工傷保險(xiǎn)醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū) 工傷保險(xiǎn)醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)模板(3篇)

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最新工傷保險(xiǎn)醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)(精)一

法定代表人：

地址：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

王某某系申請(qǐng)人公司的`職工，在生產(chǎn)崗位工作。xxxx年xx月xx日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年月日

最新工傷保險(xiǎn)醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)(精)二

甲方：________________

乙方：________________

乙方________系甲方雇用的木工，________年________月________日上午________時(shí)許，乙方在地處______市______南北干道的______商住樓建設(shè)工地務(wù)工時(shí)，從1米7高的腳手架上跌落在地受傷。乙方當(dāng)即被送入______市中醫(yī)院治療，現(xiàn)傷已基本痊愈。甲方支付了乙方住院期間的一切醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)反復(fù)協(xié)商，達(dá)成一致協(xié)議如下：

甲方已經(jīng)支付乙方的治療費(fèi)由甲方承擔(dān)，不得要求乙方返還，也不得作為本次協(xié)議書(shū)約定支付費(fèi)用的抵扣項(xiàng)目。

甲方除支付乙方從本協(xié)議生效之日以前的醫(yī)療費(fèi)用以外(已經(jīng)支付)，還支付乙方停工留薪期間的工資、傷殘賠償金(即一次性傷殘賠償金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性就業(yè)補(bǔ)助金)、后續(xù)治療費(fèi)(包括但不限于第二次手術(shù)費(fèi)用)、護(hù)理費(fèi)、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等一切因此次工傷保險(xiǎn)待遇人民幣_(tái)_______元(大寫(xiě)：________萬(wàn)元整)。此款在本協(xié)議生效時(shí)，由甲方向乙方一次性支付。

本協(xié)議生效后，甲方取得追償權(quán)，乙方的相關(guān)權(quán)利轉(zhuǎn)讓給乙方。

本協(xié)議生效之后，甲方與乙方的勞動(dòng)關(guān)系解除，工傷保險(xiǎn)待遇給付關(guān)系全部解決。乙方不得向甲方或者相關(guān)單位提出任何要求。

本協(xié)議系雙方自愿達(dá)成，無(wú)任何欺詐脅迫，雙方簽字(蓋印)后即具法律效力。

甲方：________________

乙方：________________

見(jiàn)證人：________________

________年________月________日

最新工傷保險(xiǎn)醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)(精)三

用人單位：_____

勞 動(dòng) 者：姓名：_____ ，身份證號(hào)：_____，電話(huà)：_____

根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《西安市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉和〈陜西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動(dòng)者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動(dòng)者傷殘補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時(shí)，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。

第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的九級(jí)工傷一次性補(bǔ)償。

第三條 經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：__________ ;

(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為：__________ ;

(3)其他費(fèi)用(含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為：_______________ ;

(4)前述費(fèi)用計(jì)人民幣：_______________。

對(duì)于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延;勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書(shū)。

第四條 自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無(wú)其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。

第五條 勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請(qǐng)求，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。

第六條 本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動(dòng)者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條 本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動(dòng)者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，由用人單位所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。

第十條 本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____ 勞動(dòng)者(簽字)：

經(jīng)辦人(簽字)：