篇三

申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。

工作單位：__省__縣__公司。用工性質：聘任制。

住址：__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

被申請人：__省__縣__公司。

地址：__省__縣。

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:。

___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

申請人：

日期：

工傷勞仲裁申請書篇四

申請人：劉__，男，__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。

被申請人：_____物流有限公司。

住所地：__市__區(qū)__路__號___房。

法定代表人：羅__。

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫f1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節(jié)脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

申請人：

日期：

工傷勞仲裁申請書篇五

地址：xx市朝陽區(qū)***街道***號。

法定代表人：李**職務：董事長。

電話：********郵編：1xxxx。

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內的.款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

xx市**區(qū)人民法院。

申請人：王**。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

工傷勞仲裁申請書篇六

案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。20在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護其合法權益。本律師接受委托后首先申請工傷認定，被認定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應由小包工頭劉某某承擔，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉包給尹某某，尹某某又非法轉包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關系，經(jīng)過本律師的激揚陳詞，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支持了我方的仲裁請求。

工傷勞仲裁申請書篇七

申請人：李xx，男，漢族，年月日生，住址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。

被申請人：四川xxx機械設備租賃有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。

申請事項：

二、裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金7100元;。

事實與理由：

申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請人的合法權益受到嚴重侵犯。

綜上，申請人為維護自身的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關規(guī)定，特訴至貴委，請依法裁決。

此致

成都市勞動仲裁委員會。

申請人：

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工傷勞仲裁申請書篇八

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元;。

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費_______________元;。

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元;。

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。事實與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時，不慎_____________當天送入________________醫(yī)院進行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。

出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

_____________年________________月________________日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別________________。