民事賠償申請(qǐng)書通用(優(yōu)質(zhì)19篇)

作品賞析是提高文學(xué)鑒賞能力的重要方法，它可以讓人更好地理解和欣賞文學(xué)作品。為了寫出一篇較為完美的文章，我們需要經(jīng)常反思和自我審查，以便不斷提高我們的寫作水平。掌握一些情感表達(dá)的技巧和方法可以幫助我們更好地表達(dá)自己的情感。

民事賠償申請(qǐng)書通用篇一

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長(zhǎng)。

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。

20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的'病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

日期：xx年xx月xx日

民事賠償申請(qǐng)書通用篇二

住所：**市站前路炮灣山。

法定代表人：宋**職務(wù)：總經(jīng)理。

被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：**市國(guó)土局。

住所：**市岳陽(yáng)大道。

法定代表人**職務(wù)：局長(zhǎng)。

申請(qǐng)賠償?shù)氖聦?shí)經(jīng)過：

上訪維權(quán)，造成賠償請(qǐng)求人人身和財(cái)產(chǎn)巨大損害，特依法申請(qǐng)國(guó)家賠償。

1、賠償賠償請(qǐng)求人因十年房、地分離導(dǎo)致應(yīng)收200多萬的款項(xiàng)不能收回而借貸還債產(chǎn)生的利息131萬元。

2、賠償賠償請(qǐng)求人因長(zhǎng)期上訪維權(quán)而產(chǎn)生的誤工、交通的等費(fèi)用10萬元。

申請(qǐng)賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)：

賠償請(qǐng)求人于1996年與岳陽(yáng)市勞動(dòng)局鍋檢所簽訂了一份土地轉(zhuǎn)讓合同，

以110萬元購(gòu)買鍋檢所位于岳陽(yáng)市站前西路炮灣山5.12畝土地，在合同義務(wù)履行完之后湘柳公司對(duì)該地進(jìn)行房地產(chǎn)開發(fā)，建成了建筑面積8000多平方米的三棟住宅樓。1998年12月，已從湘柳公司退股的岳陽(yáng)市構(gòu)筑建設(shè)總公司狀告岳陽(yáng)市政府及開發(fā)區(qū)國(guó)土處，湘柳公司作為第三人土地行政侵權(quán)，要求重新確權(quán)給構(gòu)建公司，并要求賠償十萬元。案件經(jīng)過岳陽(yáng)市中級(jí)人民法院、湖南省高級(jí)人民法院兩級(jí)法院四次審理，20xx年十一月十二日湖南省高院（20xx）湘法行再字第3號(hào)終審判決確認(rèn)岳陽(yáng)市人民政府委托國(guó)土管理處于1997年向湘柳公司填發(fā)的“岳市國(guó)用（1997）字第k057號(hào)《國(guó)有土地使用權(quán)證》程序違法，予以撤銷。并且判決國(guó)土管理處、岳陽(yáng)市人民政府依照法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定，重新辦理爭(zhēng)議地國(guó)有土地使用權(quán)證。然而，岳陽(yáng)市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)國(guó)土分局在省高院再審尚未結(jié)案的情況下于20xx年元月將該宗土地使用權(quán)證違法發(fā)給了對(duì)該宗土地沒有實(shí)體權(quán)利的岳陽(yáng)市構(gòu)筑建設(shè)總公司，導(dǎo)致湘柳公司房、地長(zhǎng)期分離。從20xx到20xx年的十年時(shí)間里，國(guó)土局罔顧該宗土地使用權(quán)屬于賠償申請(qǐng)人的事實(shí)，不聽市委、市政府多位領(lǐng)導(dǎo)發(fā)證給湘柳公司的批示，提出增加土地出讓金、發(fā)放土地使用權(quán)證后賠償申請(qǐng)人不得再向國(guó)土局提出其他要求的承諾等非法要求，既不撤銷構(gòu)建公司該宗土地的使用權(quán)證也不發(fā)證給湘柳公司。因湘柳公司沒有土地證，產(chǎn)權(quán)不能到戶，股東住戶都賴賬，導(dǎo)致200多萬的債務(wù)無法了結(jié)。我作為公司法人代表，只能借貸還債。同時(shí)堅(jiān)持維權(quán)，申請(qǐng)國(guó)土局發(fā)證。

《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第四條、第六條、第七條、第九條、第十二條、第三十六條第（八）項(xiàng)。依法提出賠償申請(qǐng)，請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在法定的期限內(nèi)作出賠償。

此致

岳陽(yáng)市國(guó)土資源局經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局。

附：1、土地使用權(quán)證。

貸款、借款文件。

上訪的花費(fèi)。

《國(guó)家賠償法》相關(guān)法條。

第四條行政機(jī)關(guān)及其工作人員在行使行政職權(quán)時(shí)有下列侵犯財(cái)產(chǎn)權(quán)情形之一的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利：

（一）違法實(shí)施罰款、吊銷許可證和執(zhí)照、責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、沒收財(cái)物等行政處罰的；

（二）違法對(duì)財(cái)產(chǎn)采取查封、扣押、凍結(jié)等行政強(qiáng)制措施的；

（三）違法征收、征用財(cái)產(chǎn)的；

（四）造成財(cái)產(chǎn)損害的其他違法行為。

第六條受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。

受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬有權(quán)要求賠償。

受害的法人或者其他組織終止的，其權(quán)利承受人有權(quán)要求賠償。

第七條行政機(jī)關(guān)及其工作人員行使行政職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，該行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

兩個(gè)以上行政機(jī)關(guān)共同行使行政職權(quán)時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，共同行使行政職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為共同賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

法律、法規(guī)授權(quán)的組織在行使授予的行政權(quán)力時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，被授權(quán)的組織為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

受行政機(jī)關(guān)委托的組織或者個(gè)人在行使受委托的行政權(quán)力時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，委托的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)被撤銷的，繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)；沒有繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)的，撤銷該賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

第九條賠償義務(wù)機(jī)關(guān)有本法第三條、第四條規(guī)定情形之一的，應(yīng)當(dāng)給予賠償。

賠償請(qǐng)求人要求賠償，應(yīng)當(dāng)先向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出，也可以在申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟時(shí)一并提出。

第十二條要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請(qǐng)書，申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

（二）具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由；

（三）申請(qǐng)的年、月、日。

賠償請(qǐng)求人書寫申請(qǐng)書確有困難的，可以委托他人代書；也可以口頭申請(qǐng)，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。

賠償請(qǐng)求人不是受害人本人的，應(yīng)當(dāng)說明與受害人的關(guān)系，并提供相應(yīng)證明。賠償請(qǐng)求人當(dāng)面遞交申請(qǐng)書的，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)出具加蓋本行政機(jī)關(guān)專用印章并注明收訖日期的書面憑證。申請(qǐng)材料不齊全的，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在五日內(nèi)一次性告知賠償請(qǐng)求人需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。

賠償?shù)捻?xiàng)目的法條：

第三十二條國(guó)家賠償以支付賠償金為主要方式。

能夠返還財(cái)產(chǎn)或者恢復(fù)原狀的，予以返還財(cái)產(chǎn)或者恢復(fù)原狀。

第三十三條侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算。

第三十四條侵犯公民生命健康權(quán)的，賠償金按照下列規(guī)定計(jì)算：

（三）造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)，總額為國(guó)家上年度職工年平均工資的二十倍。對(duì)死者生前扶養(yǎng)的無勞動(dòng)能力的人，還應(yīng)當(dāng)支付生活費(fèi)。

前款第二項(xiàng)、第三項(xiàng)規(guī)定的生活費(fèi)的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，參照當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。被扶養(yǎng)的人是未成年人的，生活費(fèi)給付至十八周歲止；其他無勞動(dòng)能力的人，生活費(fèi)給付至死亡時(shí)止。

第三十五條有本法第三條或者第十七條規(guī)定情形之一，致人精神損害的，應(yīng)當(dāng)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為受害人消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，賠禮道歉；造成嚴(yán)重后果的.，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的精神損害撫慰金。

第三十六條侵犯公民、法人和其他組織的財(cái)產(chǎn)權(quán)造成損害的，按照下列規(guī)定處理：

（一）處罰款、罰金、追繳、沒收財(cái)產(chǎn)或者違法征收、征用財(cái)產(chǎn)的，返還財(cái)產(chǎn)；

（四）應(yīng)當(dāng)返還的財(cái)產(chǎn)滅失的，給付相應(yīng)的賠償金；

（八）對(duì)財(cái)產(chǎn)權(quán)造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。

民事賠償申請(qǐng)書通用篇三

申請(qǐng)人：李_______，男，_____歲，漢族，______省_____市人，住_____省_____市______鎮(zhèn)。

委托代理人：寧_____(李_____之妻)，52歲，漢族，無業(yè)，______省______市人，住址同李_______ 。

委托代理人：李_______(李_____之子)，29歲，漢族，_____省_______市人，現(xiàn)在中國(guó)人民解放軍_______部隊(duì)后勤服役。

被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_____市公安局______分局。

法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局長(zhǎng)。

委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。

委托代理人：張______，_______市公安局______分局干部。

賠償請(qǐng)求人李______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申請(qǐng)國(guó)家賠償。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求宣武分局賠償：

1．已發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)元、今后治療費(fèi)10萬元；

2．護(hù)理費(fèi)每日1125元及用于治療、訴訟所花費(fèi)的車船費(fèi)元；

3．誤工損失費(fèi)元；

4．殘疾賠償金元；

5．精神損失費(fèi)10萬元。

申請(qǐng)理由：

______年______月_____日凌晨2時(shí)許，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區(qū)______旅館執(zhí)行任務(wù)時(shí)，誤將申請(qǐng)人當(dāng)成犯罪嫌疑人，用槍托擊打申請(qǐng)人的頭部，致申請(qǐng)人當(dāng)場(chǎng)暈倒。申請(qǐng)人事后到_______科大學(xué)_______醫(yī)院、______醫(yī)院以及_______省______市中心醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)過ct檢查、腦電圖檢查，診斷為神經(jīng)癥、癲癇病，需要住院治療。申請(qǐng)人所疾病系由于_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起，故______市公安局______分局應(yīng)賠償申請(qǐng)人由此所遭受的損失。

此致

_____市公安局____分局

申請(qǐng)人：李____________ ______年______月_____日

附：1.______醫(yī)科大學(xué)_______醫(yī)院門診病歷手冊(cè)、ct檢查報(bào)告單；

2．______醫(yī)院腦電圖報(bào)告單；

3．____省____市中心醫(yī)院醫(yī)療手冊(cè)；

民事賠償申請(qǐng)書通用篇四

本申請(qǐng)人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時(shí)______分在（寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給（寫明受損害方的國(guó)籍和名稱）造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)（援引海商法有關(guān)規(guī)定、國(guó)際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請(qǐng)如下：

（寫明請(qǐng)求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等）

此致

中華人民共和國(guó)______海事法院

申請(qǐng)人：_______（公章）

_____年______月______日

附：（寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料）

海損事故責(zé)任限制申請(qǐng)書格式

申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q、國(guó)籍、地址

法定代表人：姓名、職務(wù)

此致

____________海事法院

申請(qǐng)人：（公章）

法定代表人：

日期：

民事賠償申請(qǐng)書通用篇五

職務(wù)：_________________董事長(zhǎng)。

電話：_________________________________。

郵編：_____________________。

申請(qǐng)人王____訴被申請(qǐng)人__________有限責(zé)任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達(dá)了[__________]__法民初字第______號(hào)民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____喪葬費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助共計(jì)______萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市____區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人：_________________。

________年____月____日。

民事賠償申請(qǐng)書通用篇六

xx物業(yè)管理公司:。

您好！

我是xx的業(yè)主，今年xx新購(gòu)買的房子，經(jīng)過一個(gè)夏天和秋天的東奔西跑，裝修設(shè)計(jì)、定制家具、地磚、地板、衛(wèi)浴、木門、壁紙、燈具以及基礎(chǔ)裝修施工安裝等等，每個(gè)環(huán)節(jié)都傾注了全家人的大量心血，終于裝修完畢，大部分家具已經(jīng)入戶，準(zhǔn)備一個(gè)月以后入住，本以為居住環(huán)境會(huì)改善一下，然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發(fā)現(xiàn)房子被水泡了，現(xiàn)在木地板全部拆除、能移動(dòng)的家具全部移到陽(yáng)臺(tái)上或者墊起來，家中凌亂不堪，一家人的生活被打亂了，對(duì)我造成了極大的經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)我家的生活乃至我的工作造成了很大的負(fù)面影響?，F(xiàn)將情況說明如下，并提出索賠申請(qǐng)。

xx年xx月xx日物業(yè)對(duì)xx號(hào)樓進(jìn)行供熱管道冷調(diào)，因?yàn)槲飿I(yè)公司沒有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導(dǎo)致全屋各個(gè)房間進(jìn)水：

的時(shí)間為9:00左右；

（4）物業(yè)公司提到是某些客觀原因?qū)е沦F公司員工開錯(cuò)了走廊里面的入戶水閘，但是物業(yè)人員未在第一時(shí)間通知我家來開門看是否漏水了、有多嚴(yán)重，而是忽略了這一工作失誤，任由事件惡化，我家是因?yàn)槠渌虑閬矸孔硬虐l(fā)現(xiàn)全房子都是水了，萬幸沒有造成更大的損失。

因而釀成此時(shí)事件的責(zé)任在于物業(yè)公司，現(xiàn)說明我家的裝修情況如下。

我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛(wèi)。

定制家具：一部分定制家具來自全國(guó)連鎖的大品牌xxxx（書房。

實(shí)木家具；全實(shí)木家具一套（四把椅子和一個(gè)茶桌）；

床墊：放在主臥的床一套；

木門和門套：實(shí)木木門以及門套，實(shí)木烤漆木門；

燈具：燈具到貨，已經(jīng)安裝了客廳的水晶燈，其他燈具在地上，紙箱被泡。

本計(jì)劃下個(gè)周末進(jìn)餐桌、電視柜和其他兩張床，安裝其他燈具，進(jìn)而完成全部裝修，隨時(shí)可以入住了，預(yù)計(jì)一個(gè)月以后搬過來住。

現(xiàn)將此次泄水事件影響到的室內(nèi)財(cái)產(chǎn)說明如下。

3.1我家的情況。

[1]廚房：泄水的源頭，整個(gè)櫥柜地柜被水沖、被泡；廚房的實(shí)木門套底部受潮嚴(yán)重；

[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損；

[10]廚房的房門和門套、北陽(yáng)臺(tái)的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過程中不同程度的濺水和弄臟（弄臟好說，關(guān)鍵是被濺了大量的水）。

3.2樓下的情況。

因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)的還算及時(shí)，截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業(yè)人員發(fā)現(xiàn)廚房吊頂有積水，其他部分房頂和墻體未現(xiàn)異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時(shí)之后再做觀測(cè)。

民事賠償申請(qǐng)書通用篇七

一、申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行(20__________)_____民初字第__________號(hào)民事判決書所確交的被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_______________元。

二、費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

__________年申請(qǐng)人起訴被申請(qǐng)人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號(hào)判決書判決被申請(qǐng)人還款_______________元，被申請(qǐng)人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

申請(qǐng)人：_________________。

_______________年_____月_____日。

民事賠償申請(qǐng)書通用篇八

法院：

申請(qǐng)人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣樓x棟單元x室。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：

在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成死亡;、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的'全部責(zé)任。申請(qǐng)人受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。特此申請(qǐng)。

日期：20xx年x月xx日

民事賠償申請(qǐng)書通用篇九

刑事附帶民事原告：________________，性別：________，________族，________年________月________日出生，身份證住址：________________，身份證號(hào)碼：________________。

被告：_______________，性別：________，因涉嫌________罪被羈押________看守所。

刑事附帶民事被告：________________，性別：________，________族，________年________月________日出生，身份證住址：________________，身份證號(hào)碼：________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求人民法院：

一、依法以________罪追究被告人________的'刑事責(zé)任，并從重處罰。

二、依法判令被告人________和刑事附帶民事被告________，共同賠償原告經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)_______________元。

事實(shí)與理由。

一、起訴書“經(jīng)審查查明”的事實(shí)，以及原告方對(duì)事實(shí)和定性的意見。

二、被告犯罪行為造成的經(jīng)濟(jì)損失，以及相關(guān)證據(jù)。

綜上事實(shí)和理由，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第七十七條之規(guī)定，特此起訴，請(qǐng)依法審理，維護(hù)原告方的合法權(quán)益。

此致

_______________人民法院。

具狀人：____________。

________年________月________日。

民事賠償申請(qǐng)書通用篇十

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；

2、依法裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)____元（詳見賠償清單）。

事實(shí)與理由：

____年____月____日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人工廠從事____工作，月工資為____元，但申請(qǐng)人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請(qǐng)人也并未幫申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。

____年____月____日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送到____人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。

經(jīng)過____天治療后，申請(qǐng)人出院，______人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請(qǐng)人繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。____年____月____日，____市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出______號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)____市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘。

在此期間，被申請(qǐng)人除了支付申請(qǐng)人______元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)____元費(fèi)用，被申請(qǐng)人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、______號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》、______號(hào)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

綜上所述，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請(qǐng)人應(yīng)足額賠償申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)貴會(huì)依法裁決。

此致

敬禮！

____市人民法院

具狀人：______

____年____月____日

民事賠償申請(qǐng)書通用篇十一

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、賠償精神撫慰金________萬元

2、賠償身體殘害治療補(bǔ)助費(fèi)________萬元

3、賠償申請(qǐng)人治療精神疾患，改換環(huán)境，安家費(fèi)________萬元

4、賠償申請(qǐng)人工資補(bǔ)差________萬元

5、賠償申請(qǐng)人補(bǔ)發(fā)工資5。5年及歧視性福利待遇________萬元

6、賠償申請(qǐng)人申訴期間的.醫(yī)藥費(fèi)及歧視性費(fèi)用________萬元

7、向申請(qǐng)人發(fā)還20__________年多沒收的原止馬營(yíng)14號(hào)坵號(hào)410640—2祖產(chǎn)簡(jiǎn)單房二間（共2。65平方丈）或按照現(xiàn)有房間價(jià)值賠償。

8、發(fā)還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元

事實(shí)和理由：

_____年_____月_____日，__________市紅衛(wèi)區(qū)公檢法軍事管制委員會(huì)就申請(qǐng)人有_______破壞寶像陷害他人一案作出（_______）區(qū)紅軍管字第_______號(hào)刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執(zhí)行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收（20__________年_______月_______日__________區(qū)人民法院已以信函形式回復(fù)__________縣磁窯木器廠同意延長(zhǎng)_______刑期半年）申請(qǐng)人_______不服，不懈地申訴。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：______________

_____年_____月_____日

民事賠償申請(qǐng)書通用篇十二

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的.費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

此致

xxx區(qū)人民法院。

民事賠償申請(qǐng)書通用篇十三

xx有限公司：

本人是貴公司倉(cāng)庫(kù)部的調(diào)料員xx，本人在貴公司工作期間，于________年____月____日3點(diǎn)多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點(diǎn)和事情的經(jīng)過），本廠員工（姓名）馬上把我送進(jìn)了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院，因搶救及時(shí)，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的.身體結(jié)果損傷情況，再寫造成的對(duì)生話的影響，最后寫對(duì)身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴(yán)重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復(fù)正常，左手因傷到神經(jīng)，手腕骨斷，導(dǎo)致手掌手指麻痹，沒力，每當(dāng)手腕一用力，會(huì)痛。右手情況較嚴(yán)重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導(dǎo)致現(xiàn)在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動(dòng)不方便，右手手指不能夠合攏。每當(dāng)下雨天或天氣稍微涼的時(shí)候，手指會(huì)輕微刺痛。

貴公司應(yīng)給予合理賠償?，F(xiàn)本人提出如下賠償方案。

現(xiàn)金賠償方案：

1、住院治療和出院后門診治療費(fèi)用共元

2、工傷期間的基本工資元

3、住院期間家屬的陪護(hù)費(fèi)和相應(yīng)的交通費(fèi)共元

4、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)元

5、精神損失費(fèi)元

請(qǐng)貴公司7天內(nèi)給我一個(gè)合理的答復(fù)。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)時(shí)間

民事賠償申請(qǐng)書通用篇十四

尊敬的董事長(zhǎng)：您好！

我叫殷占衛(wèi)，今年50歲。家住連云港市灌云縣南崗鄉(xiāng)崗東村。自2002年來廠工作至今，在本廠已有十二個(gè)年頭，十二年來，我堅(jiān)守崗位、兢兢業(yè)業(yè)，為本廠帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)效益。由于長(zhǎng)期超負(fù)荷的工作，自己身體嚴(yán)重透支，2013年年底終因腦溢血發(fā)作，倒在了工作崗位上。董事長(zhǎng)您慈悲為懷、菩薩心腸，用二十多萬元資金搶救我的生命，本人實(shí)在是萬分感謝?，F(xiàn)在我的命是保住了，但卻落下了終生殘疾，后半生失去了自理能力?，F(xiàn)在家里上有老下有小，父母將近八十歲，年事已高，孩子還沒有成家。且本人每天還要靠藥物來維持生命，我真是喊天天不應(yīng)，喊地地不靈。懇請(qǐng)董事長(zhǎng)大發(fā)慈悲，對(duì)我進(jìn)行人道主義的救助，解決我后半生的后顧之憂，有可能的話，請(qǐng)給予我工傷賠償一百萬元。董事長(zhǎng)您是個(gè)活菩薩，看在我們弟兄十幾年的情分上，您就發(fā)發(fā)慈悲吧，給兄弟一個(gè)活路，我們家老少和親朋好友都會(huì)感激不盡的，也永遠(yuǎn)會(huì)記住您的大恩大德。

切切！叩拜！

申請(qǐng)人：殷占衛(wèi)。

2014年5月9日。

民事賠償申請(qǐng)書通用篇十五

尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉況是被告單位采用計(jì)件工資制，平時(shí)給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元），而是按其廠的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎(jiǎng)金和加班費(fèi)，而被告在勞動(dòng)仲裁時(shí)所提供的證據(jù)，卻故意將平時(shí)工資條上的獎(jiǎng)金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎(jiǎng)金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險(xiǎn)基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對(duì)于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。（核算清單見證據(jù)12）。

民事賠償申請(qǐng)書通用篇十六

申請(qǐng)人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農(nóng)民，__________文化，身份證號(hào)：__________________，住_____________。

法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，農(nóng)民，住址同上。

法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農(nóng)民，住址同上。

被執(zhí)行人：__________________，性別：______，_________________，身份證號(hào)碼：________________，現(xiàn)羈押________________守所。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、責(zé)令被執(zhí)行人立即給付賠償款_____________元；

2、被執(zhí)行人承擔(dān)本案的`執(zhí)行費(fèi)用。事實(shí)及理由：_________________申請(qǐng)人與被執(zhí)行人刑事附帶民事訴訟一案，經(jīng)_____________法院審理作出（________）_______________刑初字第147號(hào)判決書，判決被申請(qǐng)人于判決生效后十日內(nèi)賠償附帶民事訴訟各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失人民幣_(tái)_______元。后該案經(jīng)過________________人民法院二審審理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑終字第________號(hào)裁定的書，裁定駁回上訴，維持原判。至今，被申請(qǐng)人仍拒不執(zhí)行判決中的賠償義務(wù)，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，因此，特向你院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，請(qǐng)予以支持。

此致

________________法院。

申請(qǐng)人：_________________。

__________年__________月__________日。

民事賠償申請(qǐng)書通用篇十七

請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)勞動(dòng)行政部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔(dān)任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時(shí)間，因?yàn)開_________發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_____________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人(簽字)：_________________

_____________年_____月_____日

附件：

1、

2、

3、

等證明材料共_____份__________頁(yè)

民事賠償申請(qǐng)書通用篇十八

申訴人：馬xx，男，漢族，39歲，系常熟市xx工具公司職工，住沙家浜xx。電話：

被訴人：常熟市xx工具有限公司。

法定代表人：系該公司總經(jīng)理。

住所地：沙家浜鎮(zhèn)。

仲裁請(qǐng)求：

一、由被訴人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7000元。

事實(shí)與理由：

申訴人于20xx年到xx工具廠上班，從事專業(yè)的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20xx年6月30日，被訴人關(guān)閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個(gè)車間參加勞動(dòng)，可是申訴人根本不會(huì)操作，無法適應(yīng)新的工種。因此，正在履行的勞動(dòng)合同發(fā)生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動(dòng)合同中止。

根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)法規(guī)定：勞動(dòng)者不能勝任新的工作，經(jīng)過培訓(xùn)也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動(dòng)合同的，應(yīng)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為按職工在本企業(yè)的工作年限，每工作一年支付一個(gè)月工資，現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年，應(yīng)得到7個(gè)月的平均工資。即71000元=7000元的補(bǔ)償金。在簽定勞動(dòng)合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會(huì)保險(xiǎn)，損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動(dòng)法規(guī)定：建立用工關(guān)系，必須要簽定合同和辦理社會(huì)保險(xiǎn)。原勞動(dòng)部《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法（勞動(dòng)部20xx年12月3日發(fā)布）第十條規(guī)定：用人單位解除勞動(dòng)合同后，未按規(guī)定給予勞動(dòng)者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?，除全額發(fā)給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金外，還須按該經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的；用人單位未繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或者繳納標(biāo)準(zhǔn)低于法定標(biāo)準(zhǔn)的，均為未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，申請(qǐng)人可以要求解除勞動(dòng)合同，中止勞動(dòng)關(guān)系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，必須給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

綜上所述，申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定，享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向仲裁委員會(huì)委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。

此致

常熟市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申訴人：馬__。

__年七月g日。

民事賠償申請(qǐng)書通用篇十九

賠償請(qǐng)求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________……(寫明名稱、住所地)。

法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務(wù))。

_______________(賠償請(qǐng)求人姓名或名稱)因……(申請(qǐng)國(guó)家賠償案由)，申請(qǐng)_______________(被申請(qǐng)人民法院名稱)……(申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)木唧w要求)。

……(事實(shí)與理由，主要是認(rèn)為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的`事實(shí)和根據(jù)，申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)姆梢罁?jù)等)。

此致

_______________人民法院。

賠償請(qǐng)求人_______________(簽名或蓋章)。

_____________年__________月__________日。