2023年藥店經營承諾書(匯總16篇)

總結之后，我們才能更加明確自己的優(yōu)勢和不足，從而做出更好的規(guī)劃和改進。學會合理運用連詞可以使文章銜接自然、邏輯清晰，下面提供幾個常用的連詞用法。小編為大家準備了一些總結范文，并附上了一些寫作技巧，供各位參考借鑒。

藥店經營承諾書篇一

為加強醫(yī)保基金管理，進一步保障參保人員合法權益，預防欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為發(fā)生，打造和諧醫(yī)保、法制醫(yī)保，創(chuàng)建綠色醫(yī)療保障環(huán)境，根據國家醫(yī)保有關政策，本藥店承諾如下：

一、嚴格按照國家醫(yī)保政策及市、縣醫(yī)療保障局有關規(guī)定開展經營活動。

二、嚴格遵守《藥品管理法》，規(guī)范進貨渠道，保障用藥安全有效。

三、嚴格履行《xx市醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議書》。

四、嚴格執(zhí)行藥品價格政策，為參保人員提供質高價優(yōu)的藥品。

五、嚴格執(zhí)行憑處方銷售處方藥制度。

六、嚴格做好非持卡人購買登記和大額銷售登記工作。

七、堅決杜絕以藥換藥、以藥換物行為發(fā)生。

八、加強員工職業(yè)技能、醫(yī)保知識培訓教育工作，提升服務意識。

九、堅決杜絕向參保人員銷售日用品行為。

十、積極配合醫(yī)療保障部門做好醫(yī)保政策宣傳工作。

xx縣xx堂藥店

日期：

藥店經營承諾書篇二

尊敬的領導及各經營企業(yè)同仁：

藥品安全是人民群眾最現實、最關心、最直接的利益問題。提高企業(yè)精神文明建設，倡導文明、守法、誠信的企業(yè)經營意識與理念，切實維護人民群眾用藥安全有效、爭創(chuàng)蕭山區(qū)“百家放心藥店”是我們每一個藥品經營企業(yè)的社會責任與義務。食品藥品的質量安全，事關社會穩(wěn)定、經濟發(fā)展和人民身心健康。

近年來，在政府及藥品監(jiān)督管理部門關懷與幫助下，我司在經營與管理上取得了很大的改觀，從業(yè)人員的素質得到了提高?，F為樹立藥品經營企業(yè)誠實守信、公平交易、服務群眾、奉獻社會的良好形象。以“百家放心藥店”為執(zhí)行準則，保證我們提供的藥品讓人民群眾安全、放心，我杭州蕭山同春堂醫(yī)藥零售有限責任公司及我司43家藥品連鎖門店對各位領導，各位企業(yè)同仁及全區(qū)人民做出如下鄭重承諾：

一、認真學習，全面貫徹《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》及《藥品質量經營管理規(guī)范》等有關法律法規(guī)，遵紀守法，嚴于律己。從合法渠道購進藥品，做到票賬貨相符，決不經營假劣藥品。

二、牢固樹立藥品質量第一，對人民健康負責的質量意識，嚴格按照《藥品質量經營管理規(guī)范》要求從事藥品經營活動，為廣大群眾提供放心合格的藥品。

知識，堅決反對不正當的競爭行為。

四、藥品從業(yè)人員要自覺遵守職業(yè)道德，愛崗敬業(yè)，爭創(chuàng)一流服務，營造良好購藥環(huán)境，以誠心、愛心為消費者服務，樹企業(yè)形象，創(chuàng)“放心藥店”。

五、嚴格遵照國家《廣告法》和《藥品管理法》的規(guī)定開展藥品宣傳，不做虛假廣告，不以任何形式誤導和欺騙消費者。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策、明碼標價、童叟無欺。

六、對藥品經營活動中的非法行為要勇于舉報，對發(fā)現的藥品、醫(yī)療器械不良反應要及時報告，維護良好的藥品流通秩序，保證人民群眾的用藥安全、放心。

我們要以打造藥品誠信、安全、讓人民群眾放心為己任，積極參與到"放心藥店"活動中來，以誠信立企業(yè)，以誠信促發(fā)展，更多的創(chuàng)造價值，更多的回報社會。讓我們攜起手來，從我做起，從現在做起，同時也希望與全區(qū)其他藥品經營企業(yè)，攜手加強企業(yè)文明誠信倡導力度，為構建和諧誠信蕭山做出新的貢獻！。

杭州蕭山xx有限責任公司

20xx.04.26

藥店經營承諾書篇三

一、嚴格執(zhí)行醫(yī)保各項政策，切實履行《xx市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議書》。

二、嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》。建立和完善藥品質量管理制度，確保參保人員用藥安全。

三、嚴格執(zhí)行藥品價格政策，做到標簽價格與實際相符，認真區(qū)分“醫(yī)保支付、非醫(yī)保支付”。

四、進一步加強員工業(yè)務和醫(yī)保知識培訓，全面提高員工整體素質，為參保人員做好醫(yī)保服務。

五、全力維護醫(yī)保基金安全，堅決杜絕以藥換藥、以藥換生活用品或保健品、代刷卡等有損基金安全的違規(guī)行為，在定點零售藥店中帶頭營造風清氣正的醫(yī)保服務環(huán)境。

六、積極為參保人員修改社保ic卡原始密碼，并認真做好社保ic卡掛失業(yè)務。

七、誠信經營、優(yōu)質服務，為守護參保人員的健康盡心盡力，為xx縣醫(yī)療保險事業(yè)順利發(fā)展做出新的貢獻。

xx有限公司xxx店

日期：

藥店經營承諾書篇四

尊敬的領導及各經營企業(yè)同仁：

藥品安全是人民群眾最現實、最關心、最直接的利益問題。提高企業(yè)精神文明建設，倡導文明、守法、誠信的企業(yè)經營意識與理念，切實維護人民群眾用藥安全有效、爭創(chuàng)蕭山區(qū)“百家放心藥店”是我們每一個藥品經營企業(yè)的社會責任與義務。食品藥品的質量安全，事關社會穩(wěn)定、經濟發(fā)展和人民身心健康。

近年來，在政府及藥品監(jiān)督管理部門關懷與幫助下，我司在經營與管理上取得了很大的改觀，從業(yè)人員的素質得到了提高?，F為樹立藥品經營企業(yè)誠實守信、公平交易、服務群眾、奉獻社會的良好形象。以“百家放心藥店”為執(zhí)行準則，保證我們提供的藥品讓人民群眾安全、放心，我杭州蕭山同春堂醫(yī)藥零售有限責任公司及我司43家藥品連鎖門店對各位領導，各位企業(yè)同仁及全區(qū)人民做出如下鄭重承諾：

一、認真學習，全面貫徹《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》及《藥品質量經營管理規(guī)范》等有關法律法規(guī)，遵紀守法，嚴于律己。從合法渠道購進藥品，做到票賬貨相符，決不經營假劣藥品。

二、牢固樹立藥品質量第一，對人民健康負責的'質量意識，嚴格按照《藥品質量經營管理規(guī)范》要求從事藥品經營活動，為廣大群眾提供放心合格的藥品。

知識，堅決反對不正當的競爭行為。

四、藥品從業(yè)人員要自覺遵守職業(yè)道德，愛崗敬業(yè)，爭創(chuàng)一流服務，營造良好購藥環(huán)境，以誠心、愛心為消費者服務，樹企業(yè)形象，創(chuàng)“放心藥店”。

五、嚴格遵照國家《廣告法》和《藥品管理法》的規(guī)定開展藥品宣傳，不做虛假廣告，不以任何形式誤導和欺騙消費者。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策、明碼標價、童叟無欺。

六、對藥品經營活動中的非法行為要勇于舉報，對發(fā)現的藥品、醫(yī)療器械不良反應要及時報告，維護良好的藥品流通秩序，保證人民群眾的用藥安全、放心。

我們要以打造藥品誠信、安全、讓人民群眾放心為己任，積極參與到“放心藥店”活動中來，以誠信立企業(yè)，以誠信促發(fā)展，更多的創(chuàng)造價值，更多的回報社會。讓我們攜起手來，從我做起，從現在做起，同時也希望與全區(qū)其他藥品經營企業(yè)，攜手加強企業(yè)文明誠信倡導力度，為構建和諧誠信蕭山做出新的貢獻！。

杭州蕭山xx有限責任公司。

20xx年12月2日。

藥店經營承諾書篇五

清徐康大藥房有限公司于20xx年4月開通市醫(yī)保，市醫(yī)保服務開通以來一直嚴格遵守醫(yī)保協(xié)議的相關內容，積極宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保制度，為了進一步做好醫(yī)保工作，加強行業(yè)自律，打造醫(yī)保定點零售藥店誠信經營、優(yōu)質服務品牌，本店鄭重承諾：

一、嚴格執(zhí)行醫(yī)保各項政策，切實履行《xx市醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議書》中的各項協(xié)議。

二、嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》，建立和完善藥品質量管理制度，確保參保人員用藥安全。

三、嚴格執(zhí)行藥品價格政策，同等產品努力為參保人員提供更多優(yōu)惠。

四、堅決維護社?；鸢踩沤^任何以藥換物，拒絕參保人員持社?？ㄙ徺I醫(yī)保目錄以外的各項生活用品和副食品等有損社?；鸢踩倪`規(guī)行為，營造良好的醫(yī)保服務環(huán)境。

五、堅決不允許日用品、化妝品在店內陳列。

六、明確區(qū)分“醫(yī)保支付區(qū)”和“非醫(yī)保支付區(qū)”，為參保人員購藥提供方便。

七、加強員工業(yè)務知識和醫(yī)保知識培訓，定期進行醫(yī)保知識考核，全面提高員工整體素質，為廣大參保人員做好醫(yī)保服務。

八、誠信經營，竭誠為廣大參保人員提供藥更全、價更低的服務。

xx大藥房有限公司

日期：

藥店經營承諾書篇六

××市食品藥品監(jiān)督管理局：

本人現已知悉國家食品藥品監(jiān)督管理局《關于基本藥物進行全品種電子監(jiān)管工作的通知》（國食藥監(jiān)辦[20xx]194號）的有關要求：

一、凡生產基本藥物品種的中標企業(yè)，應在20xx年3月31日前加入藥品電子監(jiān)管網，基本藥物品種出廠前，生產企業(yè)必須按規(guī)定在上市產品上加?。ㄙN）統(tǒng)一標識的藥品電子監(jiān)管碼，并通過監(jiān)管網進行數據采集和報送。

二、20xx年4月1日起，對列入基本藥物目錄的品種，未入網及未使用藥品監(jiān)管碼統(tǒng)一標識的，一律不得參與基本藥物招標采購。

本人鄭重承諾暫不生產基本藥物（或不參加基本藥物集中招標采購）。生產前（或參加集中招標采購前）將完成處方工藝核查及基本藥物電子監(jiān)管等相關的一切工作，保證基本藥物的生產質量和通過藥品電子監(jiān)管網進行數據采集和報送工作。自愿接受各級藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督檢查。

承諾人（企業(yè)法人代表簽名）：

（公章）

年 月 日

此承諾書一式三份。抄送省局一份，市（地）局和承諾企業(yè)各執(zhí)一份。

藥店經營承諾書篇七

為進一步規(guī)范藥品經營企業(yè)行為，增強企業(yè)的守法意識、質量意識、責任意識、誠信意識和自律意識，確保企業(yè)所經營產品的質量安全，本企業(yè)承諾履行以下法定義務和責任：

一、堅持公眾利益至上的原則，商業(yè)利益服從于公眾利益，決不以降低藥械質量甚至售假非法獲利，堅決摒棄一切損害公眾健康的不良行為。

二、切實恪守“企業(yè)是第一責任人”責任，嚴格遵守《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》、《藥品經營質量管理規(guī)范》等法律法規(guī)，認真履行藥械安全職責。

三、弘揚誠信理念，堅守誠信原則，創(chuàng)建誠信企業(yè)，營造誠信環(huán)境，堅持誠信興業(yè)。

四、主動接受并積極配合食品藥品監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查，自覺接受社會各界和廣大消費者的監(jiān)督，不弄虛作假、規(guī)避監(jiān)管。

五、嚴格執(zhí)行《藥品經營質量管理規(guī)范》，把好藥品購進關、驗收關、儲存關、養(yǎng)護關、銷售關。不降低gsp認證時已達到的標準；不超經營范圍、超經營方式經營；不以任何形式出租或轉讓柜臺；不從非法渠道購進藥品、醫(yī)療器械和其他產品；不發(fā)布虛假藥械廣告和不為發(fā)布虛假廣告提供便利條件；不將非藥品以藥品名義向消費者介紹和推薦，不誤導和欺騙消費者；不經營假劣藥械，不經營仿藥產品。

六、嚴格執(zhí)行處方藥與非處方藥的分類管理規(guī)定。不經營國家明令禁止銷售的9大類藥品；不違規(guī)銷售處方藥，嚴格執(zhí)行必須憑處方銷售11大類藥品的規(guī)定，認真做好有關處方藥銷售登記工作。

七、企業(yè)與所聘用的質量負責人、駐店藥師建立合法的勞動關系。營業(yè)時間。

內保證駐店藥師在崗履職。

八、如發(fā)生違法違規(guī)行為，依法承擔法律責任及由此造成的一切后果。

責任人（法定代表人或企業(yè)負責簽字）：

__年__月__日。

藥店經營承諾書篇八

杭州市蕭山區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：

茲委托xx裴斐斐xx代表我（單位）向貴局申請辦理行政許可事項有關事宜。

委托權限：遞交與本項行政許可有關的'一切材料，簽收行政許可辦理過程中的各類文書及許可證照。

本委托書有效期自xx年10月01日至許可文書及證照簽收完畢止。

委托人（單位）：

法定代表人（負責人）：（簽字）。

xx年xx月xx日。

注：若委托人為個人的，由委托人本人簽署姓名及日期，并加蓋手??；若委托人為企業(yè)的，由法定代表人或負責人簽署姓名及日期，并加蓋公章。附被委托人身份證復印件。

藥店經營承諾書篇九

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)保各項政策，切實履行《xx市醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議書》。

2、嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》。建立完善藥品質量管理制度，確保人民用藥安全。

3、堅決抵制醫(yī)療保險詐騙行為，如有拿他人醫(yī)?？ㄏM情況要一一登記持卡人的姓名，電話，身份證號碼和所購買的藥品。

4、絕不在藥店內擺放和銷售日用品和化妝品。

5、不為持卡人兌換現金，不為非定點藥店機構刷卡。

6、積極做好醫(yī)保政策和醫(yī)保制度的宣傳工作。

7、杜絕一切套取醫(yī)保基金的違規(guī)行為。

8、積極為參保人員修改社保（ic）卡原始密碼。

如違背以上承諾，自愿按照協(xié)議相關內容接受處罰。

xx縣xx大藥房有限公司。

日期：

藥店經營承諾書篇十

四、積極為參保人員修改社保(ic)卡原始密碼，并認真做好社保(ic)卡掛失業(yè)務;。

五、杜絕一切套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為。

如違背以上承諾，按照協(xié)議相關內容，接受處理，責令限期整改，取消定點資格，直至承擔法律責任。

負責人：xxx。

xx大藥房連鎖有限公司xxx分店。

藥店經營承諾書篇十一

致xxx藥店領導：

我在近三年的工作中，無違法、違規(guī)的不良記錄，未因申請個人事情而違規(guī)或違約解除合同，沒有騙取中標。在我工作期間沒有藥店處于被責令停業(yè)、或財產被接管或凍結、或被暫停參加投標活動的處罰階段。

特此承諾。

承諾人（簽名）：

日期：年月

藥店經營承諾書篇十二

藥品安全關系到公眾身體健康，關系到社會和諧穩(wěn)定。為了全面構建誠信體系，確保公眾用藥安全，樹立藥品經營企業(yè)良好形象，特承諾如下：

一、落實質量責任。認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》等一系列國家有關藥品法律、法規(guī)，切實履行藥品安全第一責任人義務，進一步建立和完善藥品質量安全保證體系，以對公眾健康負責的態(tài)度，加強日常質量管理，確保藥品安全。

二、嚴格行為自律。絕不銷售不合格藥用膠囊及其他藥用輔料；對所銷售的藥品及藥用空心膠囊必須經藥品檢驗機構檢驗合格后方可銷售。

三、強化安全管理。進一步建立健全藥品安全保障機制，全面落實藥品經營質量管理規(guī)范，努力提高規(guī)范化經營水平，加大藥品不良反應檢測報告力度，消除藥品安全隱患，杜絕藥品安全事故。

四、堅持誠信守法。以誠信為根本，牢固樹立誠信意識，重合同、守信用，不做虛假宣傳，藥械廣告合理、合法、合規(guī)。增強法制觀念，自覺依法經營，取信于社會。

五、自覺接受監(jiān)管。積極配合食品藥品監(jiān)管部門依法實施的藥品安全日常監(jiān)管、專項檢查、風險監(jiān)測的.應急處置等工作，自覺接受新聞媒體、社會各界的監(jiān)督。努力提高服務水平，為武寧醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展做出應有貢獻。

六、廣泛開展宣傳。積極參與藥品安全科普知識的宣傳和大講堂

活動，努力提高全員質量安全意識，認真貫徹“銷售合格產品光榮，銷售偽劣產品可恥”的理念，提供科學消費信息，倡導合理用藥健康生活行為，維護藥品經營者和消費者的合法權益。

承諾企業(yè)（蓋章）：

承諾人（簽字）：

年 月 日

藥店經營承諾書篇十三

為了進一步做好醫(yī)療保險工作，確保醫(yī)保基金安全，維護參保人員的合法權益，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為，加強行業(yè)自律，打造醫(yī)療保險定點零售藥店誠信經營、優(yōu)質服務品牌，本店鄭重承諾：

一、嚴格執(zhí)行醫(yī)保各項政策，切實履行《xx市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議書》和日常管理細則。

二、嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》，嚴格按照醫(yī)保藥品目錄，規(guī)范藥品的陳列擺放、分類管理，醫(yī)保支付范圍內外的`物品分區(qū)擺放，明確標識區(qū)分“醫(yī)保支付”和“非醫(yī)保支付”。

三、不刷卡出售醫(yī)保目錄范圍外的物品，不誘導參保人員刷卡購藥。

四、全力維護醫(yī)?；鸢踩粩[放和銷售日用百貨、副食品等生活用品，堅決杜絕“以藥換藥，以藥換物”等有損基金安全的違規(guī)行為，在定點零售藥店中帶頭營造風清氣正的醫(yī)保服務環(huán)境。

xx縣xxx大藥房有限公司

日期：

藥店經營承諾書篇十四

杭州市蕭山區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：

茲委托 裴斐斐 代表我（單位）向貴局申請辦理行政許可事項有關事宜。

委托權限：遞交與本項行政許可有關的一切材料，簽收行政許可辦理過程中的各類文書及許可證照。

本委托書有效期自20xx 年10月01日至許可文書及證照簽收完畢止。

委托人（單位）：

法定代表人（負責人）：（簽字）

年 月 日

注：若委托人為個人的.，由委托人本人簽署姓名及日期，并加蓋手??；若委托人為企業(yè)的，由法定代表人或負責人簽署姓名及日期，并加蓋公章。附被委托人身份證復印件。

藥店經營承諾書篇十五

一、落實質量責任。認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》等一系列國家有關藥品法律、法規(guī)，切實履行藥品安全第一責任人義務，進一步建立和完善藥品質量安全保證體系，以對公眾健康負責的態(tài)度，加強日常質量管理，確保藥品安全。

二、嚴格行為自律。絕不售出不合格藥用膠囊及其他藥用輔料；對所售出的藥品及藥用空心膠囊必須經藥品檢驗機構檢驗合格后方可售出。

三、強化安全管理。進一步建立健全藥品安全保障機制，全面落實藥品經營質量管理規(guī)范，努力提高規(guī)范化經營水平，加大藥品不良反應檢測報告力度，消除藥品安全隱患，杜絕藥品安全事故。

四、堅持誠信守法。以誠信為根本，牢固樹立誠信意識，重合同、守信用，不做虛假宣傳，藥械廣告合理、合法、合規(guī)。增強法制觀念，自覺依法經營，取信于社會。

五、自覺接受監(jiān)管。積極配合食品藥品監(jiān)管部門依法實施的藥品安全日常監(jiān)管、專項檢查、風險監(jiān)測的應急處置等工作，自覺接受新聞媒體、社會各界的監(jiān)督。努力提高服務水平，為武寧醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展做出應有貢獻。

六、廣泛開展宣傳。積極參與藥品安全科普知識的宣傳和大講堂

活動，努力提高全員質量安全意識，認真貫徹“售出合格產品光榮，售出偽劣產品可恥”的理念，提供科學消費信息，倡導合理用藥健康生活行為，維護藥品經營者和消費者的合法權益。

承諾企業(yè)（蓋章）：

承諾人（簽字）：

年 月 日

藥店經營承諾書篇十六

為營造統(tǒng)一開放、公平競爭、規(guī)范有序的市場環(huán)境，保障人體用藥安全，維護人民身體健康和用藥的合法權益，樹立藥店誠信守法經營形象。本藥店作出以下誠信承諾：

一、承諾嚴格依照國家有關法律、法規(guī)依法經營，保證經營合法、安全、有效的藥品，堅持誠信經營，不經營假劣藥等法律法規(guī)和《藥品經營質量管理規(guī)范》規(guī)定的違法違規(guī)行為，不誤導群眾，自覺接受食藥監(jiān)局、新聞輿論和社會公眾的'監(jiān)督。

二、承諾藥店嚴禁銷售的藥品和必須憑處方銷售的處方藥沒處方一律不銷售。銷售處方藥時，將處方留存?zhèn)洳?，原處方不能留存的，以電子照片、復印等形式留存，同時留存患者的聯(lián)系電話。

三、承諾對應當登記銷售（俗稱“雙軌制”處方藥）的處方藥進行登記銷售。藥店銷售人員在充分了解顧客既往用藥情況的基礎上，做好詳細記錄后方可銷售。

四、承諾未經執(zhí)業(yè)藥師（含電子遠程審方）審核不得銷售處方藥。執(zhí)業(yè)藥師不在崗或遠程審方設備損壞時，掛牌告知，并停止銷售處方藥和甲類非處方藥。

五、承諾下列兩種情形限量銷售處方藥并做好登記：一是對需要長期使用固定藥物控制和治療的慢性疾病用藥，患者可憑病歷本中的用藥醫(yī)囑量購買，并留存病歷首頁、病情診治和醫(yī)囑用藥頁復印件。該類處方藥不含國家有特別規(guī)定無處方嚴禁銷售的醫(yī)療用毒性藥品、第二類精x藥品、含特殊藥品的復方制劑等；二是對急癥、急救、緊急處理用藥，只限量銷售2次劑量的處方藥。以上情形銷售處方藥須經執(zhí)業(yè)藥師審核，并填寫“處方藥銷售登記表”，完整登記銷售處方藥的具體品種名稱、批號、數量、時間以及患者姓名、身份證號碼、電話號碼等信息。

以上承諾本藥店如有違反，自愿接受各級食品藥品監(jiān)督管理局最嚴厲的處罰:第一次違法違規(guī)銷售處方藥，接受警告、責令改正并頂格處罰1000元罰款；第二次違法違規(guī)銷售處方藥接受停業(yè)3至7天整頓，并頂格處罰0元罰款；第三次違法違規(guī)銷售處方藥，按情節(jié)嚴重論處，吊銷本店《藥品經營許可證》。

承諾企業(yè)（蓋章）：

負責人（簽字蓋章）：

20xx年月日。