2023年護(hù)理病歷書寫要求(優(yōu)秀12篇)

當(dāng)我們寫總結(jié)時(shí)，應(yīng)該以具體的事實(shí)和數(shù)據(jù)為依據(jù)，避免空泛和主觀臆斷。寫一篇完美的總結(jié)需要我們充分地了解所總結(jié)的內(nèi)容，做到客觀公正。這是一些關(guān)于總結(jié)寫作的范文，展示了不同人的總結(jié)方式和風(fēng)格。

護(hù)理病歷書寫要求篇一

護(hù)生進(jìn)入臨床是理論和實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)動(dòng)手能力的極好機(jī)會(huì)。為了培養(yǎng)適用型人才，做好因材施教，從抓基礎(chǔ)著手，分層次培養(yǎng)角度出發(fā)，通過制定教學(xué)目標(biāo)、規(guī)范操作步驟、安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、舉行護(hù)理查房等，使護(hù)生能熟練掌握基本技術(shù)的操作和基礎(chǔ)理論的應(yīng)用，并對(duì)護(hù)理工作的內(nèi)涵、特點(diǎn)、要求有一個(gè)全新認(rèn)識(shí)。根據(jù)護(hù)理部帶教計(jì)劃，結(jié)合本科具體情況制定帶教計(jì)劃如下：

教學(xué)目的：將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合在一起，使護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間做到學(xué)以致用，全面了解心血管和內(nèi)分泌疾病治療和護(hù)理的全過程，幫助她們規(guī)范操作步驟，樹立良好的職業(yè)道德，完成角色轉(zhuǎn)換，盡快適應(yīng)臨床工作。

教學(xué)目標(biāo)：

一、掌握各項(xiàng)?？谱o(hù)理技術(shù)。如：生命體征的測(cè)量、血糖的測(cè)定，心電監(jiān)護(hù)儀及微量泵的使用和保養(yǎng)、皮下注射、安全使用靜脈穿刺針等。

二、掌握心血管及內(nèi)分泌常見疾病(高血壓、冠心病、糖尿病)的治療和護(hù)理。

三、了解其他相關(guān)疾病(如心衰、心律失常，心臟瓣膜病、痛風(fēng)等)的治療和護(hù)理。

四、掌握專科特殊藥物的使用和注意事項(xiàng)。

五、掌握心血管和內(nèi)分泌疾病健康教育的一般知識(shí)。

六、熟悉科室工作特點(diǎn)及工作注意事項(xiàng)。

帶教工作安排：每周要求科室講課一次；第四周考核(包括理論和操作)，由帶教組長(zhǎng)安排；出科時(shí)書寫實(shí)習(xí)報(bào)告。

護(hù)理病歷書寫要求篇二

2012年，我院對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行了全方位的質(zhì)量控制和點(diǎn)評(píng)，同時(shí)，借助于電子病歷的實(shí)施，病歷書寫質(zhì)量有了較大的提高，尤其是以前最難以解決的突出問題—遲交病歷、拖欠病歷的現(xiàn)象得到了扭轉(zhuǎn)，各科室的病歷均基本能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成歸檔，病歷銷號(hào)的現(xiàn)象基本未再出現(xiàn)。全院的甲級(jí)病歷率控制在90%以上，基本杜絕了丙級(jí)病歷。但是，作為病案管理職能部門，在掠過一絲欣喜之余，也不可忽略了仍然存在著很多有待持續(xù)改進(jìn)的問題，現(xiàn)將其整理歸納如下：

一、存在的問題：

1、首頁(yè)填寫不完整，有缺項(xiàng)，（如醫(yī)療付款方式、醫(yī)療卡號(hào)、出院情況未在治愈或好轉(zhuǎn)欄目中打勾），身份證號(hào)碼寫“不詳”或根本未填，地址填寫不全甚至填寫為“五保戶”，院感病例未填，藥物過敏未填或填錯(cuò)。

2、入、出院記錄，首次病程記錄未嚴(yán)格按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的格式書寫，且仍有個(gè)別醫(yī)生不按時(shí)將入院記錄、首次病志完成記錄、打印、簽名。

3、電子病歷的模塊調(diào)出后未仔細(xì)修改，造成出現(xiàn)內(nèi)容與實(shí)際不符、甚至有張冠李戴的現(xiàn)象。

4、入院醫(yī)患談話記錄空白或未及時(shí)談話簽字。

1/4。

須寫具體年齡）；體格檢查未按標(biāo)準(zhǔn)順序書寫、有漏項(xiàng)（不能漏項(xiàng)，不能寫生理反射存在，病理反射未引出，必須寫具體，?？频谋仨殞憣？魄闆r）。

6、首次病程記錄病例特點(diǎn)的病史中無(wú)既往史，無(wú)藥物食物過敏史，體格檢查中無(wú)內(nèi)科情況或無(wú)?？魄闆r，病例分型未嚴(yán)格把握指征。

7、病程記錄主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，中醫(yī)辨證分析與治法治則無(wú)講解記錄，體查無(wú)生命體征，無(wú)內(nèi)科體查或體查不詳，中藥方劑無(wú)劑數(shù)，三大常規(guī)、生化結(jié)果、心電圖結(jié)果無(wú)記錄，或異常結(jié)果無(wú)分析。醫(yī)囑中所用藥物未在病志記錄，部分科室的醫(yī)師的長(zhǎng)期醫(yī)囑中中醫(yī)治則、方藥空缺，無(wú)實(shí)際內(nèi)容。

8、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范：未用專用的粘貼單，粘貼單未簽名，異常結(jié)果未用紅線標(biāo)注，結(jié)果未記錄或未分析。

9、婦產(chǎn)科有的c型病歷無(wú)中醫(yī)鑒別診斷。

10、有的二類手術(shù)缺術(shù)前討論記錄，有的無(wú)麻醉術(shù)前訪視記錄、無(wú)麻醉術(shù)后訪視記錄、無(wú)麻醉蘇醒記錄。

11、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容太簡(jiǎn)單，未按規(guī)范的要求書寫。

12、抗生素使用，使用前未做血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)，使用后未復(fù)查血象。

13、預(yù)防使用抗生素時(shí)間過長(zhǎng)，超過24小時(shí)，有的達(dá)到4-5天。

2/4。

14、一類切口手術(shù)90%以上使用了抗生素。

15、有的醫(yī)生無(wú)指征用藥，給病人帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

16、有的醫(yī)生中醫(yī)診療方案與制定的規(guī)范不完全一致。

17、有的科室病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表科查得分、病歷缺陷未填。

18、病歷以外的其他質(zhì)量缺陷：

科室的質(zhì)量管理相關(guān)記錄缺失，如病例討論、危重病人交接班記錄、危重病人搶救成功率登記、危急值報(bào)告處臵記錄、藥品不良反應(yīng)報(bào)告、手術(shù)室的病人交接登記、患者手術(shù)識(shí)別標(biāo)識(shí)、醫(yī)技科室的消毒記錄、輸血管理的評(píng)估記錄、科室藥品的期效管理、藥劑科的藥品查缺報(bào)告、醫(yī)生的處方手寫簽名，等等，都存在不到位、不完善的各種缺陷。

二、改進(jìn)措施。

1、加強(qiáng)對(duì)《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神，自覺地執(zhí)行病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定，“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的書寫好每一份病歷。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，特別是醫(yī)療核心制度。認(rèn)真履行各類人員的職責(zé)，充分發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師在醫(yī)療質(zhì)量中的管理作用。

3/4。

真進(jìn)行自控、互控、科控，是臨床醫(yī)師質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，是臨床醫(yī)師的職責(zé)和責(zé)任所在，是醫(yī)療安全保障的重要途徑。

4、質(zhì)控科加大督查指導(dǎo)的密度和力度，除完成歸檔病歷的檢查外，每周至少有三天下科室檢查在架病歷，并加大處罰力度，醫(yī)生的工作質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)罰密切掛鉤，使責(zé)任感與緊迫感真正貫穿在各項(xiàng)工作中。同時(shí)加強(qiáng)與其他職能科室的聯(lián)合督查，盡量完善各項(xiàng)制度的落實(shí)。

5、提出合理化建議，不斷完善醫(yī)生工作站的功能，為質(zhì)量控制提供方便、快捷、準(zhǔn)確的查詢與檢查方式，提高質(zhì)控科以及全院質(zhì)量管理工作效率。

質(zhì)控科2012年12月。

4/4。

護(hù)理病歷書寫要求篇三

一、積極完成醫(yī)院的各項(xiàng)指令性任務(wù)。

護(hù)理部作為職能部門，能較好地做好上情下達(dá)、下情上遞工作。圍繞醫(yī)院的中心工作，較好地完成醫(yī)院布置的各項(xiàng)任務(wù)。動(dòng)員全院護(hù)理人員利用休息時(shí)間，參加腸道門診工作，確保了腸道門診順利進(jìn)行。參加衛(wèi)生局中心血站獻(xiàn)血服務(wù)10人次，干部體檢數(shù)百余人次，外出公益服務(wù)15余人次。

二、圍繞創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的工作重心，積極開展工作。

1、為落實(shí)“二甲”評(píng)審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，護(hù)理部按照“二甲”護(hù)理管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，就相關(guān)各項(xiàng)工作進(jìn)行分解安排，要求各部門在完成日常工作的前提下，確保質(zhì)量地按照日程安排完成各項(xiàng)工作。護(hù)理定期對(duì)各科室的準(zhǔn)備情況進(jìn)行檢查和考核，并對(duì)存在的問題作相應(yīng)的指導(dǎo)。

2、一月中旬護(hù)理部組織大內(nèi)科、大外科的護(hù)士長(zhǎng)到邵逸夫醫(yī)院、杭州市第三人民醫(yī)院，學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)院先進(jìn)的管理理念、管理方法，以彌補(bǔ)自己工作中的不足之處，為創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院做準(zhǔn)備。

三、繼續(xù)狠抓護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全。

1、根據(jù)浙江省等級(jí)醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)及__市衛(wèi)生局護(hù)理質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)際，護(hù)理部在原有的護(hù)理質(zhì)量檢查基礎(chǔ)上重新制定了新的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定了《月護(hù)理部目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn)》、《月護(hù)理質(zhì)量檢查表》。護(hù)理部每月一次按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室進(jìn)行檢查、打分，并將科室的護(hù)理質(zhì)量與績(jī)效工作掛鉤，大大的促進(jìn)了各科的積極性，提高了護(hù)理質(zhì)量。

2、為更好地規(guī)范臨床護(hù)理工作，護(hù)理部重新制定了《晨會(huì)交接班細(xì)則》、《床頭交接班程序》、《治療班考核要求》等護(hù)理制度，并以新制度為準(zhǔn)則對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行考核。

3、半年來組織護(hù)士長(zhǎng)夜查房及節(jié)假日查房共計(jì)50余次。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要求科室及時(shí)整改，護(hù)理部進(jìn)行反饋性檢查，取得了較理想的成績(jī)。

4、護(hù)理部每季度組織召開護(hù)理質(zhì)控及護(hù)理安全會(huì)議，對(duì)檢查過程中經(jīng)常發(fā)生的突出問題進(jìn)行分析，提出整改措施。

5、護(hù)理部有專人負(fù)責(zé)管理各級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)工作，有計(jì)劃、有組織地落實(shí)護(hù)理人員理論和操作培訓(xùn)。組織全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，疾病護(hù)理查房2次，完成全院護(hù)士七項(xiàng)常用護(hù)理操作(心肺復(fù)蘇、靜脈輸液、無(wú)菌操作等)的培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)率達(dá)93.5%，考核合格率達(dá)100%。

四、改進(jìn)服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度，切實(shí)做到以病人為中心。

1、積極參與病區(qū)服務(wù)中心建立。三月中旬病區(qū)一站式服務(wù)中心正式成立，護(hù)理部抽調(diào)了三名護(hù)理人員加入該部門。“中心”的成立規(guī)范了新病人入院處置、特檢病人的護(hù)送工作、標(biāo)本送檢工作，減輕了臨床護(hù)士的工作量，得到臨床科室的一致好評(píng)。

2、為適應(yīng)廣大患者的要求，改善輸液室“窗口”面貌，上半年醫(yī)院對(duì)輸液室進(jìn)行了裝修，從硬件設(shè)施上改善輸液室的面貌，護(hù)理部也積極地從軟件設(shè)施上著手對(duì)輸液室進(jìn)行改造。

第一，優(yōu)化護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、合理配置護(hù)理人員。護(hù)理部克服困難，抽調(diào)了兩名業(yè)務(wù)素質(zhì)好的護(hù)士補(bǔ)充到輸液室護(hù)理隊(duì)伍中去，確保了輸液室護(hù)理人員的配備。

第二，實(shí)行了彈性排班，增加高峰期上班人數(shù)，解決了輸液高峰期排長(zhǎng)隊(duì)的現(xiàn)象。

第三，劃分小兒輸液與成人輸液區(qū)。

第四，美化輸液室的環(huán)境，為病人營(yíng)造一個(gè)安全、溫馨、和諧的場(chǎng)所。

第五，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)。

通過一系列的措施，使輸液室的面貌得到極大的改觀，病人滿意度上升達(dá)90%以上，在四月份醫(yī)院“滿意窗口，滿意職工”評(píng)比活動(dòng)中，輸液室被評(píng)為“滿意窗口”。

護(hù)理病歷書寫要求篇四

民族：蒙族。

出生日期：1986年11月18日

婚姻狀況：未婚。

學(xué)歷：大專。

畢業(yè)院校：湘潭職業(yè)技術(shù)學(xué)院。

畢業(yè)時(shí)間：20xx年07月。

所學(xué)專業(yè)：高級(jí)護(hù)理。

工作年限：1年。

聯(lián)系方式：1388888888。

工作類型：全職。

單位性質(zhì)：不限。

期望行業(yè)：醫(yī)療、保健、衛(wèi)生服務(wù)、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、教育、科研院所。

期望職位：醫(yī)療衛(wèi)生/美容保健。

工作地點(diǎn)：杭州市。

20xx年9月至20xx年7月湖南省湘潭市湘潭職業(yè)技術(shù)學(xué)院高級(jí)護(hù)理。

《人體結(jié)構(gòu)學(xué)》《生理學(xué)》《心理學(xué)》《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》《內(nèi)外科護(hù)理學(xué)》《婦兒科護(hù)理學(xué)》《精神護(hù)理學(xué)》《藥理學(xué)》《禮儀》......

20xx年3月10日至20xx年3月31日江蘇省南通市第一人民醫(yī)院護(hù)士。

在這段實(shí)習(xí)的日子里，醫(yī)院的各個(gè)科室我都要去實(shí)習(xí)，icu;五官；手術(shù)室；婦產(chǎn)科；兒科新生兒；急診室輸液室；傳染科；大內(nèi)科大外科等等等等。

20xx年3月10日至20xx年3月31日我在江蘇省南通市第一人民醫(yī)院(三甲醫(yī)院)實(shí)習(xí)當(dāng)護(hù)士在這段實(shí)習(xí)的日子里，醫(yī)院的各個(gè)科室我都去實(shí)習(xí)了，icu;五官；手術(shù)室；婦產(chǎn)科；兒科新生兒；急診室輸液室；傳染科；大內(nèi)科大外科等等等等。

我是一個(gè)性格開朗的人，待人熱情、為人和善；具有很強(qiáng)的團(tuán)對(duì)合作精神和適應(yīng)能力，樂觀向上，能吃苦耐勞，對(duì)待工作積極主動(dòng)。實(shí)習(xí)期間受到各科室的醫(yī)生、護(hù)士和病人的一致好評(píng)，被評(píng)為“優(yōu)秀實(shí)習(xí)生”！我是一個(gè)喜歡運(yùn)動(dòng)的人，酷愛排球并打了5年的排球。曾經(jīng)是大學(xué)校籃球隊(duì)；音樂團(tuán)；院合唱隊(duì)的成員！在學(xué)校做過廣播主持！

我希望以后能有再學(xué)習(xí)再進(jìn)步的機(jī)會(huì)。

護(hù)理病歷書寫要求篇五

要求護(hù)士認(rèn)真書寫，加大處罰力度。效果評(píng)價(jià)。

書寫認(rèn)真，規(guī)范，字跡清晰。

存在問題。

xx床xxx臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名；xx床xxx護(hù)理記錄漏記錄1次。整改措施。

通知責(zé)任護(hù)士認(rèn)真處理醫(yī)囑，及時(shí)書寫護(hù)理記錄。效果評(píng)價(jià)。

無(wú)漏簽名，護(hù)理記錄完整。

存在問題。

xx床xxx入院告知書沒有填寫評(píng)估時(shí)間、無(wú)入院診斷。整改措施。

接待新入院病人的護(hù)士要認(rèn)真書寫入院告知書。效果評(píng)價(jià)。

入院告知書寫完整，無(wú)漏項(xiàng)。

護(hù)理病歷書寫要求篇六

1、體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息后自行緩解。勞累或精神緊張時(shí)出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣痛，并向左肩、左上臂放射，持續(xù)3-5分鐘，甚至十余分鐘，休息后自行緩解。出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的頭痛、牙痛、腿痛。飽餐、寒冷或看驚險(xiǎn)片后出現(xiàn)胸痛、心悸。

2、聽到周圍的鑼鼓聲或其他噪聲便引起心慌、胸悶。反復(fù)出現(xiàn)脈搏不齊，不明原因心跳過速或過緩。

3、夜晚低枕睡眠時(shí)，自覺胸悶憋氣，需抬高枕頭臥位(或坐位)方感舒適。熟睡或白天平臥時(shí)突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立才能緩解。

4、性生活用力或用力排便時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。

護(hù)理病歷書寫要求篇七

年齡：36歲民族：漢族。

婚況：已婚職業(yè)：工人。

入院時(shí)間：2010年3月8日病史采集時(shí)間：2010年3月8日。

主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱。

現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。

臨床實(shí)驗(yàn)室。

既往史：白帶多，時(shí)有下陰瘙癢史2年。無(wú)其他重要病史可載。

個(gè)人史：無(wú)特殊情況可載。

月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。

護(hù)理病歷書寫要求篇八

實(shí)習(xí)，對(duì)我們來說，都是一個(gè)必不可少的過程。實(shí)習(xí)的目的，對(duì)我們來說，就是把在校所學(xué)的理論知識(shí)與臨床的實(shí)踐相結(jié)合，也是我們鞏固自己的專業(yè)知識(shí)，提高我們的各種能力，包括：動(dòng)手能力，溝通能力，觀察力。實(shí)習(xí)更是讓我們更好地了解社會(huì)，了解護(hù)理行業(yè)，了解整個(gè)醫(yī)療環(huán)境，為我們今后的工作打下良好的基礎(chǔ)。

一、在政治思想方面：

(1)堅(jiān)持以創(chuàng)優(yōu)服務(wù)為宗旨，一切以病人為中心。記得有次帶教老師給我安排好了出科考核時(shí)間，但因臨時(shí)病房有事而推遲了時(shí)間，事后她對(duì)我說，“在科室里，我首先是以病人為中心，然后才是教學(xué)，始終是處理好了病人的緊急問題，才詳細(xì)向你講解你所遇到的不明白的問題?！彼蛭艺f了很多，擔(dān)心我不理解她，事實(shí)上，我也受到了啟發(fā)：醫(yī)院里，永遠(yuǎn)是以病人為中心，病人始終放在第一位。

(2)關(guān)注整個(gè)社會(huì)醫(yī)療的發(fā)展。在picu的日子里，昌護(hù)長(zhǎng)引進(jìn)了安全留置針，并希望在科室里得以推廣。關(guān)注高科技的產(chǎn)物，跟進(jìn)時(shí)代的步伐，護(hù)理事業(yè)也是不斷在前進(jìn)的。那么，在實(shí)習(xí)的日子里，這也是一個(gè)學(xué)習(xí)的方面。

(3)關(guān)注醫(yī)患關(guān)系。從紅會(huì)醫(yī)院誤把活嬰當(dāng)死嬰丟棄一事中，更因引起整個(gè)社會(huì)的關(guān)注，特別是整個(gè)醫(yī)療界。我們不得不質(zhì)疑：是媒體夸大了現(xiàn)實(shí)，還是部分醫(yī)院的確存在管理上的問題？我始終覺得，實(shí)習(xí)，很大一部分，也要了解醫(yī)院的管理，這樣的管理有什么的好，有沒有更好的管理形式，都值得我們?nèi)ニ妓?。在省醫(yī)的產(chǎn)科病房里，管理是相當(dāng)嚴(yán)格的，每一個(gè)探視者的出入都會(huì)做好登記，要有相應(yīng)的探視卡、身份證，才會(huì)允許進(jìn)去，并且探視時(shí)間也是有規(guī)定的。而在重癥監(jiān)護(hù)室，醫(yī)院在這方面的管理規(guī)定，也是更為嚴(yán)格的?；颊叩陌踩褪俏覀兊陌踩卺t(yī)患關(guān)系如此緊張的今天，我想，每個(gè)醫(yī)院都有各自的做法，只是更值得我們?nèi)リP(guān)注與學(xué)習(xí)。

二、在法律意識(shí)方面：

在公民法律意識(shí)不斷增強(qiáng)的今天，醫(yī)療工作的開展更需要我們注意保護(hù)自我。在現(xiàn)代護(hù)理的不斷發(fā)展下，人們也對(duì)護(hù)理服務(wù)提出更高、更新的需求，因而我們更要豐富法律知識(shí)，增強(qiáng)安全保護(hù)意識(shí)，懂法、用法，依法保護(hù)自己。

三、在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方面：

(1)自覺遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從科室領(lǐng)導(dǎo)的各項(xiàng)安排。護(hù)理部的集中要求、理論學(xué)習(xí)，都不無(wú)故缺席，另外又向科室護(hù)長(zhǎng)及帶教老師說明情況并做好請(qǐng)假工作。

(2)認(rèn)真履行自己的職責(zé)，在老師的帶領(lǐng)下完成各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作。記得帶教老師說過，護(hù)長(zhǎng)排你上什么班，你就上什么班，并且你應(yīng)該明白這個(gè)班的主要職責(zé)，怎樣上好這個(gè)班，你在腦海中應(yīng)該有自己的計(jì)劃。于是，我學(xué)會(huì)對(duì)比同一個(gè)班的不同老師的做事方式，尋找相同點(diǎn)和區(qū)分點(diǎn)，思考為什么要這樣，如果是我，我又要怎樣。比如在picu里，有的老師喜歡給小孩喂奶、換尿布、再測(cè)生命體征，有的則會(huì)先換尿布、喂奶后再測(cè)生命體征。兩者的相同點(diǎn)都是把測(cè)生命體征放在最后，為的是讓小孩在安靜舒適的情況下更能測(cè)出準(zhǔn)確的生命體征，它們的區(qū)別也許并不大，但對(duì)一些容易胃食道反流的小孩來說，或許后者更有利。

(3)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療文書的書寫工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)科室文件書寫規(guī)范，一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄，三查七對(duì)，牢記三基。

四、在理論及操作方面：

理論上：

(1)對(duì)心臟及腎臟方面的知識(shí)掌握不夠透徹，解剖學(xué)及生理學(xué)的知識(shí)掌握不扎實(shí)。

(2)對(duì)藥物方面的知識(shí)掌握也還不夠，不能更好地指導(dǎo)患者用藥。

操作上：

(1)基礎(chǔ)操作上評(píng)估做得不夠好，操作上還不夠規(guī)范，動(dòng)作不夠熟練，有待提高，與患者溝通可以做得更好的。

(2)?？撇僮魃陷^為細(xì)心注意，但對(duì)部分儀器原理的掌握有待提高，對(duì)儀器報(bào)警的處理也應(yīng)加強(qiáng)。

通過以上的小結(jié)，我發(fā)覺自己在實(shí)習(xí)中還有很多的不足，我會(huì)在接下來的實(shí)習(xí)里針對(duì)不足點(diǎn)，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行改進(jìn)。

(1)更認(rèn)真地掌握醫(yī)療文件的書寫，規(guī)范護(hù)理記錄。遇到不清楚的地方及時(shí)記錄下來請(qǐng)教老師。

(2)規(guī)范操作，操作要有整體性、計(jì)劃性，操作的對(duì)象是人，更應(yīng)該與患者進(jìn)行很好的溝通。不斷練習(xí)，讓自己的操作水平提升到更高的臺(tái)階。

(3)抽取的時(shí)間翻閱書本，查閱資料，與臨床相結(jié)合。護(hù)理要做得更好，必應(yīng)知其然，且應(yīng)知其所以然。

(4)去到每個(gè)科，都應(yīng)盡快地熟悉其環(huán)境、常見的病種、常用的藥物及相應(yīng)的護(hù)理。以便更好地負(fù)起責(zé)任心，更專心地投入工作。

同時(shí)，我也應(yīng)繼續(xù)關(guān)注社會(huì)、關(guān)注醫(yī)療、關(guān)注患者、關(guān)注每個(gè)人。

我覺得護(hù)理事業(yè)是一項(xiàng)崇高而神圣的事業(yè)，我為自己是名護(hù)理實(shí)習(xí)生而自豪，在今后實(shí)習(xí)中，我將加倍努力，掌握是知識(shí)，提高自己的技能，才能更好地為今后的工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，為護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

護(hù)理病歷書寫要求篇九

三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。

四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流經(jīng)過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

七、病歷借閱。

1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（包含處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以供給）。

1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：

（1）病員本人或其代理人。

（2）死亡病員近親屬或其代理人。

（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)供給有關(guān)證明材料：

（1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明。

（2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

4、能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情景下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。

護(hù)理病歷書寫要求篇十

今年是我參加工作的`第一年，我在院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)士長(zhǎng)的關(guān)心和直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，較好的完成了院領(lǐng)導(dǎo)布置的各項(xiàng)護(hù)理工作，熟練地掌握了各項(xiàng)臨床操作技能，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

自今年3月進(jìn)入本院參加工作以來，在這不足一年的實(shí)踐學(xué)習(xí)，感覺要想將以前學(xué)到的理論知識(shí)與實(shí)際臨床工作相結(jié)合，就必須在平時(shí)的工作中，一方面嚴(yán)格要求自己并多請(qǐng)教帶教老師，另一方面利用業(yè)余時(shí)間刻苦鉆研業(yè)務(wù)，體會(huì)要領(lǐng)。

外科手術(shù)病人相對(duì)較多，也就學(xué)到了術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識(shí)。術(shù)前準(zhǔn)備有心理疏導(dǎo)和腸道準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)。術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、切口觀察、協(xié)助咳嗽排痰、觀察輸液量及輸液速度、各種引流管的護(hù)理、尿管的護(hù)理、飲食護(hù)理以及術(shù)后并發(fā)癥觀察和護(hù)理等等。在日常工作中，就要求我們更耐心地去與她們交流與溝通，只有這樣，才能更好地提高護(hù)理質(zhì)量，讓病人信任我們工作。由于外科的節(jié)奏比較快工作比叫忙?，嵥?。記得剛到外科時(shí)我還不適應(yīng)，為了搞好工作，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，我不怕麻煩，向老師請(qǐng)教，向同事學(xué)習(xí)，自己摸索，在短時(shí)間內(nèi)便比較熟悉了外科的工作。了解了各班的職責(zé)，，明確了工作的程序，方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個(gè)清楚的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

通過近一年的學(xué)習(xí)，除熟悉了科室的業(yè)務(wù)知識(shí)外，我還很注意護(hù)士職業(yè)形象，在平時(shí)工作中注意文明禮貌服務(wù)，堅(jiān)持文明用語(yǔ)，工作時(shí)儀表端莊、著裝整潔、發(fā)不過肩、不濃妝艷{、不穿高跟鞋、響底鞋、禮貌待患、態(tài)度和藹、語(yǔ)言規(guī)范。認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其法律法規(guī)，積極參于醫(yī)院組織的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例學(xué)習(xí)活動(dòng)，豐富了法律知識(shí)，增強(qiáng)了安全保護(hù)意識(shí)。在護(hù)士長(zhǎng)積極認(rèn)真指導(dǎo)下，我在很多方面都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步和提高，平時(shí)堅(jiān)持參加科室每周五的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)理人員三基訓(xùn)練，在近一年的工作中，能始終堅(jiān)持愛崗敬業(yè)，貫徹“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，提高了自身素質(zhì)及應(yīng)急能力。

當(dāng)然，我身上還存在一些不足有待改進(jìn)。比如，在學(xué)習(xí)上，有時(shí)仍有浮躁的情緒，感覺要學(xué)的東西太多，心浮氣躁，尤其是在遇到挫折時(shí)，不能冷靜處理。在工作上，有時(shí)存在著標(biāo)準(zhǔn)不高的現(xiàn)象，雖然基本上能履行自己的職責(zé)和義務(wù)，但是在主動(dòng)性方面還有待于進(jìn)一步提高，這都是我今后需要改進(jìn)和提高的地方。

在即將過去的一年里，要再次感謝院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)和帶教老師給予的教育、指導(dǎo)、批評(píng)和幫助，感謝同事們給予的關(guān)心和支持。回顧過去，有許多進(jìn)步和提高，同時(shí)也存在一些不足;展望未來，應(yīng)當(dāng)發(fā)揚(yáng)自身的優(yōu)點(diǎn)與長(zhǎng)處，克服不足。在即將迎來的xx年，我會(huì)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)我在過去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，為病人負(fù)責(zé)，絕對(duì)不要發(fā)生因?yàn)槲业脑蚨共∪说牟∏閻夯?，我?duì)自己的工作要做到絕對(duì)負(fù)責(zé)，這才是一名救死扶傷的好護(hù)士應(yīng)該做的最起碼的工作。

1.護(hù)理年終工作總結(jié)。

2.護(hù)理年終工作總結(jié)。

4.最新護(hù)理年終工作總結(jié)。

護(hù)理病歷書寫要求篇十一

科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院在12月18日正式開業(yè)，我感到非常幸運(yùn)，來到新區(qū)醫(yī)院做了一名外科護(hù)士。在外科工作這段，學(xué)習(xí)到很多新的東西，挑戰(zhàn)了很多不曾遇到過的困難，現(xiàn)將我近段工作總結(jié)如下：

一、思想政治。

作為一名^v^黨員，我能夠時(shí)刻以一名黨員的標(biāo)準(zhǔn)來要求自己。在遵守科室各項(xiàng)規(guī)章制度的前提下，認(rèn)真學(xué)習(xí)各種先進(jìn)思想，開闊自己的視野，在科室主任和護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，努力提高自己的思想覺悟和業(yè)務(wù)水平，認(rèn)真開展并組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，用知識(shí)把自己武裝起來，像一名優(yōu)秀的泌尿外科護(hù)士邁進(jìn)。

同時(shí)，我也積極地響應(yīng)醫(yī)院各部門的號(hào)召，踴躍參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng)，不斷提升自己，鍛煉自己，豐富自己業(yè)余生活的同時(shí)，開闊了眼界，增長(zhǎng)了見識(shí)，促進(jìn)自己全面發(fā)展。

二、業(yè)務(wù)技術(shù)。

泌尿外科手術(shù)病人相對(duì)較多，也就學(xué)到了術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識(shí)。術(shù)前準(zhǔn)備有心理疏導(dǎo)和腸道準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)。術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、切口觀察、觀察輸液量及輸液速度、各種引流管的護(hù)理、尿管的護(hù)理、飲食護(hù)理以及術(shù)后并發(fā)癥觀察和護(hù)理等等。在日常工作中，就要求我們更耐心地去與病人及家屬交流與溝通，只有這樣，才能更好地提高護(hù)理質(zhì)量，讓病人信任我們工作。由于外科的節(jié)奏比較快工作比較忙，比較瑣碎。記得剛到外科時(shí)我還不適應(yīng)，為了搞好工作，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，我不怕麻煩，向老師請(qǐng)教，向同事學(xué)習(xí)，自己摸索，在短時(shí)間內(nèi)便比較熟悉了外科的工作。了解了各班的職責(zé)，，明確了工作的程序，方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個(gè)清楚的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

三、自我管理。

我還很注意護(hù)士職業(yè)形象，在平時(shí)工作中注意文明禮貌服務(wù)，堅(jiān)持文明用語(yǔ)，工作時(shí)儀表端莊、著裝整潔、發(fā)不過肩、不濃妝艷抺、不穿高跟鞋、響底鞋、禮貌待患、態(tài)度和藹、語(yǔ)言規(guī)范。認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其法律法規(guī)，積極參于醫(yī)院組織的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例學(xué)習(xí)活動(dòng)，豐富了法律知識(shí)，增強(qiáng)了安全保護(hù)意識(shí)。在護(hù)士長(zhǎng)積極認(rèn)真指導(dǎo)下，我在很多方面都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步和提高，平時(shí)堅(jiān)持參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)理人員三基訓(xùn)練，能始終堅(jiān)持愛崗敬業(yè)，貫徹“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，提高了自身素質(zhì)及應(yīng)急能力。

四、缺點(diǎn)和不足。

當(dāng)然，我身上還存在一些不足有待改進(jìn)。比如，在學(xué)習(xí)上，有時(shí)仍有浮躁的情緒，感覺要學(xué)的東西太多，心浮氣躁，尤其是在遇到挫折時(shí)，不能冷靜處理。在工作上，有時(shí)存在著標(biāo)準(zhǔn)不高的現(xiàn)象，雖然基本上能履行自己的職責(zé)和義務(wù)，但是在主動(dòng)性方面還有待于進(jìn)一步提高，這都是我今后需要改進(jìn)和提高的地方。

在即將過去的一年里，要再次感謝院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)和帶教老師給予的教育、指導(dǎo)、批評(píng)和幫助，感謝同事們給予的關(guān)心和支持?；仡欉^去，有許多進(jìn)步和提高，同時(shí)也存在一些不足;展望未來，應(yīng)當(dāng)發(fā)揚(yáng)自身的優(yōu)點(diǎn)與長(zhǎng)處，克服不足。在即將迎來的20xx年，我會(huì)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)在過去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，為病人負(fù)責(zé)，絕對(duì)不要發(fā)生因?yàn)槲业脑蚨共∪说牟∏閻夯?，我?duì)自己的工作要做到絕對(duì)負(fù)責(zé)，這才是一名救死扶傷的好護(hù)士應(yīng)該做的最起碼的工作。

護(hù)理病歷書寫要求篇十二

3、愛灑人間，服務(wù)健康。

4、護(hù)理人員奉獻(xiàn)自我、超越自我。

5、以我真心、關(guān)心、耐心，換您放心、安心、舒心。

6、加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展。

7、為患者服務(wù)，替患者著想。

8、您的健康，我的快樂。

9、常將人病當(dāng)己病，常將他心比我心。

10、愛心由我奉獻(xiàn)，療效請(qǐng)您驗(yàn)證。

11、無(wú)限關(guān)懷，盡在愛心。

12、爭(zhēng)當(dāng)十佳白衣天使，弘揚(yáng)白求恩精神，鑄塑一醫(yī)人形象。

13、以我熱心關(guān)心細(xì)心，讓您舒心放心安心。

14、以奉獻(xiàn)為快樂，以滿意為宗旨。

15、技術(shù)精湛，服務(wù)至上，全心全意為病人。

16、視人民為父母、待病人如親人。

17、珍惜每一次服務(wù)機(jī)會(huì)。

18、為患者著想，替百姓服務(wù)，白衣天使獻(xiàn)愛心。

19、以精湛技術(shù)為基礎(chǔ)，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為載體，全心全意為病人服務(wù)。

20、您滿意，我開心。