車輛事故上訴申請書 車輛事故上訴申請書范文(7篇)

在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

如何寫車輛事故上訴申請書一

乙方：(姓名、性別、出生年月、身份證號碼、居住地址、聯(lián)系方式等)

(簡要描述事故的情況，車輛信息，物品受損情況及其他損失等)

現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商，依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，就乙方損失達成一次性賠償協(xié)議，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：

1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_____元人民幣。

2、賠償乙方的交通費、護理費、喪葬費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償共計____元人民幣。

3、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。

4、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。

5、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

6、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方：

如何寫車輛事故上訴申請書二

尊敬的______：

我懷著無比愧疚的心情，為______車輛交通事故做深刻剖析和檢查。20____年__月__日星期五我__從………………(事情經(jīng)過)，造成單位安全安全發(fā)展形勢受到嚴重損壞，危害極其嚴重：

________交通事故的教訓是深刻慘痛的。任何事故的發(fā)生都不是偶然的，只有深刻檢討我連支部在工作中的失誤，深刻查找事故的原因，深挖根源才能真正吸取經(jīng)驗教訓。經(jīng)過深刻剖析，我連支部存在的問題主要有：

(一)安全防事故工作不深不細，沒有把握住關(guān)鍵問題環(huán)節(jié)這次事故的發(fā)生表明中隊存在安全防事故工作不深不細，沒有把握住重點。

一是思想認識不到位。沒有認識到各類教育整頓的重要作用。教育整頓雖然組織得多，只注重形式?jīng)]有收到應(yīng)有的效果。雖然按照機關(guān)的指示和計劃落實了各項教育和管理，但是對中隊經(jīng)常擔負出車任務(wù)的人員的管理和教育還不到位，認為他們經(jīng)常出車，駕駛技能比較好，弱化了對這些人員的跟蹤管理和問效，沒有及時準確的把握他們的思想動態(tài)和操作技能水平，導致這次事故的發(fā)生。

二是工作作風不夠扎實。對車輛安全防事故工作滿足于工作做了，沒有深入的去了解底層官兵對各類知識和技能的掌握情況。沒有有針對性的搞好分類，分層次教育管理，對安全防事故的重點內(nèi)容和重點法規(guī)沒有進行強調(diào)，沒有抓反復，沒有考核檢查。

三是安全風險評估沒有抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中隊對擔負出車任務(wù)的駕駛員存在過于相信戰(zhàn)士的技術(shù)，只滿足于提要求，控制車速，但是在交待駕駛路線而對路線中可能存在的危險路段提示不夠具體。特別是道路條件好，容易被輕視的地方，提醒不夠。這說明中隊的交通安全風險評估還停留在比較低層次，不深不細，沒有抓住關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

(二)駕駛員安全觀念樹得不牢，應(yīng)對突發(fā)情況處置能力弱。在事故中，駕駛員______沒能完全按照道路交通中關(guān)于規(guī)避的原則處理，一定程度上違反了道路交通安全法的有關(guān)規(guī)定。雖然不是負全責，但足可以說明，駕駛員在行駛過程中安全觀念樹得不牢，在處理情況時有安全觀念淡化，盲目自信，自認為車速慢，安全有把握，地方車會采取措施，能夠過去，不會有事，不能嚴格的按照規(guī)定的通行規(guī)則駕駛車輛，直接導致了事故的發(fā)生。在事故發(fā)生前，駕駛員有明顯的猶豫的情況，本應(yīng)該停止前進確保安全，但是錯誤處臵情況，繼而產(chǎn)生了誤操作，導致事故發(fā)生，這說明駕駛員在處臵突發(fā)情況時的反應(yīng)能力和處臵能力還很薄弱，心理素質(zhì)不過硬。

(三)帶車干部思想麻痹大意，對可能出現(xiàn)的危險預(yù)見性不夠事故發(fā)生的地點是在一處無紅綠燈、無交警職守的十字路口，屬于比較危險、容易發(fā)生事故的地點，帶車干部____不能對司機做出提前預(yù)警和給予提醒，事發(fā)前沒有發(fā)現(xiàn)駕駛員的異常反應(yīng)，沒能及時采取有效措施制止不當操作，說明帶車干部存在思想麻痹大意的問題，對危險的預(yù)見性不夠。原本可以避免的一起事故，原本不應(yīng)該發(fā)生的事故，由于思想上的麻痹大意發(fā)生了。造成嚴重的后果，非常痛心，萬分的不應(yīng)該?？吹绞鹿实暮蠊?，當事干部后悔莫及，深深自責，沒有牢記區(qū)下發(fā)的“安全工作十要”，沒有履行好職責，愧對各級首長機關(guān)的信任。

下一步整改

(一)牢記________車輛交通事故教訓，強化交通安全防事故工作，項筑牢車輛交通安全防線。

一是通過________交通事故，給全連的官兵敲醒了警鐘，使大家從盲目樂觀的中隊安全建設(shè)形勢的誤區(qū)中走出來，正視中隊存在安全隱患和安全管理中的薄弱環(huán)節(jié)，切實吸取經(jīng)驗教訓，為下步工作的安全順利開展打好基礎(chǔ)。

二是中隊進行深刻剖析________事故的教訓，中隊支部作出深刻檢查，開展事故原因分析。全連官兵開展車輛交通安全知識技能的自評和互評，重新對自身存在的思想上的，心理上的，知識和技能上的缺點和不足進行自查互查，從這次事故的發(fā)生對照自己，找準自身存在的問題。使錯誤的安全觀，盲目自信的思想剎住車。

三是引導官兵正確看待事故的發(fā)生，使全連官兵在思想上不為此次事故背上包袱，加強交強交通安全事故教育，加大學習《道路交通安全法》《事故防范細則》等法規(guī)，深入開展安全工作大家談活動。以此為契機，找準官兵在法規(guī)掌握方面的薄弱環(huán)節(jié)，搞好有針對性的教育。

(二)嚴密細致科學安排各類車輛保障工作，確保放心人開放心車中隊將進一步完善細化車輛交通安全風險評估制度。從人、車、路以及天氣和時段來分析在出車過程中可能會遇到的安全隱患。確保放心人開放心車，明確各類事故多發(fā)路段，和事故高發(fā)時段和季節(jié)性防事故工作。突出做好各種突發(fā)事件的處理辦法的授課，講授中隊經(jīng)常出車路線中的危險路段及其處理辦法，特別是以前容易被輕視的路段和路口，使帶車干部和駕駛員成為車輛交通防事故的明白人。強化駕駛員隊伍的知識技能儲備，加強車輛的管理和維護保養(yǎng)，保持良好的戰(zhàn)術(shù)技術(shù)性能，嚴格派車制度，根據(jù)天氣情況、出車的任務(wù)和駕駛員的特點派遣車輛，確保放心人開方心車。

(三)扎實開展好，“交通安全月”中隊將結(jié)合正在開展的“交通安全月”活動，切實抓好整改提高，中隊將根據(jù)機關(guān)的要求進一步把活動的各項教育和配套活動進行細化，并與中隊的實際情況結(jié)合，特別是________交通事故的原因危害進行有機結(jié)合，扎實開展安全行車大家談、駕駛員交通安全知識技能自評互評、理論學習和考核等活動，將本次事故的經(jīng)驗教訓深化提高，切實打牢中隊安全發(fā)展的基礎(chǔ)。

在________交通事故慘痛的教訓下，我們深刻認識到安全工作的良好局面是多么的來之不易。多一份認真，多一份細心，就會少一份災(zāi)難，少一份失望。從現(xiàn)在做起，為不再讓慘烈的車禍的場面再一次出現(xiàn)，不讓交通事故無情地傷害我們的官兵。我連支部一定克服麻痹思想，認真細致抓好各項工作的末端落實;嚴格管理教育駕駛員隊伍，嚴格遵守各項交通道路交通安全法規(guī)法律，時刻以清醒的頭腦掌握好手中的方向盤，控制好腳下飛旋的車輪，守好道路交通安全的第一道防線;不開霸王車、不違規(guī)超車會車、不疲勞駕駛、不酒后駕駛，不超載、超速;避免心存僥幸而給自己和他人留下終生的痛苦和遺憾。如履薄冰，如臨深淵的做好車輛交通安全防事故工作。

______

二○____年八月六日

如何寫車輛事故上訴申請書三

甲方(車主)：________________身份證號：________________

乙方：________________身份證號：________________

________年________月________日凌晨，乙方駕駛甲方的川________在________________處因操作處理不當，不慎將車輛撞上路邊大樹導致該車輛損壞。經(jīng)雙方充分協(xié)商同意，達成以下賠償協(xié)議：

一、乙方一次性賠償給甲方車輛維修費用及其他所有費用人民幣________萬元整(小寫：￥________________元)。

二、支付賠償后，乙方不再承擔任何責任，甲方也不得因此事追究乙方的任何責任。

三、本協(xié)議一式二份，雙方各持一份，經(jīng)甲、乙雙方簽字并按手印后生效。并后附甲、乙雙方身份證復印件、甲方行駛證復印件。

甲方(簽字)：_________________ 乙方(簽字)：_________________

________年________月________日 ________年________月________日

收條

今收到乙方支付的賠償金人民幣________萬元(小寫￥________________元)

收款人：________________

________年________月________日

如何寫車輛事故上訴申請書四

甲方(肇事方)：_________________

乙方(受害方)：_________________

因甲方與乙方發(fā)生交通事故，現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，以資共同信守執(zhí)行。

1，發(fā)生事故后，甲方已支付喪葬費貳萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。

2，經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項。

3，甲方支付上述款項乙方應(yīng)出具收據(jù)。

4，乙方到場簽字家屬保證有全權(quán)代理權(quán)。

5，乙方應(yīng)自簽訂本和解協(xié)議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內(nèi)容相違背的其他書面的材料或是言辭。

6，甲方支付上述賠償費后，甲方車輛所投保的保險由保險公司應(yīng)賠償?shù)臄?shù)額，由雙方一起追討。

7，如一方違約，違約方應(yīng)賠償另一方上述賠償費的兩倍。

8，本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。

9，如履行本協(xié)議發(fā)生爭議，協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，通過本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決。

10，本協(xié)議自雙方簽字(蓋章)之日生效。

11，本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方：_________________

乙方：_________________

協(xié)議簽訂地：_________________湖州

____ 年 _____ 月 _____ 日

如何寫車輛事故上訴申請書五

為進一步強化部隊管理工作，促進各項管理措施和安全制度的落實，不斷增強廣大官兵的責任意識和安全意識，根據(jù)支隊下發(fā)的《關(guān)于加強作戰(zhàn)訓練安全專項教育培訓活動》的通知，合理部署、科學安排，積極在部隊內(nèi)部開展起安全專項教育工作。

一、思想重視加強領(lǐng)導

根據(jù)上級安排，大中隊及時召開全體人員會議，將支隊通知精神迅速傳達到每名官兵，使廣大官兵充分認識到安全專項教育工作的重要性和緊迫性，明確目的、意義和要求，有效增強了廣大官兵積極參與的主動性和自覺性。同時，要求全體官兵開展公安消防部隊安全規(guī)章制度的學習活動，繼續(xù)深化、細化《安全管理規(guī)定》、《執(zhí)勤戰(zhàn)斗條令》、《搶險救援勤務(wù)規(guī)程》、《作戰(zhàn)訓練安全要則》、《滅火搶險救援行動安全十要素》等規(guī)章制度和安全常識的學習教育，使作戰(zhàn)安全制度和常識入腦、入心，使官兵掌握安全防護要領(lǐng)，培養(yǎng)嚴格落實安全措施、遵循安全操作規(guī)程的自覺性和主動性，通過開展安全教育專題講座，組織官兵認真仔細剖析近年來全國公安消防部隊發(fā)生的作戰(zhàn)訓練傷亡案例，通過進行案例教學，增強了官兵們的安全防范意識，提高了自身的安全素質(zhì)。并要求安全講座后，每名官兵要完成一篇以上的心得體會。

為確保安全專項教育工作取得實效，各項工作落到實處，大中隊成立了以大隊長牛志兵為組長的安全專項教育工作領(lǐng)導小組，并結(jié)合部隊實際，制定了《高平市公安消防大隊20xx年安全專項教育工作實施方案》。

二、結(jié)合實際制定措施

為使安全教育工作深入開展，切實提高官兵們的安全防范意識，確保部隊的高度安全穩(wěn)定，為全年各項工作的圓滿完成夯實基礎(chǔ)，大中隊根據(jù)支隊通知要求，積極制定安全工作措施，確保安全教育工作入腦、入心。

一是樹立安全防范意識。每天對各類裝備的檢查一定要仔細，檢查個人防護裝備時，發(fā)現(xiàn)有丟失、損壞的及時上報并更換，確保個人裝備的完整性，實用性，避免在作戰(zhàn)、訓練中發(fā)生不必要的事故，時刻注意保護自身安全。

二是加強對器材裝備的管理、維修和保養(yǎng)工作，使其保持完整好用。在外出滅火救援的過程中，要避免因器材故障或時間耽誤而引起的不必要麻煩，庫存的各種裝備，應(yīng)該分別存放，不得混堆在一起;對消防梯、水槍、泡沫滅火器材等要定期進行擦拭、上油;對水帶、戰(zhàn)斗服裝等要經(jīng)常進行檢查，必要時應(yīng)當加以晾曬。

三是提高駕駛員的車輛安全意識和安全駕駛意識，車輛在日常保養(yǎng)、維護過程中，要保證其性能的穩(wěn)定，對于檢查出的故障哪怕再小也要及時處理，防止“千里之堤，毀于蟻穴”的事情發(fā)生。車輛外出任務(wù)途中，駕駛員要注意力集中，注意沿途道路情況，控制好車速，在確保自身車輛安全行駛的情況下，要快速、準確到達出事地點。

四是提高官兵個人安全意識，特別是在不利于營救的環(huán)境下，要首先注意自身的安全，在確保自身安全的條件下，例如：空氣呼吸器的壓力、面罩的密閉性、報警器是否正常等，這都是在進入火場必須的條件。只有自身安全條件滿足了，才能夠進行滅火救援等任務(wù)，不可以身犯險。

三、多措并舉深刻剖析

為了進一步加強安全專項教育工作，確保部隊的安全穩(wěn)定和集中統(tǒng)一，大中隊采取召開安全教育大會、進行個別談心、座談會、民主調(diào)查等，針對部隊目前存在的安全隱患、事故苗頭和存在的原因進行了梳理、分析，認為部隊目前存在的安全隱患和事故苗頭主要為：訓練中受傷的人員較多，影響了各項訓練工作的正常開展、出車帶證和干部跟車制度落實的不嚴格、部分駕駛員技術(shù)不過硬，開英雄車、好漢車、賭氣車，尤其表現(xiàn)在滅火出動途中，遇有前面車輛不讓路時，強行超車、車輛的日常保養(yǎng)不仔細不專業(yè)，有時車輛帶病上路、部隊的條令條例規(guī)章制度有時落實的不嚴，重點表現(xiàn)在禮節(jié)禮貌、一日生活秩序上，一些同志不按規(guī)定實施禮節(jié)，一些同志熄燈后聽廣播、聽錄音機，或者打著手電看書等、因天氣轉(zhuǎn)熱，一些同志不能隨著氣溫增減衣服，造成感冒、后勤伙食花樣不多，衛(wèi)生打掃的不夠徹底、出入營門登記不嚴格，中午站崗人員責任心不強，一些社會人員有時隨便上樓、訓練器材、設(shè)施老化陳舊，登高訓練時保護人員注意力不集中，訓練時有的同志嬉笑打鬧。

四、查找原因，及時整改

針對部隊查找出的安全隱患和事故苗頭，大中隊及時召開安全工作會議，針對存在的問題深刻查找原因并及時制定整改措施。經(jīng)過仔細分析，發(fā)現(xiàn)存在安全隱患和事故苗頭的原因主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、干部、骨干在抓安全工作上思想重視不夠，存在僥幸心理。

2、訓練中不按操作規(guī)程進行，一些同志不注重基礎(chǔ)性訓練，存在急于求成的心理。

3、部分同志不能認識到自己在安全工作中的作用，認為安全工作是干部的事情，與個人無關(guān)。

4、部分人員存在懶、散、慢的毛病，自由主義思想嚴。

5、一些同志個人技術(shù)過硬，包括駕駛技術(shù)和業(yè)務(wù)技術(shù)。

整改措施如下：

1、嚴格組織紀律，嚴密組織制度，做到令行禁止，堅決杜絕各類事故發(fā)生。

2、分析形成制度，檢查指導及時，規(guī)章制度落實，堅決杜絕形式主義和經(jīng)驗主義。

3、干部黨員帶頭，強化安全意識，嚴格獎懲制度，堅決杜絕自由主義。

經(jīng)過全體官兵的共同努力，大中隊緊緊圍繞以防滅火和部隊管理工作為中心，以安全專項教育活動為主題，積極在部隊內(nèi)部開展安全教育工作，取得了明顯的效果。在活動期間沒有發(fā)生一起安全事故，確保了部隊的高度穩(wěn)定。

如何寫車輛事故上訴申請書六

賠償義務(wù)人(簡稱甲方)：

賠償權(quán)利人(簡稱乙方)：

20__年5月10日，呂__在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔__駕駛的蒙a16000號貨車相撞，致使呂__受傷。呂_被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院治療，住院30天后于20__年6月10日好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結(jié)論，呂__的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查，肇事車輛蒙a16000號貨車是高__出資購買的，又雇傭孔__負責駕駛。經(jīng)雙方進行協(xié)商一致，達成以下賠償協(xié)議：

一、由司機孔__和車主高__共同賠償呂__醫(yī)療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計(217538。30—16000元)÷2=100769.15元;

二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，呂__不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權(quán);

三、雙方再無其他爭議。

四、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門備案一份。自簽字之日起生效。

賠償人：(簽名)_______ 被賠償人：(簽名)_________

年 月 日 年 月 日

如何寫車輛事故上訴申請書七

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男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。

，男，身份證號碼：_____?，住址__________，以下簡稱乙方。

甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：

一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____?(小寫：_____元)。

二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

三、甲乙雙方當事人應(yīng)積極協(xié)助交警機關(guān)處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設(shè)置障礙。

四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和?交警大隊各持一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

交警部門：

年?????月?????日

，籍貫____，身份證號：____，聯(lián)系方式：____。

，籍貫____，身份證號：____，聯(lián)系方式：____。

20xx年x月x日x時x分許，與在地點發(fā)生交通事故，導致受傷(或死亡)，車輛不同程度受損。(具體事實經(jīng)過詳見第號道路交通事故責任認定書)

一、甲方一次性賠償乙方包括醫(yī)藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經(jīng)濟損失共計_____元。

二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

三、本協(xié)議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結(jié)后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。

四、本協(xié)議內(nèi)容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

五、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

六、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

年????月????日

，男，?漢族，云南省大理州xx縣xx鎮(zhèn)xx村人。身份證號__________駕駛證號_____?，系_____?號面包車駕駛員。

_____?，女，?漢族，云南省大理州xx縣xx鎮(zhèn)xx村人。身份證號__________?駕駛證號_____?，系該交通事故受害人。

20xx年xx月xx日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州xx縣xx鎮(zhèn)xx村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至xx縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20xx年x月xx日，乙方治愈出院?，F(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費x元、誤工費x元、護理費x元、住院伙食補助費x元、復查費xx元等費用，合計x元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責任。

四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方(簽字)：年?月?日???????乙方(簽字)：年?月?日

(姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、住址、電話)

(姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、住址、電話)

年?月?日?時?分，于駕駛小客車(內(nèi)乘王、王x)由西向東行至*市xx區(qū)與國道交叉口西*公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成搶救無效死亡?，F(xiàn)(甲方)與(乙方)的*名近親屬(乙方)就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計*萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方支付給了乙方哥哥)。

二、甲方將上述*萬元于本協(xié)議簽訂后?日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。

四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：????????????????乙方：

年?????月???????日