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推薦鑒定申請(qǐng)書(shū)要不要給當(dāng)事人通用一
身份證號(hào)碼:聯(lián)系電話:
被申請(qǐng)人:x醫(yī)院
申請(qǐng)事項(xiàng):
一、請(qǐng)求對(duì)xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人之妻因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于________年____月____日入住被申請(qǐng)人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò):經(jīng)過(guò)26天住院治療,于________年____月____日出院,出院診斷情況:患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實(shí),申請(qǐng)人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實(shí)際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語(yǔ),肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家,申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請(qǐng)依法鑒定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人:
________年____月____日
推薦鑒定申請(qǐng)書(shū)要不要給當(dāng)事人通用二
申請(qǐng)人:_______________,女,現(xiàn)年_______________歲,漢族,原住址:________________,現(xiàn)住址:________________。
法定代理人:________________,男,_______________年_______________月_______________日生,漢族,農(nóng)民,住_______________;
法定代理人:_______________,女,漢族,_______________年_______________月_______________日生,住_______________。
被申請(qǐng)人:_______________
法定代表人:_______________,系該院院長(zhǎng)
申請(qǐng)事項(xiàng):
1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由:
________________年________________月________________日,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間,由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差,沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔,導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷,被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé),為此,為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
________________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心
申請(qǐng)人:________________
法定代理人:________________
________________年________________月________________日
推薦鑒定申請(qǐng)書(shū)要不要給當(dāng)事人通用三
申請(qǐng)人:__________
住所地:__________________
法定代表人:______________
委托代理人:_______________
請(qǐng)求安陽(yáng)市仲裁委員會(huì)對(duì)申請(qǐng)人提交的證據(jù)中分別落款為程啟才、程五工隊(duì)、李用伏的三張有關(guān)電費(fèi)字據(jù)的簽字的真實(shí)性做出司法鑒定:
第一、對(duì)_____年_____月_____日由程啟才簽字金額為14076元的字據(jù)中程啟才簽字的真實(shí)性做出鑒定;
第二、對(duì)_____年_____月_____日落款為程五工隊(duì)金額為6000元的字據(jù)中“程五工隊(duì)”簽字的真實(shí)性做出鑒定;
第三、對(duì)金額為86801.6元由李用伏簽字的字據(jù)中“李用伏”簽字的真實(shí)性做出鑒定。
申請(qǐng)人與程金才的工程合同糾紛已提交安陽(yáng)市仲裁委員會(huì)仲裁,期間程金才對(duì)申請(qǐng)人提交的三張有關(guān)程金才在施工過(guò)程中用過(guò)電費(fèi)的字據(jù)的簽字有異議,現(xiàn)申請(qǐng)人請(qǐng)求安陽(yáng)市仲裁委員會(huì)對(duì)以上請(qǐng)求鑒定事項(xiàng)做出公正合法的鑒定。
此致
_____________仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:_____________
_____年_____月_____日
推薦鑒定申請(qǐng)書(shū)要不要給當(dāng)事人通用四
被鑒定人:_________________
申請(qǐng)人:_________________
委托代理人:_________________
聯(lián)系電話:_________________
用人單位名稱:________________有限責(zé)任公司,地址:_________________市_______________路_______________號(hào),郵編:_____________.
工傷認(rèn)定部門及時(shí)間:_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局,__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):_________________年_____月_____日,傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類別:_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由:_________________
_____________年__________月__________日被鑒定人因工受傷,后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏高。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gb\t16180-20__)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí),申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論,特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
申請(qǐng)人:_________________(簽名)
_____年_____月_____日
推薦鑒定申請(qǐng)書(shū)要不要給當(dāng)事人通用五
昆明市職工因工(?。﹦趧?dòng)能力鑒定申請(qǐng)表
工傷(因??。┞?工?信?息
姓名:
性別:
年齡:
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號(hào)碼
認(rèn)定工傷決定書(shū)編號(hào):
診治醫(yī)療機(jī)構(gòu):
醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論:
聯(lián)系電話(必填):(手機(jī)一)??????????????????(手機(jī)二)
聯(lián)系地址:
我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù),請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址,您是否同意以填寫(xiě)的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意???簽名確認(rèn):?????????????????????????????????□不同意
用人?單?位?信?息
單位名稱:
單位聯(lián)系人(法人):
聯(lián)系電話(必填):(電話一)?????????????????(電話二)
聯(lián)系地址:
我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù),請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址,您單位是否同意以填寫(xiě)的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意???簽名(印章)確認(rèn):????????????????????????????□不同意
申報(bào)?事?項(xiàng)
申請(qǐng)類型(請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√,單項(xiàng)選擇):□初次鑒定??□復(fù)查鑒定
申請(qǐng)事項(xiàng)(請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√,單項(xiàng)選擇)
□工傷職工勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定???????????????????□延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)
□輔助器具配置確認(rèn)???????????????????????????□工傷康復(fù)確認(rèn)??
□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)?????????????????????□工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)??
□因病(非因工)勞動(dòng)能力鑒定?????????????????□其他受委托的勞動(dòng)能力鑒定
申請(qǐng)主體(請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√,單項(xiàng)選擇)
□用人單位??□工傷職工或其近親屬??□社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)??□其他委托鑒定機(jī)構(gòu)
申報(bào)?事?項(xiàng)?確?認(rèn)
申請(qǐng)人簽名(手印):
年??月???日
(蓋章)
年????????????????????年???月???日
(蓋章)
年??月???日
(蓋章)
年??月???日
溫馨?提?示
提出勞動(dòng)能力確認(rèn)申請(qǐng),需提交以下材料:
1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書(shū)》原件;
2.本人居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件;
3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料,申報(bào)前兩個(gè)月內(nèi)的復(fù)查報(bào)告;工傷康復(fù)申請(qǐng)需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)
方案,輔助器具配置需提供配置輔具編號(hào)。
填表?說(shuō)?明
1.工傷(因?。┞毠ば畔⒁粰冢汗毠ぐ础墩J(rèn)定工傷決定書(shū)》填寫(xiě),因病職工不需填寫(xiě)“認(rèn)定工傷決定書(shū)編號(hào)”。
2.申請(qǐng)“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時(shí),需將具體申請(qǐng)的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫(xiě)職工個(gè)人意見(jiàn)一欄中。
3.職工個(gè)人意見(jiàn)一欄:如職工本人不能填寫(xiě)由親屬代寫(xiě)時(shí),應(yīng)寫(xiě)明與傷(?。┱叩年P(guān)系,并加按代寫(xiě)者和傷(?。┱叩氖钟〈_認(rèn)。
4.申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的職工,需用人單位意見(jiàn)一欄加蓋公章確認(rèn),申請(qǐng)“因病(非因工)勞動(dòng)能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。
注:本表一式兩份,由申請(qǐng)人填寫(xiě),請(qǐng)準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)信息。
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