推薦鑒定申請(qǐng)書(shū)要不要給當(dāng)事人通用(5篇)

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推薦鑒定申請(qǐng)書(shū)要不要給當(dāng)事人通用一

身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：x醫(yī)院

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求對(duì)xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人之妻因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于________年____月____日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級(jí)極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

________年____月____日

推薦鑒定申請(qǐng)書(shū)要不要給當(dāng)事人通用二

申請(qǐng)人：_______________，女，現(xiàn)年_______________歲，漢族，原住址：________________，現(xiàn)住址：________________。

法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農(nóng)民，住_______________;

法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。

被申請(qǐng)人：_______________

法定代表人：_______________，系該院院長(zhǎng)

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

________________年________________月________________日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。

此致

________________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心

申請(qǐng)人：________________

法定代理人：________________

________________年________________月________________日

推薦鑒定申請(qǐng)書(shū)要不要給當(dāng)事人通用三

申請(qǐng)人：__________

住所地：__________________

法定代表人：______________

委托代理人：_______________

請(qǐng)求安陽(yáng)市仲裁委員會(huì)對(duì)申請(qǐng)人提交的證據(jù)中分別落款為程啟才、程五工隊(duì)、李用伏的三張有關(guān)電費(fèi)字據(jù)的簽字的真實(shí)性做出司法鑒定：

第一、對(duì)_____年_____月_____日由程啟才簽字金額為14076元的字據(jù)中程啟才簽字的真實(shí)性做出鑒定;

第二、對(duì)_____年_____月_____日落款為程五工隊(duì)金額為6000元的字據(jù)中“程五工隊(duì)”簽字的真實(shí)性做出鑒定;

第三、對(duì)金額為86801.6元由李用伏簽字的字據(jù)中“李用伏”簽字的真實(shí)性做出鑒定。

申請(qǐng)人與程金才的工程合同糾紛已提交安陽(yáng)市仲裁委員會(huì)仲裁，期間程金才對(duì)申請(qǐng)人提交的三張有關(guān)程金才在施工過(guò)程中用過(guò)電費(fèi)的字據(jù)的簽字有異議，現(xiàn)申請(qǐng)人請(qǐng)求安陽(yáng)市仲裁委員會(huì)對(duì)以上請(qǐng)求鑒定事項(xiàng)做出公正合法的鑒定。

此致

_____________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_____________

_____年_____月_____日

推薦鑒定申請(qǐng)書(shū)要不要給當(dāng)事人通用四

被鑒定人：_________________

申請(qǐng)人：_________________

委托代理人：_________________

聯(lián)系電話：_________________

用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.

工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。

收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。

申請(qǐng)鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

_____________年__________月__________日被鑒定人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏高。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gb\t16180-20__)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。

此致

申請(qǐng)人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

推薦鑒定申請(qǐng)書(shū)要不要給當(dāng)事人通用五

昆明市職工因工（?。﹦趧?dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

工傷（因??。┞?工?信?息

姓名：

性別：

年齡：

一寸近期免冠彩色照片

身份證件號(hào)碼

認(rèn)定工傷決定書(shū)編號(hào)：

診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論：

聯(lián)系電話（必填）：（手機(jī)一）??????????????????（手機(jī)二）

聯(lián)系地址：

我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù)，請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您是否同意以填寫(xiě)的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。

□同意???簽名確認(rèn)：?????????????????????????????????□不同意

用人?單?位?信?息

單位名稱：

單位聯(lián)系人（法人）：

聯(lián)系電話（必填）：（電話一）?????????????????（電話二）

聯(lián)系地址：

我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù)，請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您單位是否同意以填寫(xiě)的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。

□同意???簽名(印章)確認(rèn)：????????????????????????????□不同意

申報(bào)?事?項(xiàng)

申請(qǐng)類型（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）：□初次鑒定??□復(fù)查鑒定

申請(qǐng)事項(xiàng)（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）

□工傷職工勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定???????????????????□延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)

□輔助器具配置確認(rèn)???????????????????????????□工傷康復(fù)確認(rèn)??

□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)?????????????????????□工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)??

□因病（非因工）勞動(dòng)能力鑒定?????????????????□其他受委托的勞動(dòng)能力鑒定

申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）

□用人單位??□工傷職工或其近親屬??□社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)??□其他委托鑒定機(jī)構(gòu)

申報(bào)?事?項(xiàng)?確?認(rèn)

申請(qǐng)人簽名（手印）：

年??月???日

（蓋章）

年????????????????????年???月???日

（蓋章）

年??月???日

（蓋章）

年??月???日

溫馨?提?示

提出勞動(dòng)能力確認(rèn)申請(qǐng)，需提交以下材料：

1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書(shū)》原件；

2.本人居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件；

3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料，申報(bào)前兩個(gè)月內(nèi)的復(fù)查報(bào)告；工傷康復(fù)申請(qǐng)需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)

方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號(hào)。

填表?說(shuō)?明

1.工傷（因?。┞毠ば畔⒁粰冢汗毠ぐ础墩J(rèn)定工傷決定書(shū)》填寫(xiě)，因病職工不需填寫(xiě)“認(rèn)定工傷決定書(shū)編號(hào)”。

2.申請(qǐng)“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時(shí)，需將具體申請(qǐng)的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫(xiě)職工個(gè)人意見(jiàn)一欄中。

3.職工個(gè)人意見(jiàn)一欄：如職工本人不能填寫(xiě)由親屬代寫(xiě)時(shí)，應(yīng)寫(xiě)明與傷（?。┱叩年P(guān)系，并加按代寫(xiě)者和傷（?。┱叩氖钟〈_認(rèn)。

4.申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的職工，需用人單位意見(jiàn)一欄加蓋公章確認(rèn)，申請(qǐng)“因病（非因工）勞動(dòng)能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。

注：本表一式兩份，由申請(qǐng)人填寫(xiě)，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)信息。