工傷停工復(fù)工申請(qǐng)書通用 工傷恢復(fù)后怎樣寫復(fù)工申請(qǐng)(七篇)

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精選工傷停工復(fù)工申請(qǐng)書通用一

乙方：________________

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問(wèn)題、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：

1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊(duì)任職雜工員工。于_______________年_______________月_______________日在深圳市__________________工程施工時(shí)，由于乙方擅自操作抽水機(jī)并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重?cái)D傷(第2-5指毀損傷)。工傷賠償協(xié)議書范本。后甲方及時(shí)送往深圳市_________________人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，并已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))。現(xiàn)已愈合出院。

2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳拾萬(wàn)元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊(duì)。

4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。

甲方(簽字)：________________乙方(簽字按手模)：________________

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

精選工傷停工復(fù)工申請(qǐng)書通用二

甲方：xx省建設(shè)有限公司x省森林總隊(duì)經(jīng)濟(jì)適用房工程項(xiàng)目部

乙方：_____(身份證號(hào)：__________)，

乙方_____，為_(kāi)____工人，_____年_____月_____日因在_____施工中，不慎受傷，事故發(fā)生后，甲方人員及時(shí)將本人送至醫(yī)療，并支付醫(yī)療費(fèi)?，F(xiàn)腳傷基本痊愈，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

1。由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用合計(jì)壹萬(wàn)捌仟元整(18000。00元);

2。乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

4、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

7、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方簽章：乙方簽字：

時(shí)間：時(shí)間：

精選工傷停工復(fù)工申請(qǐng)書通用三

今年，我局在省廳和**市下，以讓更多的人享受社會(huì)保障為，弱勢(shì)群體的權(quán)益，加大工傷保險(xiǎn)的征管，了較快發(fā)展。是國(guó)務(wù)院《安全生產(chǎn)許可條例》頒布實(shí)施，搶抓機(jī)遇，了工傷保險(xiǎn)在小礦山企業(yè)的工作。今年我市新增參保企業(yè)141家，新增參保3545人，工傷保險(xiǎn)基金凈增390萬(wàn)元，覆蓋了國(guó)有集體企業(yè)、高危行業(yè)、小礦山企業(yè)的職工。工傷保險(xiǎn)基金年平均征繳率 今年，我局在省廳和**市下，以讓更多的人享受社會(huì)保障為，弱勢(shì)群體的權(quán)益，加大工傷保險(xiǎn)的征管，了較快發(fā)展。是國(guó)務(wù)院《安全生產(chǎn)許可條例》頒布實(shí)施，搶抓機(jī)遇，了工傷保險(xiǎn)在小礦山企業(yè)的工作。今年我市新增參保企業(yè)141家，新增參保3545人，工傷保險(xiǎn)基金凈增390萬(wàn)元，覆蓋了國(guó)有集體企業(yè)、高危行業(yè)、小礦山企業(yè)的職工。工傷保險(xiǎn)基金年平均征繳率95%，基金結(jié)余400余萬(wàn)元，保障了全市工傷工亡職工家屬待遇的發(fā)放，了社會(huì)的穩(wěn)定。下面，將的主要做法匯報(bào)如下:

我市屬典型的資源型城市。全市有礦山企業(yè)353個(gè)，鐵礦254個(gè)，煤礦99個(gè)，從事礦山企業(yè)生產(chǎn)人員2.1萬(wàn)人，從事產(chǎn)業(yè)及產(chǎn)業(yè)人員1萬(wàn)余人。近年來(lái)，小礦山企業(yè)工傷工亡事故增多，從事礦山生產(chǎn)的農(nóng)民工在因工致傷致殘后，生活上和精神上經(jīng)受了難以想像的。有些業(yè)主想方設(shè)法逃避賠償責(zé)任，侵害職工正當(dāng)利益的嚴(yán)重，工傷糾紛案件居高不下。為此，安全生產(chǎn)，從穩(wěn)定的勞動(dòng)關(guān)系入手，把弱勢(shì)群體的利益上升到密切與關(guān)系的來(lái)抓，把那些最迫切需要工傷保險(xiǎn)的農(nóng)民工納入社會(huì)保障覆蓋范圍。為這項(xiàng)工作，加大宣傳，在新聞媒體刊登工傷保險(xiǎn)政策問(wèn)答，發(fā)放宣傳單、刊登工傷保險(xiǎn)專版?？娨曅麄鞯?，了宣傳效應(yīng)。另一，有些業(yè)主現(xiàn)在礦山企業(yè)日子不好過(guò)，安全生產(chǎn)要求，每年停工停產(chǎn)長(zhǎng)，又不給更多的優(yōu)惠政策，錯(cuò)誤地參加工傷保險(xiǎn)會(huì)使人工成本，加重企業(yè)的負(fù)擔(dān)，有無(wú)工傷、工亡事故都要交錢，不劃算的思想。

上門去做礦主的工作，從工傷無(wú)過(guò)錯(cuò)賠付到勞動(dòng)能力鑒定，使業(yè)主真正認(rèn)識(shí)到了參加工傷保險(xiǎn)的好處，使職工了工傷保險(xiǎn)的“保護(hù)傘”作用。還幫助企業(yè)算大賬和長(zhǎng)遠(yuǎn)賬，用貼切典型的事例教育，從企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)生存與發(fā)展看問(wèn)題，算工傷保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)、互利互惠的社會(huì)大賬。有些企業(yè)為職工購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)，不愿意參加工傷保險(xiǎn)，解釋工作，使業(yè)主理解社會(huì)保險(xiǎn)的不可替代作用，商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的界限。措施了礦山企業(yè)的參保性和性。

年初，武安市政府將工傷保險(xiǎn)擴(kuò)面列入實(shí)施“民心工程”的位置。市委常委會(huì)、市長(zhǎng)辦公會(huì)全市安全生產(chǎn)，把小煤、鐵礦參加工傷保險(xiǎn)列入日程，人勞局、安監(jiān)局、冶金局、煤炭局等直接，職責(zé)，合力，工傷保險(xiǎn)。我局了企業(yè)參保登記、申報(bào)、繳費(fèi)和申報(bào)工傷待遇的流程，安全、冶金、煤炭對(duì)即將復(fù)工生產(chǎn)的小礦山企業(yè)的參保工作督促檢查。規(guī)定小鐵礦、小煤礦等高危行業(yè)在安全檢查和復(fù)工生產(chǎn)時(shí)，向主管提交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的“參加工傷保險(xiǎn)”的證明。凡未參加工傷保險(xiǎn)的小礦山企業(yè)，安全、冶金、煤炭不予批準(zhǔn)復(fù)工和生產(chǎn)，將參加工傷保險(xiǎn)頒發(fā)安全生產(chǎn)許可證和恢復(fù)生產(chǎn)的必要條件。這項(xiàng)措施，了小礦山企業(yè)的參保。

小礦山工傷保險(xiǎn)在我市尚屬首次運(yùn)行，在全國(guó)也經(jīng)驗(yàn)可循，邊摸索邊實(shí)施。在實(shí)施過(guò)程中，我市依據(jù)《**市小礦山企業(yè)工傷保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌辦法(試行)》的意見(jiàn)，了工傷保險(xiǎn)金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列賬，封閉運(yùn)行。按以支定收，收支平衡的原則費(fèi)率，并小礦山安全風(fēng)險(xiǎn)較高的情況，對(duì)工傷事故率高低浮動(dòng)費(fèi)率。雇主繳納的原則，小煤礦從業(yè)人員每人每月xx0元繳費(fèi);小鐵礦暫按每人每月80元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi);采石場(chǎng)暫按每人每月40元繳費(fèi)。參加小礦山工傷保險(xiǎn)的職工因工死亡后，直系親屬?gòu)墓ｋU(xiǎn)基金中**市上年度職工平均工資領(lǐng)取6個(gè)月的喪葬補(bǔ)助金，供養(yǎng)親屬按職工本人工資:配偶每月40%，其它直系親屬每人每月為30%，撫恤金總額不超過(guò)職工生前的工資。一次性工亡補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為48至60個(gè)月**市上年度職工月平均工資;供養(yǎng)親屬撫恤金自愿一次性結(jié)清的，不同標(biāo)準(zhǔn)最高支付不超過(guò)xx萬(wàn)元。對(duì)因工致殘的可選擇一次性結(jié)清待遇的，一級(jí)xx萬(wàn)元、二級(jí)9萬(wàn)元、三級(jí)8萬(wàn)元、四級(jí)7萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)一次性結(jié)清后終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系。五至十級(jí)傷殘職工不愿一次結(jié)清待遇的一至四級(jí)傷殘職工仍按《工傷保險(xiǎn)條例》和《河北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》規(guī)定的待遇，了高危行業(yè)職工的權(quán)益。

規(guī)范管理，我市“實(shí)名制”制度。在辦理過(guò)程中，每名參保人員向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)近期照片、身份證復(fù)印件，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐人檔案，便于查對(duì)。還將企業(yè)繳費(fèi)高低與其工傷事故狀況起來(lái)，對(duì)安全生產(chǎn)企業(yè)的評(píng)定工作，把繳費(fèi)與安全生產(chǎn)起來(lái)，對(duì)安全生產(chǎn)連續(xù)無(wú)事故的企業(yè)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);安全生產(chǎn)的礦山企業(yè)加大處罰，直至停產(chǎn)整頓，以工傷保險(xiǎn)全市的安全生產(chǎn)，工傷事故的，地保護(hù)勞動(dòng)者的生命和健康安全，降低保險(xiǎn)費(fèi)用的支出。在事故，要求企業(yè)工傷工亡事故后在24小時(shí)內(nèi)報(bào)勞動(dòng)保險(xiǎn)行政。接到報(bào)案后，工傷經(jīng)辦，保險(xiǎn)行政事故調(diào)查，勘查現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)工傷。今年來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)勘查40多次，了非工傷申報(bào)多起。還了監(jiān)督機(jī)制。工傷報(bào)案后，組織由兩個(gè)的工作人員參加工傷認(rèn)定，了工傷認(rèn)定的性，了非工傷原因基金支出的風(fēng)險(xiǎn)。在工傷基金的管理上，嚴(yán)把基金支付關(guān)。工傷職工治療是“實(shí)報(bào)實(shí)銷”，工傷職工參加了工傷保險(xiǎn)，“工傷保險(xiǎn)的錢不花白不花”，產(chǎn)生了小病大治，輕傷住院等，還人借工傷治療為由，購(gòu)買藥品“搭車報(bào)銷”。情況，審核，對(duì)每報(bào)銷憑據(jù)，按工傷藥品目錄審核，對(duì)每起工傷事故都了檔案，規(guī)范了工傷事故支付待遇程序。在審批工傷事故賠償待遇，了經(jīng)辦人審核，保障中心主任復(fù)核，主管局長(zhǎng)審批等多項(xiàng)監(jiān)督制度，了基金安全運(yùn)營(yíng)。

為工傷保險(xiǎn)的健康發(fā)展，著手科學(xué)的預(yù)防機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。設(shè)立工傷預(yù)防機(jī)構(gòu)。在工傷保險(xiǎn)科設(shè)立了工傷預(yù)防機(jī)構(gòu)，組成人員由熟悉礦山企業(yè)安全生產(chǎn)的安監(jiān)人員、礦業(yè)專家和工傷保險(xiǎn)員參加礦山企業(yè)的安全預(yù)防工作。對(duì)參保企業(yè)工傷預(yù)防制度的情況監(jiān)督檢查，適時(shí)工傷預(yù)防安全教育，組織企業(yè)對(duì)從事工傷保險(xiǎn)人員培訓(xùn)，對(duì)事故分析和，降低了工傷事故的。制定事故預(yù)防的規(guī)章制度。要求參保的礦山企業(yè)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，在工傷預(yù)防制定的措施，如企業(yè)在生產(chǎn)過(guò)程中的安全標(biāo)準(zhǔn)和措施，從事高危行業(yè)工作人員的職責(zé)和義務(wù)，安全生產(chǎn)管理的制度和規(guī)定，并把制度懸掛在礦山企業(yè)處。工傷保險(xiǎn)獎(jiǎng)勵(lì)制度。獎(jiǎng)勵(lì)定額繳納了工傷保險(xiǎn)基金，又重大傷亡事故的小鐵礦和小煤礦。獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)工傷保險(xiǎn)和安全生產(chǎn)工作的企業(yè)和個(gè)人，預(yù)防事故、鞭策后進(jìn)、鼓勵(lì)先進(jìn)的。四是工傷康復(fù)工作。成立工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)，在城區(qū)指定了4家醫(yī)院工傷職工的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并設(shè)立藥品使用目錄，對(duì)工傷職工康復(fù)性治療費(fèi)用支付詳細(xì)的規(guī)定，在基金安全的，委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)服務(wù)等措施，最大限度地幫助工傷職工恢復(fù)身體功能，生存質(zhì)量，幫助重新回歸社會(huì)，減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。

我市的工傷保險(xiǎn)工作了成績(jī)，但面臨的任務(wù)依然艱巨，還需加度，把工作做深、做細(xì)。將讓更多人參加社會(huì)保險(xiǎn)，讓更多的人享受社會(huì)保障不動(dòng)搖，把弱勢(shì)群體利益心上，抓在手上，努力工傷保險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

精選工傷停工復(fù)工申請(qǐng)書通用四

甲方(單位)：__________________________________________

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______________________________________

乙方(個(gè)人)：__________________________________________

身份證號(hào)碼：_____________________________________________

為了解決乙方工傷事宜，雙方經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：__________

一、工傷經(jīng)過(guò)

乙方于年9月10日在為甲方工作過(guò)程中受傷。

主要傷情：__________左肱骨關(guān)節(jié)處粉碎性骨折，鑒定為工傷七級(jí)。

二、補(bǔ)償金額與支付

1.雙方確認(rèn)，本協(xié)議簽訂之前，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔(dān)下列費(fèi)用：__________醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)合計(jì)人民幣(大寫)_______________(￥__________元)。

2.除已經(jīng)支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補(bǔ)償：__________人民幣(大寫)_______________(￥__________元)。

上述工傷補(bǔ)償包括工傷所引起的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、傷殘輔助器具費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關(guān)的補(bǔ)償、費(fèi)用與待遇。

3.工傷補(bǔ)償支付時(shí)間：_______________年_____月_____日前支付。

4.工傷保險(xiǎn)處理：__________各方同意按下列第_____種方式處理：__________

甲方配合辦理乙方工傷保險(xiǎn)及其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。社會(huì)保險(xiǎn)(含工傷保險(xiǎn))作出的補(bǔ)償包含在本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工傷補(bǔ)償，則工傷保險(xiǎn)基金與社保基金所支付的工傷待遇應(yīng)歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應(yīng)向甲方相應(yīng)返還)。

甲方配合辦理乙方工傷保險(xiǎn)及其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。工傷保險(xiǎn)基金所作出的補(bǔ)償不包含在本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償金額之中，甲方應(yīng)在工傷保險(xiǎn)基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補(bǔ)償。

5.乙方指定收款賬戶

賬號(hào)：___________________________________。

開(kāi)戶行：_________________________________。

戶名：___________________________________。

三、勞動(dòng)關(guān)系解除

1.雙方同意，雙方勞動(dòng)關(guān)系于_____年_____月_____日(解除日)解除。

2.甲方應(yīng)正常支付工資至解除日，工資標(biāo)準(zhǔn)為：__________每月人民幣_(tái)_________元。

3.雙方解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)用，由雙方依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，另行計(jì)算。

四、特別聲明

本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方關(guān)于工傷補(bǔ)償?shù)囊磺袡?quán)利義務(wù)就此解決，工傷待遇中的所有項(xiàng)目(包括但不限于后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用等)均已經(jīng)包括在約定的工傷補(bǔ)償中，乙方不得另行向甲方主張任何關(guān)于工傷補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。

乙方確認(rèn)了解自身傷情，如傷情發(fā)生任何變化，均不影響本協(xié)議的執(zhí)行。

如本協(xié)議簽訂前乙方未做勞動(dòng)能力鑒定，則乙方保留進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的權(quán)利。

五、違約責(zé)任

因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通行費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其他經(jīng)濟(jì)損失。

六、其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起生效。

簽署時(shí)間：__________ ________年 ________月 ________日

甲方(簽名并蓋章)：_________________________

乙方(簽名或捺印)：_________________________

乙方親屬簽字：____________________

見(jiàn)證人簽字：_____________________

精選工傷停工復(fù)工申請(qǐng)書通用五

甲方：

乙方：______，系受害人父親，身份證號(hào)：______________

______，系受害人妻子，身份證號(hào)：______________

受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)：______________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時(shí)送往_______醫(yī)院因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托___________(特別授權(quán))處理_________死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：

一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

二、賠償對(duì)象(供養(yǎng)親屬)：

父親：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號(hào)______;

母親：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號(hào)______;

妻子：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號(hào)______;

女兒：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號(hào)______;

兒子：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號(hào)______。

乙方承諾已得到所有_________供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

第三條 賠償金額

甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫_________元整(小寫_________元)，該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。

除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運(yùn)尸以及處理后事過(guò)程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用，均有乙方自行承擔(dān)。

第四條 付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號(hào)為_(kāi)________。

第五條 賠償效果

1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)，甲方亦無(wú)權(quán)干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過(guò)任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。

4、受害人_________尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。

第六條 違約責(zé)任

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣 伍拾萬(wàn)元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_(dá)________關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無(wú)異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時(shí)，雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。

2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日

協(xié)議簽訂地：

精選工傷停工復(fù)工申請(qǐng)書通用六

工傷死亡賠償協(xié)議模板

甲方：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

乙方：_________________，系受害人之(寫明與受害人的關(guān)系)。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理死亡的相關(guān)善后事宜。

甲方單位員工，因工作原因于年月日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。其供養(yǎng)親屬情況：_________________

父親：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

母親：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

妻子：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：_________________

一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金：_________________元;

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金元;

三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金元;

四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方元。

上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣元元。

四、付款方式和付款時(shí)間;

五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

甲方：_________________(蓋印)乙方：_________________

委托代理人：_________________

電話：_________________電話：_________________

_____年 _____月____ 日_____年 _____月____ 日

精選工傷停工復(fù)工申請(qǐng)書通用七

甲方：______(益陽(yáng))電子有限公司。

乙方：______，女，漢族，住湖南省益陽(yáng)市______區(qū)______鎮(zhèn)______村______村民組，身份證號(hào)：______。

鑒于乙方于20__年8月21日發(fā)生工傷傷害事故，經(jīng)治療后仍將構(gòu)成九級(jí)或以上傷殘，為妥善解決乙方工傷致殘事宜，甲、乙雙方本著公平、公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

甲、乙雙方確認(rèn)，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

由于甲方未為乙方購(gòu)買工傷保險(xiǎn)，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、后續(xù)治療費(fèi)、醫(yī)療期工資、醫(yī)療期護(hù)理費(fèi)等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用合計(jì)人民幣60000元整(大寫：六萬(wàn)元整)。

甲、乙雙方簽署本協(xié)議且甲方向乙方付清全部款項(xiàng)后，乙方與甲方的勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就工傷事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任(不包括要求支付乙方上班期間未結(jié)算工資)。

乙方領(lǐng)取甲方支付的款項(xiàng)后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失。甲方未按協(xié)議約定支付款項(xiàng)的，除按約定金額履行支付義務(wù)外，另按協(xié)議金額的20%承擔(dān)違約責(zé)任。

本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，雙方已充分理解本協(xié)議條款，均認(rèn)可本協(xié)議的公平性、合理性。

本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方均應(yīng)全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏，本協(xié)議履行完畢后，雙方再無(wú)其他任何勞動(dòng)爭(zhēng)議。

本協(xié)議一式三份，甲方、乙方、乙方特別授權(quán)代理人各執(zhí)一份，自甲、乙雙方(乙方可由特別授權(quán)代理人代為簽署)簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方：乙方：

法定代表人(授權(quán)代表)委托代理人：

簽訂時(shí)間：簽訂時(shí)間：