醫(yī)療廢品收購協(xié)議書如何寫 醫(yī)療廢品收購協(xié)議書如何寫范文(5篇)

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醫(yī)療廢品收購協(xié)議書如何寫一

開戶行：

帳 號：

電 話：

乙 方(銷售方)：

開戶行：

帳 號：

電 話：

經(jīng)雙方友好協(xié)商就訂購本合同設(shè)備配置清單內(nèi)所列的醫(yī)療器械及有關(guān)事宜達成如下協(xié)議：

一、 設(shè)備名稱、型號、數(shù)量、生產(chǎn)商及配置

注2：設(shè)備技術(shù)參數(shù)要求詳見合同附件2

二、本合同總價：(人民幣) ￥

本合同總價包括本合同第一條及附件1配置清單中約定的全部設(shè)備及配件的包裝、運輸、安裝調(diào)試、驗收、培訓(xùn)及保修期內(nèi)售后服務(wù)等全部費用。除此之外，乙方不得再向甲方主張任何費用。

三、乙方須提供的法律證明文件：

(一) 乙方必須提供本公司的營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證、所售設(shè)備的醫(yī)療器械注冊證及登記表。

(二) 乙方必須提供由設(shè)備生產(chǎn)廠商出具的以下證明文件：設(shè)備使用地的授權(quán)銷售證書、售后服務(wù)承諾書。

(三) 乙方必須保證該設(shè)備是原產(chǎn)地生產(chǎn)的原裝設(shè)備，原廠包裝完好，并提供設(shè)備合格證。進口設(shè)備須提供該設(shè)備的報關(guān)單據(jù)與商檢證明文件，否則視為乙方提供的設(shè)備不符合本合同要求，乙方可拒收，同時乙方須承擔(dān)遲延交付的違約責(zé)任。

(四) 對于進口計量器具，乙方必須提供合格有效的計量器具的檢定證書;對于國產(chǎn)計量器具，乙方必須提供計量器具生產(chǎn)許可證書。

(五) 凡屬放射性同位素與射線裝置，乙方須提交國家認(rèn)可的相關(guān)質(zhì)量安全檢驗證明，在運輸及安裝過程中必須遵守國家現(xiàn)行規(guī)定的相關(guān)法律法規(guī)。

(六) 凡列入國家強制性產(chǎn)品認(rèn)證目錄內(nèi)的設(shè)備，必須提供相關(guān)證書并加施認(rèn)證標(biāo)志。

(七) 其他乙方認(rèn)為需要的用以證明設(shè)備符合國家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的證書及文

四、交付、安裝和驗收

(一) 交付及安裝時間：

(二) 交付及安裝地點：

(三) 乙方須于本合同第四條第(一)款約定時間將本合同第一條及附件1中約定的設(shè)備及配件全部運送至約定地點，并于當(dāng)日安裝調(diào)試完畢，保證設(shè)備于交付當(dāng)日即可正常使用。

(四) 驗收標(biāo)準(zhǔn)：

1、乙方提供的設(shè)備必須是全新的，出廠日期不超過半年，且交付時原廠包裝完好;設(shè)備中所裝的軟件必須是最新的版本。

2、 乙方隨設(shè)備提供設(shè)備的中文說明書、中文使用手冊及本合同第三條中列明的相關(guān)法律文件資料。

3、 安裝調(diào)試完畢后，所有設(shè)備必須能保證能正常運行并滿足甲方購買時所聲明的使用需求。

五、貨款的結(jié)算

(一) 結(jié)算依據(jù)：

(二) 結(jié)算方式：

六、爭議的解決

(一) 因本合同條款的履行發(fā)生爭議，雙方應(yīng)盡量通過友好協(xié)商解決。

(二) 如發(fā)生不可協(xié)調(diào)之爭議，雙方向甲方所在地法院提起訴訟。

七、其他：

(一) 本合同附件是本合同不可分割部分，具有同等法律效力。

(二) 本合同約定不明或未作約定的有關(guān)事項，按《 中華人民共和國合同法》及國家相關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行。雙方亦可訂立補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

(三) 本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，具有同等法律效力。

甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)

代表簽字： 代表簽字：

簽字日期： 簽字日期：

醫(yī)療廢品收購協(xié)議書如何寫二

甲方：____________________有限公司(以下簡稱甲方)

乙方：____________xx公司(以下簡稱乙方)

經(jīng)友好協(xié)商，甲乙雙方就提供進口醫(yī)療器械產(chǎn)品技術(shù)服務(wù)一事達成以下協(xié)議：

一、委托條款

1、甲方委托乙方代理下列進口醫(yī)療器械產(chǎn)品的技術(shù)服務(wù)。

2、甲方負(fù)責(zé)按’醫(yī)療器械注冊管理辦法’提供注冊資料并附有中文譯本。甲方承諾對所提供證明文件的真實性、有效性及合法性負(fù)完全的法律責(zé)任(具體要求見醫(yī)療器械注冊管理辦法)。

3、乙方負(fù)責(zé)資料文件送審，并協(xié)助甲方對文件資料(包括產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn))進行整理，并保證在資料文件完整的情況下，自國家食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械司受理該產(chǎn)品之日起，在其規(guī)定的工作日取得注冊證，乙方有義務(wù)對甲方資料保密。

4、關(guān)于注冊時間計劃見合同附件。

5、乙方取得注冊證書，在確定收到甲方全部應(yīng)付款項后，應(yīng)將注冊證書及甲方提交的剩余資料退還甲方。

二、支付條款

1、甲方支付乙方上述產(chǎn)品____________注冊技術(shù)服務(wù)費人民幣________萬元;檢測技術(shù)服務(wù)費用人民幣_______萬元，標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)費人民幣________萬元。

2、在合同簽訂5日內(nèi)，甲方應(yīng)該支付乙方80%的代理服務(wù)費;當(dāng)乙方拿到上述產(chǎn)品受理通知書后，甲方支付乙方15%的代理服務(wù)費;當(dāng)乙方取得上述產(chǎn)品的注冊證后，甲方支付乙方5%的代理服務(wù)費。

3、根據(jù)《醫(yī)療器械注冊管理辦法》，所有上報至注冊資料需要提供中文譯本。甲方可自行翻譯但需對翻譯質(zhì)量負(fù)責(zé)。如果甲方委托乙方進行資料翻譯。乙方收取的翻譯費用為人民幣200元每千字。乙方保證翻譯文檔質(zhì)量符合關(guān)于注冊的要求，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

三、附加的支付條款(國家收費)

1、根據(jù)《醫(yī)療器械注冊管理辦法》，國家食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械司對每個注冊證收取的審查費人民幣3000元。甲方按照乙方書面通知，按時將款打入乙方指定的賬戶中。

2、根據(jù)《醫(yī)療器械注冊管理辦法》注冊產(chǎn)品需要檢測的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)樣機自發(fā)貨地點與乙方檢測中心的來往運輸，并承擔(dān)自己相應(yīng)的樣機運輸和質(zhì)量檢測費用。質(zhì)量檢測費用由國家食品藥品監(jiān)督管理局指定的檢測中心收取，甲方應(yīng)在樣機運送至指定的檢測中心5日內(nèi)支付檢測中心質(zhì)量檢測費，由檢測中心出具正式發(fā)票。

3、在產(chǎn)品檢測過程中，如因甲方做出產(chǎn)品型號增加等重大調(diào)整而造成注冊時間的延長，責(zé)任由甲方承擔(dān)，所發(fā)生的額外費用由甲方承擔(dān)。

四、注冊失敗和不可抗力

1、如確因無法抗拒原因(如國家注冊法規(guī)發(fā)生重大變化等)未能取得產(chǎn)品注冊證，乙方在扣除基本費用(代理費20%)后，將已收取的注冊代理費退還甲方。

2、如甲方發(fā)生在送審資料、文件中有弄虛作假行為或產(chǎn)品質(zhì)量檢測不合格等單方面原因造成注冊失敗或甲方中途提出更換代理(或停止委托項目)，乙方有權(quán)不退還已收取的代理費。

3、如因乙方在整理注冊資料、申報過程中的錯誤等單方面原因造成注冊失敗，則需退還已收取的代理費。

五、一般條款

1、本協(xié)議不完備之處，甲乙雙方可協(xié)商簽署補充協(xié)議。

2、如在協(xié)議執(zhí)行過程中或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議應(yīng)協(xié)商解決，無法協(xié)商解決的可提交人民法院進行解決。

3、本協(xié)議一式肆份，雙方各持貳份，具有同等法律效力。

4、本協(xié)議由雙方蓋章簽字后生效。

甲方單位蓋章：__________ 乙方單位蓋章：__________

甲方代表人簽章：_______ 乙方代表人簽章：________

________年_____月_____日 ________年_____月_____日

醫(yī)療廢品收購協(xié)議書如何寫三

八十三、本協(xié)議有效期自自? ??年? ??月? ??日起至? ??年? ??月? ??日止。雙方簽字蓋章之日起生效。

本協(xié)議未盡事宜，雙方可以換文的形式進行補充，經(jīng)雙方簽字蓋章確認(rèn)后，與本協(xié)議具有相同法律效力。

八十四、甲方與乙方之間簽訂的勞動能力鑒定事宜按補充協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行。

八十五、在協(xié)議執(zhí)行期間，乙方服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表、地址變更等發(fā)生變化的，應(yīng)及時通知甲方，甲方按深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法的規(guī)定進行審核；在協(xié)議執(zhí)行期間，乙方執(zhí)業(yè)許可證執(zhí)業(yè)期屆滿未繼續(xù)申領(lǐng)的，本協(xié)議自乙方執(zhí)業(yè)許可證屆滿日期起自動失效。

八十六、本協(xié)議第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一條不適用于少兒醫(yī)療保險和統(tǒng)籌醫(yī)療保險。

八十七、本協(xié)議第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十條不適用于工傷保險。

八十八、本協(xié)議第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三條不適用于市外定點醫(yī)療機構(gòu)。

八十九、協(xié)議簽訂之后，國家、? ??? ??省、? ??? ??市發(fā)布的醫(yī)療保險、工傷保險、生育醫(yī)療保險、少兒醫(yī)療保險、統(tǒng)籌醫(yī)療保險法律法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)價格政策，甲方、乙方應(yīng)遵照執(zhí)行。

本市新實施的規(guī)定，與本協(xié)議相沖突的，按國家、省、市的規(guī)定執(zhí)行。

九十、

1.本協(xié)議一式二份，協(xié)議各方各執(zhí)一份。各份協(xié)議文本具有同等法律效力。

2.本協(xié)議經(jīng)各方簽署后生效。

簽署時間：? ??年? ??月? ??日

聯(lián)系人：

聯(lián)系方式：

地址：

聯(lián)系人：

聯(lián)系方式：

地址：

醫(yī)療廢品收購協(xié)議書如何寫四

甲方(采購單位)：

乙方(供貨單位)：

甲乙雙方本著共贏的原則，訂立本合同，供雙方共同遵守：

第一條 乙方承諾，按乙方的經(jīng)營范圍，甲方在乙方處采購的醫(yī)療器械，包括血糖試紙，符合國家法律法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及所要求的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

第二條對于醫(yī)療器械，乙方應(yīng)按生產(chǎn)廠家的保修規(guī)定及服務(wù)承諾做好免費保修服務(wù)，若出現(xiàn)三次因質(zhì)量問題引起的維修，乙方負(fù)責(zé)更換同類新的器械，但屬于正常合理的損耗應(yīng)由甲方承擔(dān)。

第三條 血糖試紙甲方應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)使用，若超過期限，乙方不負(fù)責(zé)任退換。

第四條 甲方所需產(chǎn)品，應(yīng)提前3—5天告訴乙方，乙方按規(guī)定時間將貨送到甲方手里，并開出機打稅收發(fā)票。

第五條 如因乙方物品質(zhì)量原因?qū)е录追綋p失，乙方應(yīng)予以賠償。

第六條 甲方收到產(chǎn)品后，應(yīng)立即驗收，三個工作日內(nèi)向乙方匯報。

第七條 甲方向乙方三個月結(jié)一次款，不得拖欠，匯到乙方的賬戶上。

開戶名：賬 號：

甲方簽字蓋章： 乙方簽字蓋章：

年 月 日

醫(yī)療廢品收購協(xié)議書如何寫五

甲方：

地址：

乙方：

地址：

1、合作托管基本原則：根據(jù)新醫(yī)改精神，以各級人民政府文件為依據(jù)，探索利用社會技術(shù)和資本，在_______________的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立符合國家相關(guān)要求臨床檢驗室，實現(xiàn)社會資源共享、質(zhì)量提升促進____________地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

2、合作期限：合作期限為______年，自本協(xié)議生效之日起算。

合作期滿后可根據(jù)雙方需要續(xù)簽。

3、合作內(nèi)容：

3.1設(shè)備管理甲方現(xiàn)有儀器設(shè)備保持不變，乙方有權(quán)使用甲方現(xiàn)有檢驗室儀器設(shè)備：一臺血常規(guī)儀和一臺尿液分析儀，由乙方負(fù)責(zé)調(diào)試、維護保養(yǎng)，與血常規(guī)和尿液分析儀配套的全部試劑和相應(yīng)儀器檢測用配套耗材(不包括輸采血等臨床耗材)由乙方提供;檢驗室內(nèi)所用的設(shè)備所有權(quán)歸屬甲方。

3.2托管業(yè)務(wù)開展范圍包括：甲方臨床、日常醫(yī)療業(yè)務(wù)及免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目所需全部臨床檢驗項目。

3.3甲乙雙方托管范圍內(nèi)的日常行政、人員、設(shè)備由乙方統(tǒng)一管理，甲方院內(nèi)收費由甲方統(tǒng)一管理，統(tǒng)一收費。

3.4人員管理：乙方負(fù)責(zé)為托管檢驗科安排一名檢驗員(現(xiàn)有人員如能接受乙方實驗室條件待遇，薪資安排，工作時間，同時保證業(yè)務(wù)質(zhì)量則繼續(xù)保留)，對檢驗科提供相應(yīng)的技術(shù)支持。

3.5薪資管理：乙方為安排的一名檢驗員，并發(fā)放其基本工資、社保、獎金及其他福利，原則上不得低于現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。

3.6托管檢驗科以甲方名義發(fā)放檢驗報告，甲方送到乙方實驗室檢測的項目以乙方名義出具檢測報告。

風(fēng)險提示：合作伙伴的職責(zé)在合作初期，創(chuàng)業(yè)合作者要明確合作伙伴的各自職責(zé)，不能模糊，要能拿出書面的職責(zé)分析，因為是長期的合作，明晰責(zé)任最重要，這樣可以在后期的經(jīng)營中不至于互相扯皮，反目成仇，好多的創(chuàng)業(yè)合作中會有問題，就是因為責(zé)任明細(xì)不夠。

4、甲方的權(quán)利及義務(wù)：

4.1甲方負(fù)責(zé)為托管檢驗科正常運行提供供水、供電、供氣、供氧、通信線路(電話和寬帶等)、物業(yè)管理、照明、抽風(fēng)機及普通辦公設(shè)施等正常運營所需的基礎(chǔ)建設(shè)及服務(wù)。

4.2甲方負(fù)責(zé)托管檢驗科日常醫(yī)療風(fēng)險管理，預(yù)防和處理可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛。

如果乙方原因?qū)е聶z測結(jié)果不準(zhǔn)確(診斷差錯)產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛和事故，由乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

乙方在處理相關(guān)醫(yī)療糾紛及事故時，甲方應(yīng)提供必要的配合。

4.3甲方臨床有需求，而未開展的所有檢驗及病理檢測項目由乙方送到乙方實驗室檢測，更好的實現(xiàn)資源共享的合作目的。

除與乙方合作建立的檢驗室外，甲方不能再建或與其他單位合作共建具備臨床診斷功能的實驗室。

4.4甲方有責(zé)任盡量滿足客戶的服務(wù)需求，并做好結(jié)果咨詢等其他相關(guān)服務(wù)，為此雙方應(yīng)做好事前的溝通工作。

4.5甲方應(yīng)視檢驗室為甲方的醫(yī)技科室，納入醫(yī)院日常質(zhì)量管理體系。

有關(guān)甲方的醫(yī)療和日常運營要求、通知、會議及病例討論和會診等應(yīng)及時告知甲方。

4.6本協(xié)議有效期內(nèi)，若乙方有投放檢驗設(shè)備于甲方實驗室，甲方對乙方投放的設(shè)備具有使用權(quán)，甲方應(yīng)妥善保管乙方投入的設(shè)備，未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得出租、出借、轉(zhuǎn)讓、抵押該設(shè)備，否則，甲方應(yīng)按乙方投放設(shè)備價值賠償損失。

檢驗設(shè)備在合同期內(nèi)實行來添去留的原則。

5、乙方的權(quán)利義務(wù)：

5.1根據(jù)甲方需要，乙方建立檢驗室的質(zhì)量體系，并接受實驗室質(zhì)量檢驗機構(gòu)提供的監(jiān)督檢查、專業(yè)意見與建議。

5.2乙方負(fù)責(zé)協(xié)助檢驗室臨床診療、實驗室技術(shù)建設(shè)及能力提升。

5.3乙方有責(zé)任參與甲方主持召開的檢驗室的'管理和研討會。

5.4乙方有義務(wù)將客戶意見或建議反饋給甲方，有義務(wù)提供專業(yè)意見給甲方，以確保并提高檢驗室的檢測質(zhì)量及服務(wù)水平。

5.5檢驗室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物由甲方處理，費用由甲方承擔(dān)。

5.6乙方有權(quán)查看檢驗室的財務(wù)信息、實驗室數(shù)據(jù)等其他與檢驗室相關(guān)的信息。

6、技術(shù)和學(xué)術(shù)支持：

6.1乙方有義務(wù)協(xié)助甲方進行檢驗學(xué)科的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，協(xié)助會議、品牌宣傳等。

6.2檢驗機構(gòu)各種高端的技術(shù)平臺及齊全的檢測項目，可為醫(yī)院服務(wù)，作為醫(yī)院檢驗科檢查項目的補充，為疾病診斷治療提供有力支持。

7、財務(wù)管理：

7.1收費標(biāo)準(zhǔn)：檢驗室展開的業(yè)務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)以湖南省物價核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

7.2檢驗室內(nèi)自行檢測項目所有收入全部歸乙方，之后乙方支付托管實驗室收入的____%于甲方，甲方免費項目老年人健康體檢乙方按______元人;(甲方免費項目乙方按_____元人;甲方免費項目乙方按_____元人與甲方結(jié)算)且不計算在托管實驗室收入之內(nèi)。

7.3自托管實驗室正式運營起，按項目業(yè)務(wù)收入情況進行雙方利益分配，每月結(jié)算統(tǒng)計日統(tǒng)一定義為改約的自然天數(shù)。

具體步驟為：甲方負(fù)責(zé)在每月_____號之前對上月已檢測的檢測項目進行數(shù)量統(tǒng)計、金額計算并交乙方復(fù)核;乙方在______個工作日內(nèi)核對完畢，乙方對檢測項目數(shù)量或金額有異議的，應(yīng)在_____個工作日內(nèi)向甲方提出異議，雙方協(xié)商解決該異議。

在核對雙方無誤后______個工作日內(nèi)，乙方按約定的收益分配比例計算金額向甲方出具發(fā)票，甲方在收到發(fā)票后的______個月內(nèi)按照發(fā)票金額向乙方支付上月的相關(guān)款項。

逾期未付款的，甲方應(yīng)支付逾期利息，利息按照每日______計算。

8、保密約定：雙方應(yīng)對合作商談過程中，或在建立合作關(guān)系后在合作過程中，從另一方獲得的與另一方、另一方的關(guān)聯(lián)方有關(guān)的經(jīng)營、技術(shù)、商業(yè)、財務(wù)、廣告、人事、法律和其他信息嚴(yán)格保密，一方未經(jīng)另一方書面統(tǒng)一，不得將該保密信息透漏給任何第三方。

9、違約責(zé)任：

9.1如果一方違反本協(xié)議的條款導(dǎo)致協(xié)議的目的不能實現(xiàn)，非違約方有權(quán)終止本協(xié)議，并依法要求違約方賠償所有損失。

9.2甲乙雙方不得單方無故解除協(xié)議，需雙方協(xié)商一致方可解約。

如果一方單方無故解除協(xié)議，造成另一方損失，解除協(xié)議的一方必須賠償另一方的全部損失。

9.3甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守保密約定，一方違反保密約定，給另一方造成損失的，違約方除應(yīng)賠償非違約方因此造成的全部損失。

9.4甲方違反本協(xié)議約定另行設(shè)立或與其他單位合作共建立檢驗科室或?qū)嶒炇一驅(qū)⒁曳侥軝z測項目送其他機構(gòu)檢測的，應(yīng)支付______萬元作為違約金，并賠償乙方因此造成的損失。

10、糾紛解決方式：雙方同意因本協(xié)議產(chǎn)生的爭議，先雙方協(xié)商，協(xié)商不能解決的，向_____________仲裁委員會申請仲裁。

11、協(xié)議終止：

11.1雙方協(xié)商一致同意終止本協(xié)議。

11.2由于不可抗力(包括但不限于火災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)、地震、爆炸、戰(zhàn)爭、叛亂、傳染病及瘟疫、政府行為、政府命令以及其他無法遇見、無法克服、無法避免的事件和因素)導(dǎo)致無法履行協(xié)議的，雙方可以終止協(xié)議。

但乙方應(yīng)在不可抗力出現(xiàn)后_____日內(nèi)及時通知對方并在______日內(nèi)出具有關(guān)機關(guān)提供的情況說明。

11.3本協(xié)議有效期內(nèi)，任一方控股股東或?qū)嶋H控制人發(fā)生變更的，應(yīng)及時書面通知另一方，雙方的合作不因控股股東或?qū)嶋H控制人的變更而終止。

如因為及時告知或終止本協(xié)議而造成另一方遭受損失的，變更的一方應(yīng)賠償另一方所有損失。

11.4如因不可抗力因素導(dǎo)致協(xié)議終止，屬于甲方、乙方的財產(chǎn)分別由甲方和乙方自行處置。

12、協(xié)議的效力：本協(xié)議一式_____份，雙方各執(zhí)_____份，雙方簽字并加蓋公章后即生效。

本協(xié)議未盡事項由甲、乙雙方協(xié)商解決，并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

本協(xié)議附件為本協(xié)議的有效組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

甲方(蓋章)：

法定代表人：

授權(quán)委托人(簽字)：

合同履行地：

簽字日期：________年________月________日

乙方(蓋章)：

法定代表人：

授權(quán)委托人(簽字)：

合同履行地：

簽字日期：________年________月________日