關(guān)于工傷納入統(tǒng)籌管理協(xié)議書通用(七篇)

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關(guān)于工傷納入統(tǒng)籌管理協(xié)議書通用一

乙方:________，性別________，年齡________，身份證號(hào):________________

住址:________________，聯(lián)系電話:________________。

乙方于________年________月________日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容:

一、賠償金額:甲方向乙方支付醫(yī)療費(fèi)________元;其他費(fèi)用________元，共計(jì)________元。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項(xiàng)________元取得。

二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù)，以及工傷認(rèn)定報(bào)告，鑒定書等一切文書同時(shí)交與甲方。

自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

三、違約責(zé)任:

因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц对馁M(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

甲方:________乙方:________

時(shí)間:________________時(shí)間:________________

《勞動(dòng)法》第57條規(guī)定：“國家建立傷亡事故和職業(yè)病統(tǒng)計(jì)報(bào)告和處理制度?？h級(jí)以上各級(jí)人民政府勞動(dòng)行政部門、有關(guān)部門和用人單位應(yīng)當(dāng)依法對(duì)勞動(dòng)者在勞動(dòng)過程中發(fā)生的傷亡事故和勞動(dòng)者的職業(yè)病狀況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和處理。”該條雖然從維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益和國家的勞動(dòng)安全制度出發(fā)，規(guī)定縣級(jí)以上各級(jí)人民政府勞動(dòng)行政部門、有關(guān)部門和用人單位應(yīng)當(dāng)依法對(duì)工傷事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和處理，但是并沒有規(guī)定勞動(dòng)者和用人單位之間的工傷賠償必須由勞動(dòng)部門進(jìn)行處理。同時(shí)，最高人民法院行政審判庭在1998年2月15日答復(fù)山西省高級(jí)人民法院《關(guān)于如何理解和執(zhí)行勞動(dòng)法第五十七條的請(qǐng)示》中指出，根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定，勞動(dòng)行政部門無權(quán)作出強(qiáng)制企業(yè)支付工傷職工醫(yī)療費(fèi)用的決定。因此，我們可以看出，《勞動(dòng)法》第57條關(guān)于勞動(dòng)行政部門對(duì)工傷事故進(jìn)行處理的規(guī)定，并不具有強(qiáng)制性，也就是說勞動(dòng)行政部門無權(quán)就勞動(dòng)者與用人單位之間的工傷賠償進(jìn)行強(qiáng)制處理，該條不是強(qiáng)制性規(guī)范。這里所說的“統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和處理”，應(yīng)該理解為國家從行政管理的角度出發(fā)，對(duì)工傷事故進(jìn)行監(jiān)督管理，以監(jiān)督用人單位加強(qiáng)對(duì)勞動(dòng)者的勞動(dòng)安全保護(hù)，督促用人單位對(duì)工傷事故進(jìn)行積極賠償。

《安全生產(chǎn)法》第70條第2款規(guī)定：“單位負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者拖延不報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)?！薄镀髽I(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》第6條規(guī)定：“企業(yè)負(fù)責(zé)人接到重傷、死亡、重大死亡事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告企業(yè)主管部門和企業(yè)所在地勞動(dòng)部門、公安部門、人民檢察院、工會(huì)。”該兩部法律(法規(guī))僅是規(guī)定發(fā)生工傷事故后，單位有責(zé)任上報(bào)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。

《工傷認(rèn)定辦法》第4條第1款規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長?！钡?條規(guī)定：“用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接按照本辦法第四條規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)?！?/p>

那么，未經(jīng)過工傷認(rèn)定的工傷事故是否可以私了呢?工傷認(rèn)定的主要價(jià)值在于通過確認(rèn)職工受傷害情形是否為工傷來固定工傷職工與用人單位之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，具體權(quán)利義務(wù)仍需適用實(shí)體性法律法規(guī)另行確定。其法律后果可以分為兩類：對(duì)于參加工傷保險(xiǎn)的職工而言，認(rèn)定工傷后，支付工傷保險(xiǎn)待遇的義務(wù)主要由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，屬公權(quán)性質(zhì);用人單位則有依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定支付就業(yè)補(bǔ)助金和傷殘津貼等義務(wù)，屬私權(quán)性質(zhì)。對(duì)未參加工傷保險(xiǎn)的職工而言，認(rèn)定工傷后，用人單位負(fù)有承擔(dān)全部工傷待遇的義務(wù)，純粹屬于私權(quán)性質(zhì)。因此，工傷認(rèn)定是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷保險(xiǎn)待遇的前提條件，即未經(jīng)過工傷認(rèn)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得支付工傷保險(xiǎn)待遇。但是用人單位和勞動(dòng)者對(duì)工傷(賠償)的私了，純屬用人單位與勞動(dòng)者之間的事情和權(quán)利，亦屬于勞動(dòng)者對(duì)自身受賠償權(quán)利的處分;如果用人單位或者勞動(dòng)者試圖從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲得工傷待遇，則仍需要先進(jìn)行工傷認(rèn)定。而工傷之所以私了，一般都是用人單位未對(duì)勞動(dòng)者投工傷保險(xiǎn)，所產(chǎn)生的工傷待遇全部要由用人單位支付。在這種情況下，工傷認(rèn)定并不是工傷賠償私了的必要的前提條件。

綜上所述，我們可以看出，對(duì)于工傷事故賠償，法律法規(guī)并未規(guī)定必須通過勞動(dòng)行政部門進(jìn)行處理。恰恰相反，我國相關(guān)法律都規(guī)定了勞動(dòng)爭議可以由用人單位和勞動(dòng)者協(xié)商解決。比如，《勞動(dòng)法》第77條規(guī)定：“用人單位與勞動(dòng)者發(fā)生勞動(dòng)爭議，當(dāng)事人可以依法申請(qǐng)調(diào)解、仲裁、提起訴訟，也可以協(xié)商解決?！薄秳趧?dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第4條規(guī)定：“發(fā)生勞動(dòng)爭議，勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商，也可以請(qǐng)工會(huì)或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議。”而這些“勞動(dòng)爭議”當(dāng)然包括因?yàn)榘l(fā)生工傷事故而產(chǎn)生的勞動(dòng)者與用人單位之間的勞動(dòng)爭議了。如果用人單位沒有對(duì)工傷事故進(jìn)行上報(bào)，僅是違反勞動(dòng)行政管理的問題，可以由勞動(dòng)行政部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)用人單位進(jìn)行行政處罰。但是對(duì)于工傷事故的賠償方式問題，法律法規(guī)并未禁止用人單位和勞動(dòng)者進(jìn)行私了。因此，工傷賠償協(xié)議(即私了方式)并未違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，不能認(rèn)為無效。

在現(xiàn)實(shí)中往往存在這種情況：職工一旦發(fā)生工傷事故，用人單位和工傷職工選擇了私了，但是單位卻利用職工的劣勢地位，借機(jī)“壓價(jià)”，以減少用工成本、壓低賠償金額、一勞永逸地打發(fā)勞動(dòng)者，同時(shí)又可以逃避行政主管部門的安全責(zé)任處罰。但是對(duì)于工傷職工來說，在這種情況下的私了卻使自己的權(quán)益受到嚴(yán)重的侵犯，將來的生活無從保障。(當(dāng)然，例外情況也是存在的。比如，山東省章丘市有一家企業(yè)，從來不為職工繳納工傷保險(xiǎn)，而每當(dāng)其員工因工死亡時(shí)，其老板總是以高于工亡法定賠償金額1.5—2倍的數(shù)額對(duì)工亡職工的家屬進(jìn)行賠償，以便花錢買“平安”。)在這種情況之下，工傷職工是享有“反悔”的權(quán)利的(注意：需要在法定期限之內(nèi))。例如：勞動(dòng)者發(fā)生工傷事故后，其法定工傷待遇應(yīng)是20萬元，而其與用人單位的協(xié)議賠償金額為15元;那么勞動(dòng)者則可以在一定期限之內(nèi)申請(qǐng)人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷該協(xié)議，追回應(yīng)該得到而沒有得到的另外5萬元。那么勞動(dòng)者請(qǐng)求變更或者撤銷工傷賠償協(xié)議的法律依據(jù)在哪呢?

工傷職工與用人單位之間達(dá)成的工傷賠償協(xié)議其實(shí)質(zhì)就是一個(gè)合同?！逗贤ā返?4條規(guī)定：“下列合同，當(dāng)事人一方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷：(一)因重大誤解訂立的;(二)在訂立合同時(shí)顯失公平的。 一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下訂立的合同，受損害方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷?！笨梢姡r償協(xié)議在具有“可變更、可撤銷”情形時(shí)，勞動(dòng)者在進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定后，確定工傷賠償協(xié)議存在上述法定情形時(shí)，可以申請(qǐng)人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷該協(xié)議。但是，不論勞動(dòng)者是否先要求撤銷該工傷賠償協(xié)議，勞動(dòng)者均可向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁。那么，申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁的法定期限又是如何計(jì)算的呢?

《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定：“勞動(dòng)爭議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。”當(dāng)事人就工傷待遇達(dá)成賠償協(xié)議分為兩種情況，一種情況是，勞動(dòng)者發(fā)生工傷后，在未經(jīng)勞動(dòng)行政部門認(rèn)定工傷和評(píng)定傷殘等級(jí)的情形下，勞動(dòng)者與用人單位就工傷達(dá)成賠償協(xié)議后，勞動(dòng)者又提請(qǐng)仲裁的，勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)應(yīng)以工傷認(rèn)定書和傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論作為受理案件的條件，以傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論送達(dá)勞動(dòng)者之日為申訴時(shí)效的起算點(diǎn)。另一種情況是，勞動(dòng)者發(fā)生工傷后，在已認(rèn)定工傷和評(píng)定傷殘等級(jí)的情形下，勞動(dòng)者與用人單位就工傷待遇達(dá)成賠償協(xié)議后，勞動(dòng)者又提請(qǐng)仲裁的，仲裁委員會(huì)應(yīng)以雙方賠償協(xié)議簽訂之日作為申訴時(shí)效的起算點(diǎn)。勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)審理上述案件時(shí)，不以撤銷賠償協(xié)議作為前提條件，而應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)待遇，裁決用人單位補(bǔ)足原先雙方協(xié)議低于工傷保險(xiǎn)待遇的差額部分。

關(guān)于工傷納入統(tǒng)籌管理協(xié)議書通用二

用人單位：_____

勞 動(dòng) 者：姓名：_____ ，身份證號(hào)：_____，電話：_____ 根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》、《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《西安市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉和〈陜西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動(dòng)者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動(dòng)者傷殘補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時(shí)，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。

第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。

第三條 經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：__________ ;

(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為：__________ ;

(3)其他費(fèi)用(含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為：_______________ ;

(4)前述費(fèi)用計(jì)人民幣：_______________。

對(duì)于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延;勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。

關(guān)于工傷納入統(tǒng)籌管理協(xié)議書通用三

甲方：_________________

性別：_________________出生年月：_________________年月日身份證碼：_________________

家庭住址：_________________電話：_________________

乙方：_________________公司

住所地：_________________

法人代表：_________________

鑒于甲方于_____年_____月_____日在__________由于_______________導(dǎo)致受傷一事，依照國家有關(guān)法律及__________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額：_________________

二、付款期限：_________________

三、甲、乙雙方一致同意：_________________自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。

七、違約責(zé)任：_________________

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

甲方：_________________乙方：_________________

_____年_____月_____日

關(guān)于工傷納入統(tǒng)籌管理協(xié)議書通用四

申請(qǐng)人：_________________，性別，男，出生年月：_________________年_____月_____日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：_________________省__________市_________________，身份證號(hào)碼：________________，是__________市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話：__________________。被申請(qǐng)人：_________________市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：_________________市__________區(qū)_________________。

法定代表人：_________________，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：______________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__________年__________月_____日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人_______________是__________市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于__________年7月進(jìn)入該單位，在__________檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人______年______月______日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請(qǐng)人_______________頭部左額部一長約5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在__________市_______________醫(yī)院治療。

診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：_________________19544.8元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此，特向__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!

此致

申請(qǐng)人(簽字)：_________________

______年______月______日

關(guān)于工傷納入統(tǒng)籌管理協(xié)議書通用五

申請(qǐng)人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號(hào)碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

事故時(shí)間： 年 月 日

事故地點(diǎn)：

診斷時(shí)間： 年 月 日

受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專用章)

年 月 日

關(guān)于工傷納入統(tǒng)籌管理協(xié)議書通用六

甲方：___________________________

協(xié)議編號(hào)：___________________

法定代表人：_____________________

簽訂地址：___________________

乙方：___________________________

簽訂日期：______年____月___日

身份證號(hào)碼：_____________________

乙方的親屬_____(身份證號(hào)碼)于_____年_____月_____日進(jìn)入甲方單位工作，其間于_____年_____月_____日發(fā)生工傷過世。

現(xiàn)工傷處理達(dá)成如下協(xié)議：

1.補(bǔ)償金計(jì)算：喪葬補(bǔ)助金，按照上一年職工月平均工資____個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā);一次性工亡補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為工亡職工本人工資____個(gè)月的金額。

供養(yǎng)直系親屬撫恤金。

2.補(bǔ)償金額：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方一次性補(bǔ)助乙方及乙方家屬人民幣_(tái)___萬元。

3.支付時(shí)間：在本協(xié)議簽訂當(dāng)天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認(rèn)。

4.其他責(zé)任：甲方支付上述款項(xiàng)后乙方無其他的義務(wù)，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

5.協(xié)議文本：本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章)：____________________乙方(簽字)：____________________

授權(quán)代理人：(簽字)_____________授權(quán)代理人：(簽字)______________

地址：____________________________地址：____________________________

郵政編碼：________________________郵政編碼：________________________

聯(lián)系電話：________________________聯(lián)系電話：________________________

關(guān)于工傷納入統(tǒng)籌管理協(xié)議書通用七

甲方：

乙方：

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：

1、乙方于___年___月___日進(jìn)入甲方施工隊(duì)任壯工。于___年___月___日在_______工程施工時(shí)，由于乙方擅自操作_______導(dǎo)致其_______損傷。后甲方及時(shí)送往_______醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，并已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))。乙方現(xiàn)已愈合出院。

2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后_______天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方施工隊(duì)。

4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。

甲方：_______

乙方：_______

___年___月___日

附:乙方身份證復(fù)印件