法院民事調(diào)解的申請書(通用17篇)

積極參加社會實踐，能夠讓我們更好地了解社會運行的規(guī)律。怎樣才能提高自己的學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)成績呢？以下是市場調(diào)研報告總結(jié)出的消費者需求和趨勢，請大家關(guān)注。

法院民事調(diào)解的申請書篇一

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區(qū)xx村委會x村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的'犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

特此申請。

此呈。

xx縣公安局xx派出所。

申請人：李。

20xx年02月27日。

法院民事調(diào)解的申請書篇二

申請人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

被申請人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

1、……。

2、……。

事實與理由：

…….

此致

申請人：(簽字蓋章)。

二oo年月日。

【注】：調(diào)解申請書應(yīng)附有爭議合同、單證等證明材料，且均應(yīng)按順序填寫在證據(jù)清單上。

法院民事調(diào)解的申請書篇三

甲方：

乙方：

xx年4月4日，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人bhr死亡。xx年4月14日，靖邊縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了靖公字（xx）第000號《交通事故認(rèn)定書》。鑒于甲乙雙方當(dāng)事人對此事實認(rèn)定和法律適用無異議的前提之下，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元（xx00）。

二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責(zé)任，也可作為司法行政機關(guān)從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù)。

四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

五、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約，違約方即應(yīng)當(dāng)向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。

六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實意思表示。

甲方。

乙方。

調(diào)解人：

法院民事調(diào)解的申請書篇四

3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長一段時間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。

當(dāng)事人申請事項：

1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；

2、等共計人民幣4萬元；

3、劃撥5萬元?？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。

人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。

申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況當(dāng)事人申請事項1、2、3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。

申請人（簽名蓋章或按指?。?/p>

人民調(diào)解受理登記表。

法院民事調(diào)解的申請書篇五

申請人姓名*別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址被申請人姓名*別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況當(dāng)事人申請事項1、2、3、*調(diào)解委員會已將申請*調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請*調(diào)解委員會進行調(diào)解。

申請人（簽名蓋章或按指?。?。

*調(diào)解受理登記表。

糾紛簡要情況：

當(dāng)事人（簽名）。

登記人(簽名)。

*調(diào)解委員會。

備注：此表由*調(diào)解委員會填寫。

*調(diào)解調(diào)查記錄。

參加人。

被調(diào)查人。

記錄：

調(diào)查人（簽名）。

被調(diào)查人（簽名）。

記錄人（簽名）。

*調(diào)解記錄。

當(dāng)事人。

參加人。

*調(diào)解委員會已將*調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。

調(diào)解記錄：調(diào)解結(jié)果：

1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解。

當(dāng)事人（簽名蓋章或按指?。?。

當(dāng)事人（簽名蓋章或按指?。?。

*調(diào)解員（簽名）。

記錄人（簽名）。

當(dāng)事人姓名師朝如*別男民族彝族年齡78。

當(dāng)事人姓名師玉苑*別女民族彝族年齡33。

糾紛簡要情況申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時日。

不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”?，F(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。

當(dāng)事人申請事項1、讓女兒帶自己到各地去看看。

2、3、4、

*調(diào)解委員會已將申請*調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請*。

調(diào)解委員會進行調(diào)解。

申請人（簽名蓋章或按指印）。

*調(diào)解受理登記表。

日，*調(diào)解委員會依當(dāng)事人申請（人。

民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解師朝如、師玉苑、之間的糾紛。

當(dāng)事人（簽名）。

登記人（簽名）王文燦。

月日備注：此表由*調(diào)解委員會填寫。

*調(diào)解調(diào)查記錄。

時間201x年5月25日。

地點利民鄉(xiāng)殘聯(lián)。

參加人馬新洪、王文燦。

被調(diào)查人師朝如。

記錄：調(diào)查人（簽名）。

被調(diào)查人（簽名）。

記錄人（簽名）。

*調(diào)解記錄。

時間2011年5月25日。

地點利民鄉(xiāng)殘聯(lián)。

當(dāng)事人師朝如、師玉苑。

參加人馬新洪、王文燦。

法院民事調(diào)解的申請書篇六

甲方：年齡：住址：身份證號碼：

乙方：年齡：住址：身份證號碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就xxxx年月日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

二、甲方于xxxx年月日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn);。

四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

丙方：

丁方：

見證人(簽字)：

簽約日期：年月日

申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)。

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)。

被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)。

法定代表人(或負(fù)責(zé)人)：……(寫明姓名、職務(wù)等基本情況)。

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)。

申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人于×年×月×日向本調(diào)解委員會提出調(diào)解申請，經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：

×××××(寫明協(xié)議的內(nèi)容，并應(yīng)當(dāng)注意履行順序和可執(zhí)行性)。

上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認(rèn)。

本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效，對雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金事項達成調(diào)解協(xié)議的，此部分應(yīng)寫明：另一方當(dāng)事人可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)。

申請人：(簽名或蓋章)。

被申請人：(簽名或蓋章)。

調(diào)解委員會主任：(簽名)。

調(diào)解員：(簽名)。

調(diào)解員：(簽名)。

本件與原件核對無異×××年××月××日。

(調(diào)解委印)。

書記員：(簽名)。

法院民事調(diào)解的申請書篇七

根據(jù)《民事訴訟法》第89條的規(guī)定，法院調(diào)解書的內(nèi)容包括以下三項：一是訴訟請求。即原告向被告提出的實體權(quán)利請求。如果被告向原告提出反訴的，調(diào)解書中也應(yīng)當(dāng)列明。有第三人參加訴訟的，還應(yīng)當(dāng)寫明第三人的主張和理由。二是案件事實。即當(dāng)事人之間有關(guān)民事權(quán)利義務(wù)爭議發(fā)生、發(fā)展的全過程和雙方爭執(zhí)的問題。三是調(diào)解結(jié)果。即當(dāng)事人在審判人員的主持下達成的調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，其中包括訴訟費用的負(fù)擔(dān)。

法院調(diào)解書應(yīng)當(dāng)按統(tǒng)一的.格式制作，一般包括首部、正文和尾部三部分。

第一，首部。首部應(yīng)當(dāng)依次寫明制作調(diào)解書的人民法院名稱，案件編號，當(dāng)事人、第三人以及訴訟代理人的基本情況，案由。

第二，正文。調(diào)解書的正文應(yīng)當(dāng)寫明訴訟請求、案件事實和調(diào)解結(jié)果。這部分內(nèi)容是調(diào)解書的核心部分，不能簡略或疏漏，應(yīng)當(dāng)具體、明確而有重點地寫在調(diào)解書里，避免當(dāng)事人履行調(diào)解書時因有異議而發(fā)生新的糾紛。

第三，尾部。調(diào)解書最后由審判員、書記員署名，加蓋人民法院印章，并寫明調(diào)解書的制作時間。同時，調(diào)解書的尾部要寫明“本調(diào)解書與發(fā)生法律效力的判決書具有同等效力”。

在特殊情況下，當(dāng)事人達成調(diào)解協(xié)議的可以不制作調(diào)解書。根據(jù)《民事訴訟法》第90條的規(guī)定，不需要制作調(diào)解書的案件有：第一，調(diào)解和好的離婚案件;第二，調(diào)解維持收養(yǎng)關(guān)系的案件;第三，能夠即時履行的案件;第四，其他不需要制作調(diào)解書的案件。對于不需要制作調(diào)解書的案件，應(yīng)當(dāng)將調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容記入筆錄，由雙方當(dāng)事人、審判人員、書記員簽名或者蓋章。

法院民事調(diào)解的申請書篇八

依法原則，依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策進行調(diào)解，法律、法規(guī)、規(guī)章和政策沒有明確規(guī)定的，依據(jù)社會公德進行調(diào)解;二、自愿平等原則，在雙方當(dāng)事人自愿、平等的基礎(chǔ)上進行調(diào)解。

事由：民事糾紛

經(jīng)村委會以及調(diào)節(jié)小組確認(rèn)以下案件事實：

20xx年4月26日晚上2時，王城村四社村民王成華在澆水過程中與王城村四社村民張希民發(fā)生口角，兩人經(jīng)旁人勸阻后分開，在澆水結(jié)束回家的時候，王成華由于懷恨在心，拿手上的'鐵鍬在張希民未加防備的情況下向張希民的頭上打了幾下，導(dǎo)致張希民住院治療50天，花費醫(yī)療費用3470元，經(jīng)醫(yī)院確診為輕微腦震蕩。

經(jīng)村委會以及調(diào)節(jié)小組調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達成協(xié)議如下：

一、王成華賠償張希民醫(yī)療費用3470元，誤工費4500元;

二、王成華在村民大會上公開向張希民道歉;

雙方當(dāng)事人一致同意，本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人在調(diào)解協(xié)議上簽名、按手印起生效。

雙方當(dāng)事人簽字：

調(diào)節(jié)小組代表簽字：

20xx年5月30日

甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就xxxx年 月 日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

二、甲方于xxxx年 月 日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn);

四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫： 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。

一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

丙方：

丁方 ：

見證人(簽字)

簽約日期： 年 月 日

簽約地點：

甲方： 身份證號碼：

乙方： 身份證號碼：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20xx年11月2日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、 甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費 、誤工費 元 、 生活費 ，等合計人民幣 ，此賠償款直接由甲方支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復(fù)查時由甲方陪同復(fù)查，產(chǎn)生費用由甲方負(fù)責(zé)。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。

以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：(簽字) 乙方：(簽字)

見證方：

年 月 日

甲方：身份證號碼：乙方：身份證號碼：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方就20xx年10月10日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費人民幣1251.36元，此賠償款直接由甲方支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復(fù)查時由甲方陪同復(fù)查，產(chǎn)生費用由甲方負(fù)責(zé)。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。

以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：(簽字)年月日乙方：(簽字)年月日

法院民事調(diào)解的申請書篇九

五、不得吃請受禮。

調(diào)解程序。

一、受理糾紛：

1、當(dāng)事人請求調(diào)解的糾紛及時調(diào)解；

2、發(fā)現(xiàn)糾紛要主動受理及時調(diào)解；

二、調(diào)查分析：

三、調(diào)解：

在調(diào)查分析的基礎(chǔ)上做好雙方當(dāng)事人的工作，充分說理，耐心疏導(dǎo)，學(xué)習(xí)法律規(guī)定，消除隔閡，促使當(dāng)事人達成調(diào)解議。

匯報制度。

一、每周向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報一次糾紛排查及調(diào)處工作情況；

二、每季向黨委會匯報一次糾紛排查及調(diào)處工作情況；

三、重大活動和重要工作部署及時向黨委會匯報；

四、每月向司法局匯報工作情況。

登記制度。

一、受理民事、經(jīng)濟糾紛應(yīng)填寫登記表；

二、調(diào)解民事糾紛，調(diào)解結(jié)果要進行登記、建檔保存；

三、重大疑難案件的討論研究，要填寫案件討論登記表，登記表要附卷；

四、向司法局請示、報告重大疑難案件，并做好登記。

[1]。

法院民事調(diào)解的申請書篇十

申請人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯(lián)系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯(lián)系方式:。

被申請人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯(lián)系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯(lián)系方式:。

我單位/我_________________因____________發(fā)生爭議，依據(jù)《電力爭議調(diào)解暫行辦法》之規(guī)定，現(xiàn)向貴會(局)提出調(diào)解申請。

爭議事項:。

事實及理由:。

相關(guān)證據(jù):。

此致

申請人(簽名或蓋章):。

法院民事調(diào)解的申請書篇十一

時間：_________年______月______日_______時。

地點：_________________________________。

審判員：_______書記員：__________。

原告：_________________________________。

被告：_________________________________。

第三人：_______________________________。

本院于______年_____月_____日立案受理了原告訴被告______________________一案。經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達成如下協(xié)議：

……(協(xié)議的內(nèi)容)。

……(訴訟費用的負(fù)擔(dān))。

雙方當(dāng)事人一致同意，本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人在調(diào)解協(xié)議上簽名、捺印起生效。

上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

原告：(簽名或捺印)被告：(簽名或捺印)。

第三人：(簽名或捺印)。

審判員：(簽字)。

書記員：(簽字)。

_____年____月___日。

法院民事調(diào)解的申請書篇十二

民事調(diào)解制度是在查明事實的基礎(chǔ)上，根據(jù)自愿和合法的原則，主持并促使當(dāng)事人雙方達成協(xié)議協(xié)商解決的制度。今天本站小編為大家整理了一些民事調(diào)解。

申請書。

格式范文，歡迎參閱。

申請人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

被申請人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

1、……。

2、……。

事實與理由：

…….

此致

申請人：(簽字蓋章)。

二oo年月日。

合同。

單證等證明材料，且均應(yīng)按順序填寫在證據(jù)清單上。

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區(qū)xx村委會x村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

特此申請。

此呈。

xx縣公安局xx派出所。

申請人：李。

20xx年02月27日。

申請人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯(lián)系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯(lián)系方式:。

被申請人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯(lián)系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯(lián)系方式:。

我單位/我_________________因____________發(fā)生爭議，依據(jù)《電力爭議調(diào)解暫行辦法》之規(guī)定，現(xiàn)向貴會(局)提出調(diào)解申請。

爭議事項:。

事實及理由:。

相關(guān)證據(jù):。

此致

申請人(簽名或蓋章):。

法院民事調(diào)解的申請書篇十三

今年，我區(qū)人民調(diào)解工作在區(qū)委、區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在省廳、市司法局的指導(dǎo)下，緊緊圍繞“五水共治”、“三改一拆”、“多城同創(chuàng)”的中心工作，積極拓展征地拆遷、交通事故、勞動爭議、教育醫(yī)療、婚姻家庭、環(huán)境保護等涉及民生的矛盾高發(fā)領(lǐng)域，在整合各方資源，充分發(fā)揮基層調(diào)解組織作用的基層上，以突顯“做廣、做深、做實”為特點，全區(qū)截止10月30日共受理4355件，成功調(diào)解：4347件，調(diào)解率功率，其中交調(diào)委1866件，醫(yī)調(diào)委32件，訴調(diào)125件，各鎮(zhèn)街道2324件，涉及死亡案件104件。今年到目前為止沒有發(fā)生一起因調(diào)解不當(dāng)民轉(zhuǎn)刑案件，有效防止群體性上訪事件28件?，F(xiàn)將全年作總結(jié)如下：

二、以創(chuàng)“示范”為動力，做深人民調(diào)解工作。

紛自殺而引起社會閑散人員參與打砸的復(fù)雜案件?！爸攸c人群”：針對農(nóng)民討薪糾紛、務(wù)工糾紛、涉少數(shù)民族人員糾紛，特別重視，如xx鎮(zhèn)8月成功調(diào)處川籍彝族員工意外死亡案件。“重大影響”：針對區(qū)域內(nèi)影響較大的案件，積極主動參與，成功調(diào)處了地區(qū)影響較大的.案例，取得良好的社會反響。如xx3?13油罐車爆炸案，xx金成洲118輪上百名小股東要求分割船款案”?！爸攸c領(lǐng)域”：8月開展五水共治矛盾糾紛排查調(diào)處活動，全區(qū)排查出“五水共治”矛盾糾紛16件，參加調(diào)解16件，調(diào)解成功15件，成功率，調(diào)處xxxx12起、涉及356人次。共排查涉“五水”不安定因素35起，預(yù)防糾紛20件，防止民間糾紛轉(zhuǎn)化為刑事案件3件，防止群體性上訪9件。成功調(diào)處了：xx浮排居因疏通回頭涇與河道邊村民的矛盾，xx村民奶牛養(yǎng)殖戶因污染水源的矛盾，及xx街道在墨池路三改一拆工作中發(fā)生沖突至人員受傷案件。

督查，詢問等方式促進各鎮(zhèn)街道“以獎代補”政策充分落實，今年截止10月底全區(qū)鎮(zhèn)街道共補助70690元，我區(qū)共補助68630。三是積極探索，創(chuàng)新人民調(diào)解方法：在調(diào)解中把握調(diào)解規(guī)范性，也更注重調(diào)解技巧的運用與探索，取得了較好的成效。如xx人和調(diào)解中心的老調(diào)解員茅仙海，在多年的調(diào)解工作中總結(jié)并創(chuàng)出獨特的“音樂調(diào)解法”，在調(diào)解時候播放點輕音樂，營造溫馨環(huán)境，安撫當(dāng)事人急躁的情緒，促進矛盾糾紛的化解。

法院民事調(diào)解的申請書篇十四

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區(qū)xx村委會x村村民，x年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的"大調(diào)解"居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

特此申請。

此呈。

申請人：李xx。

x

x年xx月xx日。

法院民事調(diào)解的申請書篇十五

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區(qū)xx村委會x村村民，x年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的^v^大調(diào)解^v^居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

特此申請。

申請人：李xx。

________縣公安局________派出所：

本人李________，系永建轄區(qū)________村委會____________村村民，________年____月____日______時許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費____________元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號鑒定意見書及(_________)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費____________元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

特此申請。

______縣公安局_____派出所。

申請人：__________________。

________年____月____日。

法院民事調(diào)解的申請書篇十六

_____人民法院：

我公司因嚴(yán)重虧損，不能清償?shù)狡趥鶆?wù)，并且資產(chǎn)不足以清償全部債務(wù)，現(xiàn)根據(jù)企業(yè)破產(chǎn)法(指新破產(chǎn)法)第二條、第七條和第九十五條向你院提出和解申請，請予許可。

此致

敬禮!

申請人。

20__年_月_日。

法院民事調(diào)解的申請書篇十七

委托代理人姓名電話與患者關(guān)系。

某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構(gòu)進行診治，某某醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議?；颊咧?jǐn)遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。

本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等。

特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：患者姓名。

申請日期：某年某月某日