最新外傷護理記錄書寫范文(模板9篇)

總結(jié)是不斷追求進步的過程，也是不斷提升自己的機會。培養(yǎng)語文興趣，是掌握好語文的關(guān)鍵?？偨Y(jié)范文可以幫助我們更好地理解總結(jié)的寫作方法和技巧。

外傷護理記錄書寫篇一

時光流轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)眼間，我在醫(yī)院度過了13個春秋，在這段時間里，我在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科主任護士長的領(lǐng)導(dǎo)及關(guān)心和指導(dǎo)下，認真學(xué)習(xí)，努力工作，思想覺悟和方得到明顯提高，在工作上取得了一定成績，在為后期工作做好準備的同時，也為醫(yī)院做出了一定的，得到了患者及家屬的好評。

在這段時間里，經(jīng)過自己的努力，在各方面都有了較大提高，現(xiàn)將工作情景作如下匯報：

一、思想方面：

能夠認真的學(xué)習(xí)“”重要思想，積極的參加醫(yī)院和科室組織的各項活動并認真做好記錄。積極參加醫(yī)院和科室組織的各項培訓(xùn)并自覺的理解其精神實質(zhì)。

二、工作方面：

在工作上，認真負責(zé)、踏踏實實做好醫(yī)療文書的書寫工作，認真學(xué)習(xí)科室文件規(guī)范化知識，嚴格要求自己，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，爭做行家里手。對待患者和藹可親，及時做好醫(yī)療文書的書寫工作，認真書寫工作職責(zé)，嚴格遵守科室制度，規(guī)范作。

三、學(xué)習(xí)方面：

本著“把工作做的更好”這樣一個目標，開拓創(chuàng)新意識，積極圓滿的完成了以下本職工作：協(xié)助護士長做好病房的管理工作及醫(yī)療文書的整理工作。認真接待每一位病人，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的書寫需要認真負責(zé)，態(tài)度端正、頭腦清晰，為了科室的整體護理水平的提高，本人嚴格要求自己，認真學(xué)習(xí)科室文件書寫規(guī)范化要求。遵守規(guī)章制度，牢記三基(基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能)三嚴(嚴肅的態(tài)度、嚴格的標準、嚴密的)。

四、生活方面：

能夠遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，服從領(lǐng)導(dǎo)的各項安排。團結(jié)同事、務(wù)真求實、樂觀上進。以積極熱情的心態(tài)去對待每一件事情。

以上是我的述職，不足，請領(lǐng)導(dǎo)和同事們提出寶貴意見。在今后的工作中，我將努力加以改正，勤奮學(xué)習(xí)、積極進取，為醫(yī)院的發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻。

自我評價范文篇二。

我是20xx年xx月入職的。作為一名年輕護士已有xx年多了，對護理工作的認識也有了更深一層次的提高，在以后的工作中，我將更加努力上進，不斷進取，提高自身素質(zhì)，把自己培養(yǎng)為一名合格的護理人員，為醫(yī)院的護理質(zhì)量做出自己應(yīng)有的貢獻。

我在思想上嚴格要求自己，樹立良好的形象，堅決擁護醫(yī)院的各項規(guī)章制度，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，廉潔自律，樹立正確的人生觀，世界觀，價值觀。在工作過程中，我時刻牢記為人民服務(wù)的宗旨，以病人為中心，牢固樹立團隊精神，不斷提高工作效率。

外傷護理記錄書寫篇二

在醫(yī)療領(lǐng)域，護理記錄單是非常重要的一個工具，它記錄了每一位患者的病情、護理情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。良好的護理記錄單不僅可以促進醫(yī)護之間的溝通，而且可以為醫(yī)務(wù)人員提供可靠的參考依據(jù)，從而保障患者的安全和健康。但是，書寫護理記錄單并不是一件簡單的事情，需要護士具備良好的專業(yè)素養(yǎng)和溝通能力。本文將從個人經(jīng)驗出發(fā)，談?wù)勅绾螌懞米o理記錄單的相關(guān)技巧和體會。

第二段：注重準確性。

書寫護理記錄單首先要注重準確性。在日常工作中，護士可能會遇到忙碌、緊張的情況，這時要有快速準確的書寫能力，避免涂改現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時，要注意護理記錄信息的完整性，包括必要的簽名、日期、時間等，防止信息遺漏或錯誤。因此，書寫護理記錄單時要碼字清晰、字跡工整、符號標準、格式正確、內(nèi)容完整。注重準確性，才能保證書寫有效性。

第三段：強調(diào)實事求是。

書寫護理記錄單還要強調(diào)實事求是。護士需要通過客觀的觀察記錄患者的病情和護理情況，不夸大、不縮小其真實狀況。同時，護士也要尊重患者隱私，不隨意外泄其個人信息。此外，還需要及時、準確地記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，以避免因疏忽或錯誤而帶來醫(yī)療事故的發(fā)生。因此，寫護理記錄單不是單純的字跡清晰，更需要在記錄的內(nèi)容上做到準確、真實、客觀和隱私保護。

第四段：把握重點。

書寫護理記錄單要把握重點。護理記錄單內(nèi)容繁雜，護士需要通過思維、觀察、溝通和記錄的方式，將舍蓋注明、重點突出、細節(jié)表述等關(guān)鍵點把握好。例如，在記錄吸氧患者病情時，需要記錄患者的呼吸頻率、氧氣流量、吸氧時間等關(guān)鍵要素。在記錄留置導(dǎo)尿患者時，需要記錄導(dǎo)尿管留置時間、引流情況、尿液性狀等重要信息。因此，把握護理重點，對于準確、完整地記錄患者病情、護理情況具有重要的意義。

第五段：總結(jié)。

護理記錄單的書寫是一項重要的醫(yī)務(wù)工作，任何一項護理技術(shù)的實施都必須建立在良好的記錄基礎(chǔ)之上。護士要注重準確性、實事求是、把握重點，通過不斷努力提高專業(yè)能力和溝通能力，做好護理記錄單的書寫工作，為患者提供更加到位的醫(yī)療保障。只有嚴謹?shù)貢鴮懽o理記錄，才能保證護理質(zhì)量的提高，并確?；颊叩慕】导搬t(yī)護安全。

外傷護理記錄書寫篇三

基礎(chǔ)護理對患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，基礎(chǔ)護理工作質(zhì)量的高低反映了醫(yī)院護理水平以及整體管理質(zhì)量的高低[1]。因此，找出基礎(chǔ)護理工作中存在的問題，并且有針對性的加以分析，并做出切實、可行、有效的應(yīng)對措施，以提高基礎(chǔ)護理工作的質(zhì)量。筆者就此加以總結(jié)和探討，以期探索有效、可行的基礎(chǔ)護理工作方法，以便更好的提高基礎(chǔ)護理工作的質(zhì)量。

1.1護理人員職業(yè)素養(yǎng)不高由于護理人員學(xué)歷普遍較低、知識結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致現(xiàn)有的護理人員素質(zhì)存在一定的缺陷，職業(yè)素養(yǎng)不高。現(xiàn)今醫(yī)院，護理人員對本職工作缺乏熱情，不具有鉆研業(yè)務(wù)的精神，不具備全心全意為患者服務(wù)的思想覺悟，相關(guān)護理知識跟不上時代步伐，護理知識不平衡，不具備護理專業(yè)的特色，并且護理人員工作上缺乏主動性，依從性太強，不能滿足新型護理的需要，阻礙了護理事業(yè)的健康發(fā)展。由于護理人員的工作量較大、繁瑣枯燥，易導(dǎo)致護理人員心理素質(zhì)太差。有少數(shù)護理人員不具備的職業(yè)道德，責(zé)任心不強，導(dǎo)致患者病情變化時不能得到及時有效的救治而出現(xiàn)危險[2]。

1.2護理人員基礎(chǔ)護理措施不到位目前有很多醫(yī)院的基礎(chǔ)護理工作基本是由患者家屬或陪護人員完成的，護理人員的基礎(chǔ)護理措施跟不上患者的需求。資料顯示，某家醫(yī)院的神經(jīng)外科有1例患者，該患者住院期間由于基礎(chǔ)護理不到位，患者的全身多處出現(xiàn)壓瘡，并且這些壓瘡護理人員均未在護理記錄中記錄，所在科室也未就該表現(xiàn)進行討論分析，更沒上報護理部，基礎(chǔ)護理措施相當(dāng)不到位，給患者的康復(fù)帶了很大困難。對于護理人員來說，在臨床護理工作中，隨著危重病患者及長期臥病在床人數(shù)的增多，患者及家屬對基礎(chǔ)護理質(zhì)量的要求越來越高，護理人員的護理的工作量也就越來越大。但是，由于臨床護理人員資源的短缺，一部分護理人員還要忙于治療及常規(guī)的護理工作，因此，患者的生活護理基本上需要依靠患者家屬及陪護人員來完成，基礎(chǔ)護理質(zhì)量遠遠達不到要求[3]。

1.3護理人員思想意識淡薄現(xiàn)代社會，由于護理人員備受社會不良風(fēng)氣的影響，一些護士僅片面追求經(jīng)濟實惠而缺乏職業(yè)道德，不具備現(xiàn)代新型的護理意識，日常護理工作中，常常淡化基礎(chǔ)護理工作，臨床經(jīng)常出現(xiàn)重視臨床治療而輕視基礎(chǔ)護理的現(xiàn)象，大部分護理人員僅以完成臨床治療、保障安全為工作重心，傳統(tǒng)護理觀念認為基礎(chǔ)護理是否落實，對于治療疾病是無足輕重的，護理人員對基礎(chǔ)護理缺乏積極有效的心態(tài)。因此，基礎(chǔ)護理質(zhì)量難以達到預(yù)期目標[4]。

1.4護理人員不具有健康教育知識和技能由于傳統(tǒng)思想的存在，大部分患者對護理人員抱有歧視態(tài)度，這些患者認為護士對患者進行的健康教育是不全面的。一般情況下，護理人員只注重危重患者的護理工作、只重視危重患者的搶救，護理人員認為患者對健康教育的需求程度不高，因此，對于患者健康教育的是不利的。另外，護理人員缺乏一定的健康教育知識，這些阻礙了健康教育的發(fā)展。目前，很多醫(yī)院缺乏對護士的健康教育理論知識和專業(yè)技能的培訓(xùn)，并且知識結(jié)構(gòu)不完整，不能滿足對患者進行完整健康教育的目的。即便開展了健康教育，這種健康教育也僅僅只是為了應(yīng)付上級的各項檢查，并未隨著患者病情的變化、患者的體質(zhì)以及生活習(xí)俗的改變而進行相應(yīng)的健康教育[5]。

2.1加強學(xué)習(xí)，提高護理人員職業(yè)素養(yǎng)醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)，鼓勵高職稱以上護理人員開展專科護士及護理專家的培養(yǎng)，且對?？谱o士實行分管制，由帶教老師競爭上崗；另外，需要根據(jù)專業(yè)發(fā)展的需要，選派一部分護理人員到別的有名的醫(yī)院學(xué)習(xí)。醫(yī)院應(yīng)每個月組織一次全院的護理知識講座，采用多媒體等不同授課方式，多途徑、多方位培養(yǎng)護士的講說能力，并注意突出護理人員的專業(yè)特漲，要鼓勵護理專家潛心科研。每周要有針對性地開展護理質(zhì)量的自查工作，建立健全各項管理及考核制度，并細化護理人員的考核細則，每月進行一次，并給予相應(yīng)的獎勵和處罰措施。隨著各項考核制度的建立，調(diào)動了護理人員的積極性，也進一步提高了護理質(zhì)量[6]。

2.2定期加強基礎(chǔ)護理技能的培訓(xùn)由于基礎(chǔ)護理工作內(nèi)容的繁多，護理人員需要掌握的技術(shù)多種多樣，這就要求護士人員具備扎實的理論基礎(chǔ)以及熟練的操作技能。護理人員通過每月的護理查房，并結(jié)合病例系統(tǒng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識并分析討論解決存在的護理問題，從而有效提高了護理人員分析問題和解決問題的能力。另外，護理人員應(yīng)強化業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，定期組織各項基礎(chǔ)護理技術(shù)知識講座并加以考核，以期提高護士的基礎(chǔ)操作技能[7]。

2.3加強基礎(chǔ)護理質(zhì)量控制體系的建立在臨床護理工作中，護理人員應(yīng)結(jié)合護理部的檢查、查房結(jié)果及患者和家屬的滿意曾度等來評估基礎(chǔ)護理質(zhì)量，并將每次檢查中存在的問題以及不足，作為下一步護理工作的目標和重心，并結(jié)合自己科室制定相關(guān)改進措施，使存在問題得到不斷改進，進而提高基礎(chǔ)護理的質(zhì)量[8]。

2.4積極開展護理人員健康教育知識培訓(xùn)健康教育是基礎(chǔ)護理工作的重要手段，但如何應(yīng)對患者病情的復(fù)雜、嚴重程度及護理工作繁忙的特點，護理人員在對患者進行護理過程中，為患者有效的健康教育是必要的。因此，需要開展護理人員的健康教育知識培訓(xùn)，使其能夠系統(tǒng)的學(xué)習(xí)相關(guān)知識，加深其對疾病的認識以及對健康教育的理解，以提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量[9]。

綜上所述，基礎(chǔ)護理作為護理工作中最常用、最普遍的護理手段，是護理工作質(zhì)量的基礎(chǔ)。通過探討基礎(chǔ)護理中存在的一些問題以及改進措施，以期規(guī)范護理操作，保證護理工作的質(zhì)量，完善護理管理體系，培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的護理人員，提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量。

外傷護理記錄書寫篇四

在今年8月份我院迎來上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對我院進行檢查指導(dǎo)。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。護理存在問題：

大部分“護理文件資料”無制定日期；《分級護理制度》未更新；“采血室”無顯著標示；《護理不良事件記錄》為“0”記錄，無“缺陷記錄”；輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。

真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學(xué)術(shù)語準確，質(zhì)控人員和護士長經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統(tǒng)一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊》中“護理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”；完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護理質(zhì)量標準與工作流程。護理方面，加強護理人員培訓(xùn)，健全護理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。整改結(jié)果：

1、對《護理文件資料》進行修改并添加制定日期。

2、對《分級護理制度》進行了更新。

3、在“采血室”明顯位置懸掛標示。

4、制定《不良事件主動報告制度》，鼓勵職工主動上報護理不良事件。

2.1醫(yī)護之間缺少溝通醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

2.2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。2.3病情觀察不嚴密部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。2.4護士觀念淡薄，缺乏保護的沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。

2.5責(zé)任心不強個別護士的責(zé)任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。

2.6部分護理人員低下護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。3護理文書書寫存在問題的改進方法與措施3.1轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。

3.2醫(yī)護之間多溝通醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。3.3加強?？浦R培訓(xùn)，提高觀察病情的能力3.4加強對護理人員書寫能力的培訓(xùn)護理部要組織護士長進行培訓(xùn)；各科室要組織護士學(xué)習(xí)，進行培訓(xùn)，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。

外傷護理記錄書寫篇五

摘要在臨床護理丁作中，護理安全管理是護理管理的重點，是護理質(zhì)量的重要標志之一，工作中如何規(guī)范護理服務(wù)行為，強化質(zhì)量意識，確?；颊甙踩?，防范醫(yī)療糾紛，是神經(jīng)內(nèi)科護理工作中的重點。

本文分析常見護理安全隱患及原因，并針對護理工作中存在的許多不安全因素提出相應(yīng)的防范對策。

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外傷護理記錄書寫篇六

養(yǎng)老院護理員應(yīng)及時了解老人的健康或疾病狀況，這時就要給老人護理記錄，護理主要內(nèi)容應(yīng)嚴格的記錄。

1.自理老人。

養(yǎng)老院護理員除應(yīng)有的日常記錄外，還有臥床老人的日常照料記錄及個案護理記錄。

（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內(nèi)容。

對于養(yǎng)老院病情危重的老人，應(yīng)有重病老人的護理記錄，重病老人的護理記錄要求及主要內(nèi)容如下：

（1）在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，真實記錄。（2）養(yǎng)老院病情危重的老人1-2h記錄一次，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時處理。

（3）記錄的主要內(nèi)容有：時間、入量、出量、生命體征、老人主訴、主要病情變化、實施的治療、護理的措施及效果、老人神志、精神、心理狀態(tài)等。

外傷護理記錄書寫篇七

有的護士忽視病情觀察，如對手術(shù)病人不親自查看切口是否有滲血、滲液，敷料有無脫落等情況，而是主觀臆斷書寫“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、無外滲，引流管無脫落”等。詢問病情不詳細，檢查體征不仔細，對異常情況不重視。有的護士直接抄寫醫(yī)生病歷，交班報告不真實，病情描述與實際情況不符，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致護理措施不到位，延誤診斷和治療，增加病人痛苦。

針對病區(qū)交班報告出現(xiàn)的問題，我們通過第一，自控：書寫者自我控制，主要是自我質(zhì)量的檢查及質(zhì)量缺陷的自我糾正；第二，互控：每班之間相互檢控；第三，科控：科室對護理交班質(zhì)量的檢控，嚴把書寫質(zhì)量關(guān)。

圖1：護理交班書寫問題分析圖。

護理部、護士長及科室質(zhì)控小組都有責(zé)任進行檢查和指導(dǎo)，把存在的問題及時討論、分析原因、采取相應(yīng)整改措施，達到提高書寫質(zhì)量的目的。

掌握和收集完整的資料，還應(yīng)熟練掌握專業(yè)理論知識。

圖2：護理交班主要內(nèi)容三級質(zhì)控表。

來源：現(xiàn)代護理報。

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外傷護理記錄書寫篇八

護理記錄是對住院患者全過程進行真實、客觀、準確、及時、完整的記錄；它不僅反映護理技術(shù)水平、基礎(chǔ)理論知識水平、實際工作能力，而且也是醫(yī)師觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，同時新的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定，護理記錄是病歷的重要組成部分，并以客觀資料作為法律文件，為護患雙方提供法律保護及舉證依據(jù)。所以規(guī)范護理記錄的書寫，提高護理記錄書寫內(nèi)涵，加強自我防護意識，是護理人員必須要重視的問題。筆者自20xx年12月-20xx年11月對本院1000份入院和出院病歷進行整理分析，發(fā)現(xiàn)存在問題的護理病歷有308份，現(xiàn)就其存在問題分析報道如下。

1存在的問題及原因分析。

1.1護理記錄不嚴謹，字跡涂改不清，不及時、不準確。

護理記錄書寫要求嚴謹，而在抽查的病例中發(fā)現(xiàn)眉欄填寫不全、字跡涂改不清、錯字、無標點符號、字跡潦草、格式欠規(guī)范等現(xiàn)象占68.5%（211/308），影響護理記錄的客觀性、真實性，在醫(yī)療事件有糾紛時，存在舉證不力的缺陷，主要是由于護理人員工作不認真，責(zé)任心不強，缺乏自我保護意識造成的。護理記錄不及時、不準確占25.3%（78/308），患者住院期間的護理記錄應(yīng)根據(jù)護理級別進行病情觀察和記錄，只有及時、準確并按規(guī)定的時間書寫護理記錄，才能保證護理記錄書的真實性和客觀性。由于醫(yī)護人員溝通不到位，醫(yī)生開具醫(yī)囑的時間和護士執(zhí)行的時間不符，護理人員工作繁忙，造成記錄不及時，不準確，不及時，。

1.2將護理記錄與交班報告相混淆。

護理記錄與交班報告兩者間雖然關(guān)系密切，相輔相成，但是兩者存在諸多不同因素，其書寫順序、內(nèi)容、方法、側(cè)重點均不相同，護理記錄應(yīng)記錄患者某一時間段的病情變化、所實施的護理情況及護理后的效果，而非本班護士需要囑下一班護士需要完成或觀察的情況。而在所檢查的護理記錄中出現(xiàn)請各班繼續(xù)觀察病情變化等內(nèi)容占32.5%（98/308），與交班報告基本相同。主要原因為護士將護理記錄與交班報告概念相混淆。

1.3代寫護理記錄。

隨著社會的進步和發(fā)展，人們的法律意識逐漸增強，醫(yī)療爭議越來越多。但是有的護士法律意識仍然淡薄，自我保護意識不強，在抽查的病歷中仍有代寫護理記錄的情況1.9%（6/308），如當(dāng)上一班的護士漏寫記錄或漏簽名時，讓下一班護士代填寫，或者直接找他人代寫護理記錄。因代寫人不了解患者情況，不能及時發(fā)現(xiàn)問題，影響了護理記錄的真實性，其主要原因是未充分認識護理記錄作為法律材料的重要性。

2對策。

2.1加強護理人員法律觀念，提高法律意識。

加強法制教育，增強護理人員法制觀念，提高法律意識。隨著社會的進步和發(fā)展，在利益的驅(qū)使下，醫(yī)療爭議越來越多，護理人員要充分認識到即使在護理患者的過程中即使沒有失誤，但由于護理記錄的缺陷，也會使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本不該承擔(dān)的法律責(zé)任；也要充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用；更要充分理解在法制日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須具備依法行醫(yī)的綜合素質(zhì)。因此，護理人員要認真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及護理行為的主體資格、護患雙方的民事權(quán)力和民事義務(wù)、護理行為應(yīng)遵循的基本原則、監(jiān)護人的順序和責(zé)任等相關(guān)法律知識，明確自己在新的醫(yī)療環(huán)境下所處的位置，從法律的角度來審視護理記錄的嚴謹性和重要性，認真地書寫各種護理文件，從而避免承擔(dān)不必要的法律責(zé)任。

2.2加強護理記錄書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)。

加強護理記錄書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高護士護理記錄的書寫能力。醫(yī)院應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)并掌握護理文書的書寫方法、書寫規(guī)范和要求。要求每個護士熟悉并掌握護理病歷書寫規(guī)范及細則，同時結(jié)合實際存在的缺陷進行分析，科室內(nèi)相互討論，提出改進方法。做到“書寫規(guī)范，字跡清楚，術(shù)語準確，內(nèi)容真實客觀，嚴禁涂改偽造”。還要經(jīng)常進行護理記錄中相關(guān)法律問題知識講座，提高護理人員對規(guī)范護理記錄書寫重要性的認識，從而提高護士護理記錄的質(zhì)量。

2.3加大護理病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)管理力度。

護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載，是重要的法律文書。因此，護理人員要強化質(zhì)量意識，在質(zhì)量控制上實行層層把關(guān)，從基層抓起。首先責(zé)任護士經(jīng)常對自己的分管病歷進行自查、自我完善，其次護士長每天要抽查本科室的護理記錄并進行指導(dǎo)，護理部每季度組織質(zhì)控護士長對全院各科室護理記錄進行檢查，并設(shè)有專職質(zhì)控護士長對入院和出院病歷進行抽查，對存在的問題進行統(tǒng)計分析和反饋，并要求及時整改直至規(guī)范，以減少書寫問題，從而確保護理記錄書寫質(zhì)量。

外傷護理記錄書寫篇九

護理記錄單是醫(yī)護人員不可或缺的工作記錄，對提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性有著重要的作用。一個好的護理記錄單不僅可以方便醫(yī)護人員記錄病情和護理情況，也可以起到溝通和交流的作用。然而，如何書寫一份清晰、明確的護理記錄單并非易事。在實踐工作中，我有了一些心得體會，希望與大家分享。

護理記錄單的格式一般包括患者基本信息、主要病情、護理措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況、評估、異常記錄等內(nèi)容。在書寫的過程中，要注意每個部分的排版和內(nèi)容的分段，以便于他人閱讀查閱。同時，要注意書寫的規(guī)范性和專業(yè)性，遵循醫(yī)學(xué)術(shù)語和標準化護理程序，避免出現(xiàn)不規(guī)范或模糊的表述。

在書寫護理記錄單時，首先要做到準確、及時和完整。每次護理活動要記錄，每次觀察要評估，每次醫(yī)囑執(zhí)行要及時標記。其次，要注意書寫筆跡清晰、排版整潔、字跡工整，避免出現(xiàn)涂改或錯漏的現(xiàn)象。同時，要注重書寫的客觀性和客觀說明，避免出現(xiàn)個人主觀色彩。最后，要記得簽字和日期，以便于建立工作時間線，更好地跟進和追溯工作記錄。

在實際的護理工作中，書寫護理記錄單需要不斷的積累經(jīng)驗和總結(jié)心得。我個人認為，在書寫護理記錄單的過程中，除了技巧和規(guī)范，更重要的是護理心態(tài)和溝通交流。護理是一種關(guān)懷和情感的傳遞，書寫的護理記錄單也應(yīng)該反映出我們對患者的關(guān)注和重視。在記錄患者的病情和護理情況的同時，我們也要提高溝通交流的能力，與患者和家人進行良好的溝通，建立良好的護理關(guān)系，提高患者的滿意度和信任感。

第五段：結(jié)語。

總之，書寫護理記錄單是醫(yī)護人員必備的技能之一，也是提高醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在書寫過程中，我們要注意格式、技巧和心境，以實現(xiàn)清晰和準確的表述效果。同時，在實際工作中我們要注重溝通和交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，為提高患者的滿意度和信任感做出積極的貢獻。我相信隨著不斷的學(xué)習(xí)和實踐，我們的護理記錄單書寫技能將不斷提高，為醫(yī)療事業(yè)和病人服務(wù)做出更大的貢獻。