醫(yī)保付費政策解讀心得體會如何寫 談談對醫(yī)保政策理解與體會(3篇)

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有關醫(yī)保付費政策解讀心得體會如何寫一

預計未來還會在此基礎上將改革范圍擴大至福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院等5家三級公立醫(yī)院。

新的住院收付費模式，對醫(yī)院和患者來說究竟有什么不同?福建醫(yī)保局為此作了詳細解讀。

01什么是drg收付費?

drg是疾病診斷相關分組(diagnosisrelatedgroups)的縮寫。drg收付費是按診斷和治療方式，將疾病細分不同的組，每一個組都有一個統(tǒng)一的收費價格。醫(yī)療機構按相應drg組的收費標準進行收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。收費標準包括了患者住院期間發(fā)生的診斷、治療、檢査、化驗、手術、麻醉、床位、護理、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費用(特殊另行收費耗材與服務除外)。

02為什么要實施drg收付費改革?

drg收付費改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內容。

drg收付費改革通過按病種分組打包收付費的方式，將藥品、耗材、檢査和檢驗內化為醫(yī)療機構的成本，減少了按項目收費的弊端，有利于調動醫(yī)院和醫(yī)務人員降低成本和提升服務質量的積極性，同時以疾病診斷為核心，將醫(yī)院所有疾病按相似程度分為若干組別進行管理，通過疾病間相互比較的衡量標準，實現(xiàn)績效管理。

drg付費方式是當今國際住院費用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫(yī)保支付管理工具，也是醫(yī)院績效考核管理工作，更是醫(yī)生醫(yī)療水平的量化工具。

03實施drg收付費改革有什么好處?

(一)看病就醫(yī)費用更直觀更明晰

drg收付費實行“一口價”的收費政策，不會因為多服藥、多檢査增加醫(yī)療費用，出院時向患者提供本次住院的分類結算清單，就是本次住院的全部醫(yī)療費用，將患者本次住院的醫(yī)療費用，其他另外收費的耗材、特殊醫(yī)療服務以及臨床用血等項目分類體現(xiàn)出來，讓百姓看病就醫(yī)做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就醫(yī)藥品更有保障

drg收付費改革后，醫(yī)務人員要嚴格遵守drg臨床診療規(guī)范，除政策允許外，不得出現(xiàn)院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為。

(三)不設醫(yī)保起付門檻

按原有項目收費模式，參保人員住院醫(yī)療費用要達到一定的起付門檻，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。在實行drg收付費政策的醫(yī)院，參保人員發(fā)生的納入drg收費管理的費用、可單獨收費的醫(yī)用耗材費用(在設定的最高支付限額以內)，醫(yī)保按該組收費標準結算，不設起付線，由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例分擔，超出部分由患者自付，減輕患者就醫(yī)負擔。

(四)兼顧了患者多層次就醫(yī)需求

患者按drg收費標準實施“一口價”，但又不影響患者某些特殊的醫(yī)療需求，仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務、超出普通病房標準的床位等，這些特殊的醫(yī)療費用由醫(yī)院按原有政策規(guī)定收費，這樣在滿足了老百姓正常醫(yī)療需求的前提下，又兼顧了少數(shù)患者的個性化需求。

(五)不改變原有政策待遇

drg收付費改革后，患者列入drg收付費管理的費用和相應的醫(yī)保耗材，全額納入醫(yī)保費用累計范圍，符合原有職工大額醫(yī)療費用補充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策、醫(yī)療救助補助政策以及精準扶貧醫(yī)療疊加保險的醫(yī)療費用等政策待遇不變。

04drg收付費改革實施對象有哪些?

在試點醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險參?；颊呒白再M患者均納入drg收付費實施范圍。

05哪種情況不適用drg收費管理范圍?

住院天數(shù)小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院費用小于該drg組收費標準1/3或者大于3倍的病例，患者因轉院中途退出治療，且住院時間少于48小時的病例;住院期間死亡的病例，退出drg，仍執(zhí)行原有的收費政策;

康復治療、中醫(yī)中治病例，以及選擇ldr家庭化分娩病例不納入drg收費管理，仍執(zhí)行原有的收費政策。

06哪些情況不納入drg收費標準的可單獨收費項目?

自愿選擇單間、雙人間或特需病房，床位費超出a類三人間標準的部分，由患者個人自付;達芬奇機器人手術輔助操作系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛分娩、導樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫(yī)保費用，由患者個人自付;新生兒費用(產(chǎn)科)，按新生兒參保登記后各地現(xiàn)行政策執(zhí)行。

07實行drg收付費后服務流程有哪些變化?

drg收付費病例患者出院結算時，醫(yī)院可向患者提供drg收付費分類結算清單，不再出具費用清單。實行dbg收付費管理的醫(yī)院要充分尊重患者的知情權，及時與住院患者簽定《按drg收付費知情告知書》，并做好drg收付費的政策解釋工作。

有關醫(yī)保付費政策解讀心得體會如何寫二

20xx年x月x日，xx市社保局醫(yī)保檢查組組織專家對我院20xx年度醫(yī)保工作進行考核，考核中，發(fā)現(xiàn)我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)保”標志不齊全等問題。針對存在的問題，我院領導高度重視，立即召集醫(yī)務部、護理部、醫(yī)保辦、審計科、財務科、信息科等部門召開專題會議，布置整改工作，通過整改，醫(yī)院醫(yī)保各項工作得到了完善，保障了就診患者的權益，現(xiàn)將有關整改情況匯報如下：

（一）參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒酥静积R全；

（二）中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時間；

（三）普通門診、住院出院用藥超量

（四）小切口收大換藥的費用

（五）收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置

（一）關于“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒酥静积R全的問題

醫(yī)院嚴格要求各臨床科室必須詳細登記參保住院病人，并規(guī)

定使用全院統(tǒng)一的登記符號，使用規(guī)定以外的符號登記者視為無效。

（二）關于中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時間的問題

我院加強了各科病歷和處方書寫規(guī)范要求，進行每月病歷處方檢查，尤其針對中醫(yī)科，嚴格要求推拿、針灸、敷藥等中醫(yī)治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間，否者視為不規(guī)范病歷，進行全院通報，并處罰相應個人。

（三）關于普通門診、住院出院用藥超量的問題

我院實行了“門診處方藥物專項檢查”方案，針對科室制定門診處方的用藥指標，定期進行門診處方檢查，并由質控科、藥劑科、醫(yī)務部根據(jù)相關標準規(guī)范聯(lián)合評估處方用藥合格率，對于用藥過量，無指征用藥者進行每月公示，并處于懲罰。

（四）關于小切口收大換藥的費用的問題

小傷口換藥（收費標準為元）收取大傷口換藥費用（收費標準為元）。經(jīng)我院自查，主要為醫(yī)生對傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費。今年1-8月，共多收人次，多收費用元。針對存在的問題，醫(yī)院組織財務科、審計科及臨床科室護士長，再次認真學習醫(yī)療服務收費標準，把握好傷口大小尺度，并嚴格按照標準收費。同時對照收費標準自查，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正，確保不出現(xiàn)不合理收費、分解收費、自立項目收費等情況。

（五）關于收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題

醫(yī)院已門診收費處、出入院辦理處各個收費窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫(yī)?？艽a。

通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫(yī)保的各項政策和要求，強化服務意識，提高服務水平，嚴把政策關，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全市醫(yī)保工作順利開展作出應有的貢獻！

有關醫(yī)保付費政策解讀心得體會如何寫三

為深化醫(yī)保支付方式改革,高質量完成按疾病診斷相關分組付費國家試點工作任務，根據(jù)國家醫(yī)保局等四部門《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]34號）文件精神，結合金華市實際，制定本工作方案。

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫

徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以“健康金華”為目標，健全醫(yī)保支付機制，不斷提升醫(yī)保支付科學化、精細化、信息化、規(guī)范化管理服務水平，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，實現(xiàn)“控基金”和“提質量”雙目標,解決醫(yī)保支付領域發(fā)展不平衡不充分的問題,增進群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。

（二）工作目標

通過兩年試點，不斷鞏固和深化總額預算管理下drg結合點數(shù)法付費，探索長期慢性病按床日付費、中醫(yī)藥服務按療效價值付費等多元復合支付方式，進一步完善金華市drg“病組點數(shù)法”付費體系。實現(xiàn)“421”工作目標，即鞏固完善支付政策體系、按國家標準做好系統(tǒng)升級、開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應用、做好國家drg醫(yī)保信息采集和培訓評估工作四項工作任務，建設完善的drg付費及drg監(jiān)管兩個應用系統(tǒng)，培養(yǎng)一支醫(yī)保人才保障隊伍，把金華市打造成按疾疾診斷相關分組（drg）付費國家改革的標桿，為全國實施drg付費提供可借鑒、可復制、可推廣的經(jīng)驗。

（一）成立兩項國家級試點工作領導小組

金華市人民政府成立金華醫(yī)保兩項國家級試點工作領導小組，由分管市長任組長，分管秘書長、市醫(yī)保局主要負責人任副組長，相關部門為成員，統(tǒng)籌領導國家試點工作。

（二）領導小組辦公室

領導小組辦公室設在市醫(yī)療保障局，承擔領導小組日常工作，負責試點工作各項任務的組織和實施，指導全市醫(yī)療機構開展具體工作，研究解決試點中的問題和困難。市醫(yī)療保障局分管局長擔任辦公室主任，市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處負責人任副主任，縣(市)醫(yī)療保障局、醫(yī)保中心負責人為成員。

（三）drgs管理專家組

成立由全市臨床醫(yī)藥、醫(yī)保政策、醫(yī)保管理、編碼專家等組成的金華市drgs管理專家組。負責參加醫(yī)保部門組織的專家調研、分析和論證，開展drgs點數(shù)法相關評審評議等工作。

（四）第三方技術團隊

全市通過購買服務方式引入第三方技術團隊，負責具體實施drg相關技術，完成數(shù)據(jù)測算、相關系統(tǒng)建設、臨床醫(yī)學支持等工作。

（五）成立drgs金華實驗室

金華市醫(yī)保局、清華大學、金華市中心醫(yī)院、國新健康在金華成立drg實驗室，開展drgs付費政策技術研究及人才培訓工作。

（一）鞏固完善drg付費體系。

1.總額預算，精控基金。（1）建立年度醫(yī)保基金支出合理增長機制。根據(jù)住院人數(shù)增長情況、gdp發(fā)展水平、物價指數(shù)、上年度基金收支增長情況等因素，結合浙江省下達金華的控制目標，協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長率。以上年度住院醫(yī)?；饘嶋H支出總額和基金支出增長率確定當年統(tǒng)籌區(qū)住院預算醫(yī)?；鹬С隹傤~。總額預算住院醫(yī)?；鹬С霭惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費用，促使醫(yī)療機構努力提高醫(yī)療服務水平。（2）建立區(qū)域醫(yī)?？傤~控制機制，年度醫(yī)保預算總額不再細分到各醫(yī)療機構。（3）建立“結余留用、合理超支分擔”機制。基金預算結余部分的85%，由各醫(yī)院按點數(shù)比例分享，反之醫(yī)院對超出預算部分按85%比例承擔損失。

2.病組定價，“點數(shù)法”付費。（1）根據(jù)國家drg分組技術規(guī)范及編碼標準、浙江省drg分組標準，調整完善我市疾病診斷分組器系統(tǒng)（2016年7月起已投入運行，634組）、drg付費系統(tǒng)，實現(xiàn)金華drg框架與國家標準統(tǒng)一。（2）進一步完善疾病分組支付標準（以平均歷史成本確定），引入ecc（臨床診斷復雜度）技術進一步優(yōu)化我市drg，形成醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方認同的成本“標尺”。（3）引入“點數(shù)法”，以點數(shù)法調控各醫(yī)院的醫(yī)?；痤~度。將病組、床日、項目等醫(yī)療服務支付標準，按相對比價關系用“點數(shù)”形式體現(xiàn)，年終按決算總額與總點數(shù)確定點數(shù)價值及醫(yī)保結算總額。

3.智能監(jiān)管，強化管理。（1）全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管體系。依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，啟用事前（信息）提示、診間審核、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核三大功能，實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為全過程的剛性監(jiān)管，同時也將提醒、警示服務實時推送到醫(yī)生工作站，讓醫(yī)師自覺參與“規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”。（2）探索醫(yī)療服務質量輔助評價分析。從綜合指標評價、drgs評價、審核結果評價、醫(yī)療服務效果評價、患者滿意度評價和醫(yī)療過程評價六個維度（共納入50個指標，目前評價使用了37個）系統(tǒng)全面評價醫(yī)療質量，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務不足，推諉病人的情況。（3）探索建立點數(shù)獎懲機制。在綜合智能監(jiān)管評分、醫(yī)院控費實效、群眾滿意度情況等因素的基礎上，形成醫(yī)院的年度考評結果，并通過調節(jié)點數(shù)予以獎懲。

（二）規(guī)范全市醫(yī)保支付政策。

1.在全市范圍內統(tǒng)一推進住院醫(yī)療服務按drgs點數(shù)法付費。全市執(zhí)行統(tǒng)一的drgs標準，統(tǒng)一的drg基準點數(shù)，具體drgs點值由各統(tǒng)籌區(qū)按基金預算執(zhí)行情況確定。以各醫(yī)療機構的服務總點數(shù)值為清算依據(jù)，清算年度醫(yī)?；?。

2.探索符合中醫(yī)藥服務特點的drgs支付方式

支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，鼓勵醫(yī)療機構在確保醫(yī)療服務質量前提下提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務，選擇適宜病種（中醫(yī)骨科治療等）探索開展按療效價值付費。

3.完善drg付費相關配套辦法

（1）完善drg付費實施辦法。將跨省、跨市、市內縣域間異地就醫(yī)住院納入“病組點數(shù)法”支付，進一步加大對醫(yī)療機構開展新技術、新項目等的支持力度，探索長期慢性病按床日付費形成機制及其它多元復合支付方式。

（2）完善與drg付費相適應的定點醫(yī)療機構協(xié)議管理。通過協(xié)議管理，指導醫(yī)療機構完善內部醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療服務。

（3）優(yōu)化工作機制。通過不斷優(yōu)化完善預算協(xié)商談判、特病單議、點數(shù)形成、病組調整、激勵約束、招標采購等與深化支付方式改革相配套的工作機制，確保預算管理科學、醫(yī)保支付合理，從而充分激發(fā)醫(yī)療機構主動控費提質的內生動力。

（三）開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應用

1.構建基于drg大數(shù)據(jù)的科學、合理的數(shù)據(jù)分析體系。通過優(yōu)化篩選評價指標和指標分析模型，建立多維度、多指標的drg大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對醫(yī)療質量開展分析評價，及時發(fā)現(xiàn)和防止醫(yī)療質量下降、醫(yī)療服務不足、分解住院、低標準入院、虛假住院、掛床住院、高低反套等預付制醫(yī)保支付方式可能引發(fā)的問題。

2.建設drgs監(jiān)管系統(tǒng)。通過運用人工智能算法模型、機器學習等技術手段，及時發(fā)現(xiàn)drgs付費模式下醫(yī)療機構出現(xiàn)的套高診斷、服務缺失等行為，及時發(fā)現(xiàn)基金運行過程中的問題及風險，保障基金安全，提高醫(yī)保管理水平。

（四）完成國家局部署的工作任務，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。

1.根據(jù)drg付費國家試點工作的要求和醫(yī)保信息采集標準，按時完成信息采集及統(tǒng)一報送工作。

2.做好drg付費辦法實操培訓，提高醫(yī)保部門運用drg工具的能力，引導醫(yī)療機構做好病案、編碼培訓工作，切實規(guī)范病案編寫工作，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。

3.工作評估。

（一）第一階段（2019年6月—9月）

制定金華市疾疾診斷相關分組（drg）付費國家試點工作方案，上報2016-2018年住院數(shù)據(jù)，參加業(yè)務培訓。

（二）第二階段（2019年9月—2019年12月）

1．根據(jù)國家drg分組規(guī)范結合省標準完成drg分組對照調整，與我市634組drg對照模擬運行，評估國家標準分組結果與我市現(xiàn)有分組結果的差異性。

2．按國家drg分組規(guī)范和標準進行適應性調整，結合我市實際，及時完善我市drg分組及相應點數(shù)。完成付費系統(tǒng)的升級，全面支持國家統(tǒng)一代碼標準。

3．根據(jù)國家標準，按月上報住院數(shù)據(jù)。

4．完善drg付費實施辦法。

5．成立drg實驗室。委托實驗室開展drgs質量評價、門診支付方式課題研究。

（三）第三階段（2020年1月—2021年12月）

1．根據(jù)評估結果啟用國家版drg進入試運行。在實際運行過程中，不斷總結完善drg分組，完善配套政策。

2．深化支付方式改革。探索開展門診支付方式、中醫(yī)按價值付費改革。

2．建設完成drg大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)、drgs監(jiān)管系統(tǒng)，開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應用。

3．完成drg國家試點工作安排，確保試點工作取得實效。

4．及時總結評估drg付費及監(jiān)管經(jīng)驗，把金華市打造成按疾病

診斷相關分組（drg）付費國家改革的標桿，為全國實施drg付費提供可借鑒、可復制、可推廣的經(jīng)驗。

（一）加強組織領導。全市各級醫(yī)保部門要提高政治站位，高度重視drg付費國家試點工作，層層壓實責任，精心組織實施，確保試點工作平穩(wěn)、有序開展，不斷推動醫(yī)保支付方式改革向縱深推進。

（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調。市醫(yī)保局及時向國家、省醫(yī)保局報告試點工作推進情況，加強與財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門溝通協(xié)調，及時研究處理工作過程中存在的問題，采取有效措施，平穩(wěn)推進試點工作；具體責任部門要加強與drg付費國家試點工作組建立工作交流機制，從制度建設、技術支撐等方面保障試點工作有序推進。

（三）加強經(jīng)費保障。市、縣（市）兩級要按“共建共享、資金分擔”模式，強化經(jīng)費保障。積極向上級部門爭取支持，通過招標引入第三方專業(yè)化服務等舉措，不斷完善“病組點數(shù)法”（drg）付費保障體系。

（四）加強督查考核。將drg付費國家試點工作納入對各縣（市）醫(yī)保工作的年度考核。領導小組要加強對drg付費國家試點工作的指導，不定期對工作進行督查。