2023年風(fēng)濕病病例書寫范文范本(通用8篇)

通過總結(jié)，我們可以更好地認(rèn)識(shí)自己，提高自我反省和成長的能力。寫總結(jié)時(shí)要準(zhǔn)確把握要點(diǎn)和重點(diǎn)，突出核心內(nèi)容，避免以次要的事項(xiàng)影響文章的重要性。以下是一些經(jīng)典總結(jié)的例子，希望對(duì)你有所啟發(fā)。

風(fēng)濕病病例書寫范文范本篇一

成年人共有23個(gè)椎間盤(第1～2頸椎之間無椎間盤)，其中胸部的椎間盤最薄，約2毫米;腰部的椎間盤最厚，約10毫米，全部椎間盤的總厚度約占骶椎以上脊柱全長的1/4。椎間盤由周圍部分的纖維環(huán)和中央部分的髓核兩部分組成。纖維環(huán)由多層交錯(cuò)排列的纖維軟骨環(huán)組成，牢固地將椎體連接在一起，具有較大的`彈性和堅(jiān)韌性，除承受壓力之外，還可防止髓核溢出。髓核為白色膠狀物質(zhì)，富有彈性。當(dāng)髓核受重力作用時(shí)便向四周擴(kuò)展，并擠壓纖維環(huán)向周圍延伸和膨脹。

在脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)，椎間盤產(chǎn)生楔形形變。若脊柱前屈時(shí)，椎間盤前半部分被壓扁變薄，而后半部分增厚，髓核向后移動(dòng);脊柱后伸時(shí)則相反。若脊柱向右側(cè)屈時(shí)，椎間盤右半部變薄而左半部增厚，髓核向左移動(dòng);脊柱向左側(cè)屈時(shí)則產(chǎn)生相反的變化。因此，椎間盤具有增大脊柱運(yùn)動(dòng)幅度、承受壓力、緩沖震動(dòng)、保護(hù)大腦和脊髓的作用;同時(shí)也是身高早晚變化的主要原因。

椎間盤的血管分布，幼年時(shí)期比成年人豐富，可達(dá)深層，隨著年齡的增長，深層血管逐漸變少，而且口徑也變小。椎間盤的神經(jīng)僅分布于纖維環(huán)淺層，深層及髓核則無神經(jīng)分布。

風(fēng)濕病病例書寫范文范本篇二

由于膳食中的脂肪量下降，就要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)。可由瘦肉，去皮禽類提供，可多食魚類，特別是海魚，每日要吃一定量的豆制品，為了增加食欲，可以在炒菜時(shí)加一些醋、番茄醬、芝麻醬。對(duì)防止腦出血有一定好處。

5、使用藥物。

可選用相應(yīng)的藥物，改善腦部血循環(huán)，增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，以圖縮小梗塞面積。

風(fēng)濕病病例書寫范文范本篇三

病例書寫是醫(yī)學(xué)教育中非常重要的一環(huán)，它是醫(yī)生與病患交流和溝通的橋梁，也是醫(yī)生審查和評(píng)估病情的工具。通過病例書寫，醫(yī)生能夠記錄病患的病史、癥狀、體征以及診斷與治療過程等重要信息，不僅可以為今后的診斷治療提供依據(jù)，也可以進(jìn)行學(xué)術(shù)研究和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。在自己的實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到病例書寫不僅僅是一項(xiàng)技術(shù)活，更是一種思考和表達(dá)的能力的鍛煉。在下面的文章中，我將分享一些我在病例書寫中獲得的心得體會(huì)。

段落二：準(zhǔn)確記錄病情細(xì)節(jié)的重要性。

病例的內(nèi)容應(yīng)該是準(zhǔn)確、詳細(xì)、系統(tǒng)的，因?yàn)檫@些細(xì)節(jié)對(duì)于醫(yī)生做出正確的診斷和制定合理的治療計(jì)劃非常重要。在自己的實(shí)踐中，我意識(shí)到任何細(xì)小的、不起眼的病情變化都有可能成為診斷和治療的關(guān)鍵線索。例如，一個(gè)病患的發(fā)熱癥狀是間歇性的，這一細(xì)節(jié)可能暗示著感染性疾??；又比如，病患的眼瞼水腫是有限的，這可能與局部組織炎癥有關(guān)。因此，我們應(yīng)該確保在病歷中記錄下每一個(gè)病情變化，以免遺漏重要信息，影響病情判斷與處理。

段落三：理性思維與歸納能力的培養(yǎng)。

一份好的病歷能夠體現(xiàn)醫(yī)生的理性思維和歸納能力。在實(shí)踐中，我發(fā)現(xiàn)對(duì)于病患的信息要進(jìn)行分析和歸納，從而能夠更好地判斷和解決問題。當(dāng)我們遇到未知的情況時(shí)，可以通過查閱相關(guān)資料和參考其他醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，從而得出合理的結(jié)論。這樣的思維方式可以讓我們更加客觀地看待問題，避免主觀臆斷和誤導(dǎo)診斷。同時(shí)，在書寫病歷的過程中，我們也要學(xué)會(huì)概括和分類信息，使得病歷更加簡潔明了。

段落四：規(guī)范化的書寫格式和術(shù)語的應(yīng)用。

為了將病患的信息清晰地表達(dá)給其他醫(yī)生，病例書寫需要遵循一定的規(guī)范化格式和使用統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)術(shù)語。在自己的實(shí)踐中，我養(yǎng)成了規(guī)范書寫病歷的習(xí)慣，比如將病患的個(gè)人信息、主訴、既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果等按照一定的順序組織起來，并使用統(tǒng)一的術(shù)語進(jìn)行描述。這樣的書寫方式不僅方便了醫(yī)生之間的交流，也能夠提高病患信息的傳遞效率。另外，規(guī)范的書寫格式也方便了病歷的存檔和審查，對(duì)醫(yī)生自身的工作質(zhì)量監(jiān)控也起到了積極的作用。

段落五：病例書寫的反思與提升。

每一次書寫病例都是一次學(xué)習(xí)和成長的機(jī)會(huì)。在病例書寫過程中，我會(huì)不斷反思自己的表達(dá)和溝通能力、邏輯思維能力以及對(duì)病患的關(guān)注程度等方面的問題，并在每一次書寫中逐漸提升。同時(shí)，我也會(huì)從其他醫(yī)生的病例書寫中借鑒經(jīng)驗(yàn)，不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)自己的書寫技巧和語言表達(dá)能力。通過不斷地反思和提升，我相信自己的病例書寫能力會(huì)得到進(jìn)一步的提高，讓我成為一名更出色的醫(yī)生。

結(jié)論：

病例書寫是醫(yī)學(xué)教育中的重要一環(huán)，它不僅僅是記錄病情的工具，更是醫(yī)生思考和表達(dá)的能力的展示。通過病例書寫，我們能夠準(zhǔn)確記錄病情細(xì)節(jié)，培養(yǎng)理性思維與歸納能力，規(guī)范化書寫格式和術(shù)語的應(yīng)用，并不斷反思與提升自身的能力。只有通過不斷的實(shí)踐和學(xué)習(xí)，我們才能成為優(yōu)秀的醫(yī)生，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

風(fēng)濕病病例書寫范文范本篇四

第一段：引入病例書寫的重要性和作用（200字）。

臨床醫(yī)生在日常工作中需要經(jīng)常書寫病例，這是醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和實(shí)踐中不可或缺的一部分。病例的書寫是對(duì)患者病情、診斷和治療過程的記錄，它對(duì)醫(yī)生的獨(dú)立思考和臨床決策至關(guān)重要。病例記錄的準(zhǔn)確和清晰性會(huì)影響到醫(yī)生之間的交流、患者的治療效果以及學(xué)術(shù)研究的可信度。因此，對(duì)于醫(yī)生來說，書寫病例不僅僅是形式上的工作，更是對(duì)自己臨床實(shí)踐的反思和總結(jié)，是醫(yī)學(xué)生涯的寶貴財(cái)富。

第二段：正確的病例書寫方法（200字）。

正確的病例書寫方法是確保病例質(zhì)量的另一個(gè)重要因素。首先，要從患者的主訴開始，描述患者的癥狀和病史，包括既往病史、家族病史等。接著，要詳細(xì)記錄患者的體格檢查結(jié)果，包括體溫、血壓、心肺聽診等。在診斷和治療部分，要清晰地列出實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果和臨床診斷，以及治療方案和藥物劑量。最后，要及時(shí)記錄患者的康復(fù)情況和病情進(jìn)展，以便全面評(píng)估治療效果和調(diào)整治療計(jì)劃。

第三段：病例書寫中的注意事項(xiàng)及常見問題（200字）。

在實(shí)踐留意的同時(shí)，還應(yīng)留意一些常見問題。一是書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，包括病史采集、體格檢查、診斷和治療方案等。醫(yī)生要盡力避免病例中的錯(cuò)誤和遺漏，確保其完整性和可讀性。二是保護(hù)患者隱私和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。醫(yī)生需要在書寫病例時(shí)遵循相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療倫理，確保隱私信息的保密。三是書寫要客觀、科學(xué)，避免主觀評(píng)價(jià)和個(gè)人偏見的影響。病例是醫(yī)學(xué)研究和培訓(xùn)的重要資料，醫(yī)生應(yīng)該以專業(yè)的態(tài)度來書寫病例。

書寫病例不僅僅對(duì)醫(yī)生個(gè)人有意義，也對(duì)整個(gè)臨床工作有重要意義。首先，書寫病例能促進(jìn)醫(yī)生的自我反思和知識(shí)積累。通過記錄病例，醫(yī)生可以回顧自己的臨床決策過程，發(fā)現(xiàn)和總結(jié)自己的差錯(cuò)和盲區(qū)，提高自身臨床技能。其次，病例書寫是醫(yī)生之間交流的橋梁。同事之間可以通過病例交流經(jīng)驗(yàn)和探討治療方案，提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)的診療水平。最后，病例是臨床研究和學(xué)術(shù)交流的基礎(chǔ)。病例以案例的形式呈現(xiàn)，有利于理論與實(shí)踐的結(jié)合，為醫(yī)學(xué)教育和知識(shí)傳播做出貢獻(xiàn)。

第五段：結(jié)語（200字）。

總之，書寫病例是臨床醫(yī)生必不可少的一項(xiàng)技能。正確的病例書寫方法能夠提高病例的質(zhì)量，準(zhǔn)確記錄患者的病情和治療過程，對(duì)于醫(yī)生的自我反思、交流和學(xué)術(shù)研究都起到重要作用。醫(yī)生在書寫病例時(shí)需要留意注意事項(xiàng)，確保書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和保密性。同時(shí)，書寫病例對(duì)醫(yī)生個(gè)人和整個(gè)臨床團(tuán)隊(duì)都具有重要的意義。通過書寫病例，醫(yī)生能夠不斷提高自身的臨床水平，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)之間的交流與合作，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科研和學(xué)術(shù)交流的發(fā)展。

風(fēng)濕病病例書寫范文范本篇五

腦梗塞是有于大腦中的動(dòng)脈出現(xiàn)了硬化堵塞，使得大腦供給不足，而導(dǎo)致的一系列疾病，還會(huì)引起功能性的障礙。

腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。

腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。

梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下。

(1)起病突然。

腦梗塞常常會(huì)在患者休息和深睡眠的時(shí)候發(fā)病，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候的病人身體供血會(huì)減少，就會(huì)導(dǎo)致病癥的發(fā)生。

(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂。

可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。

(3)腦ct檢查的意義。

腦ct檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準(zhǔn)確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準(zhǔn)確率100%。因此，早期ct檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。

(4)有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病。

病人可以無癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦ct檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見，病人常伴有高血壓病、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復(fù)發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對(duì)老年人“無癥狀性腦卒中”應(yīng)引起重視，在預(yù)防上持積極態(tài)度。

二、老年人腦梗后的處理辦法。

(一)保持鎮(zhèn)靜。

對(duì)于發(fā)病正確輕的病人我們可以讓其平躺，讓他們頭高三十度左右，但是病人在發(fā)病的時(shí)候，最好還是在一到兩個(gè)小時(shí)之內(nèi)送到醫(yī)院進(jìn)行就診。

(一)協(xié)助護(hù)理。

腦血栓形成的病人多半肥胖、有些還合并有糖尿病，如今發(fā)生了偏癱，局部神經(jīng)營養(yǎng)障礙，壓迫過久會(huì)引起皮膚破潰，形成“褥瘡”。一旦發(fā)生可能因感染發(fā)熱而加重腦血管病，嚴(yán)重者還可引發(fā)敗血癥而致病人死亡。

(二)飲食問題。

有的病人病后出現(xiàn)吞咽困難，這是由于主管吞咽的肌肉癱瘓引起的。病人在吃飯，尤其是喝水時(shí)出現(xiàn)嗆咳，甚至食物從口鼻處噴出。此時(shí)要注意不能勉強(qiáng)讓病人進(jìn)食水或藥物。

(三)注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。

腦血栓形成的病人起病相對(duì)較緩慢，起病時(shí)癥狀較輕，多數(shù)不會(huì)有意識(shí)障礙。但病情可能在幾小時(shí)或幾天內(nèi)進(jìn)行性加重。盡管醫(yī)護(hù)人員采取了積極的措施治療，有時(shí)也不能阻止病情進(jìn)展。

如發(fā)現(xiàn)病人嗜睡、精神萎靡，要立即通知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)，對(duì)危重病人要記錄每天進(jìn)食進(jìn)水的量、尿量等，以便醫(yī)生參考。

(四)早期幫助病人活動(dòng)癱瘓肢體、促進(jìn)康復(fù)。

發(fā)病第二天如果病情平穩(wěn)即可開始做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)。這樣有利于促進(jìn)癱瘓肢體的血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成，促進(jìn)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肢體攣縮變形。

(五)注意病人的情緒變化。

患者從正常人突然喪失活動(dòng)能力及語言能力，以至喪失生活自理及工作能力，在感情上難以承受，故常出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒變化，喜怒無常，甚至人格改變。家屬應(yīng)積極配合醫(yī)護(hù)人員，安慰鼓勵(lì)病人配合治療及康復(fù)鍛煉。盡量避免讓病人情緒激動(dòng)。

三、腦血栓形成恢復(fù)期的家庭護(hù)理及治療。

腦細(xì)胞在血管閉塞時(shí)由于缺血缺氧而死亡，治療開始愈晚、堵塞的血管愈大、腦細(xì)胞死亡的數(shù)量愈多，而且腦細(xì)胞死亡后是不能再生的。因此，盡管醫(yī)生采取了許多積極措施，但病人仍不可避免地要留下不同程度的殘疾，也叫“后遺癥”。

(一)按時(shí)規(guī)律服藥，預(yù)防腦血栓的再發(fā)。

病人出院后仍需按醫(yī)生囑咐規(guī)律服藥，控制好糖尿病、高血壓等動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)病變，定期到醫(yī)院復(fù)查。

(二)盡早、積極地開始康復(fù)治療。

如前所述，腦血栓形成后會(huì)留下許多后遺癥，如單癱、偏癱、失語等，藥物對(duì)這些后遺癥的作用是非常有限的，而通過積極、正規(guī)的康復(fù)治療，大部分病人可以達(dá)到生活自理，有些還可以回到工作崗位。

(三)日常生活訓(xùn)練。

患病后許多以前的生活習(xí)慣被打破，除了要盡早而正規(guī)地訓(xùn)練患肢，還應(yīng)注意開發(fā)健肢的潛能。右側(cè)偏癱而平時(shí)又習(xí)慣使用右手(右利)的患者，此時(shí)要訓(xùn)練左手做事。衣服要做得寬松柔軟，可根據(jù)特殊需要縫制特殊樣式，如可以在患肢袖子上裝拉鎖以便去看病時(shí)測量血壓。

穿衣時(shí)先穿癱瘓側(cè)，后穿健側(cè);脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。

(四)面對(duì)現(xiàn)實(shí)，調(diào)整情緒。

俗話說：“病來如山倒，病去如抽絲”。此話用在腦血管病人身上更貼切。面對(duì)既成事實(shí)，應(yīng)調(diào)整好情緒，積極進(jìn)行康復(fù)以盡早重返社會(huì)。嚴(yán)重的情緒障礙患者可請醫(yī)生幫助，使用抗抑郁劑，如百憂解，對(duì)腦血管病后的抑郁焦慮情緒有良好的作用。

風(fēng)濕病病例書寫范文范本篇六

研究醫(yī)學(xué)的學(xué)生在課程中常常會(huì)遇到書寫病例的任務(wù)，這是一項(xiàng)重要的技能，有助于培養(yǎng)對(duì)患者案例的分析和記錄能力。經(jīng)過一段時(shí)間的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我對(duì)書寫病例有了一些心得體會(huì)。在這篇文章中，我將分享我對(duì)書寫病例的觀察和思考，希望能給其他學(xué)生提供一些有用的建議。

首先，書寫病例的重要性不可忽視。書寫病例不僅是對(duì)病例信息的整理和記錄，更是一種思維的訓(xùn)練和分析的過程。當(dāng)我們通過書寫來系統(tǒng)地總結(jié)和歸納患者的病情、檢查結(jié)果和治療過程時(shí)，我們能夠更好地理解患者的病情，并為患者制定更有效的治療方案。因此，書寫病例不僅是為了滿足教學(xué)要求，更是為了提高我們的臨床思考和解決問題的能力。

其次，對(duì)病例的描述要準(zhǔn)確、詳細(xì)。書寫病例是為了讓讀者能夠充分了解患者的病情和治療過程。因此，我們要盡可能地提供詳細(xì)的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等信息。特別是在疑難病例中，詳細(xì)的病史和檢查結(jié)果能夠?yàn)樽x者提供更多的線索，有助于診斷和治療。此外，書寫病例還需要注意使用科學(xué)的術(shù)語和格式，以便讀者能夠快速地理解和利用這些信息。

第三，書寫病例還需要關(guān)注信息的整理和框架的建立。書寫病例不僅是一種記錄，更是一種整理和分類的過程。在書寫病例時(shí)，我們需要先有一個(gè)清晰的框架，然后按照這個(gè)框架來整理和記錄各個(gè)部分的信息。例如，我們可以按照病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療過程來組織病例報(bào)告，使讀者能夠迅速地找到所需的信息。這種整理和分類的方法有助于提高書寫病例的清晰度和可讀性。

第四，書寫病例還需要注意隱私保護(hù)。在書寫病例時(shí)，我們要時(shí)刻牢記患者的隱私權(quán)和機(jī)密性。盡管病例報(bào)告是為了教學(xué)目的而使用的，但我們不能泄露患者的姓名、年齡和其他可能導(dǎo)致患者被識(shí)別的信息。我們應(yīng)該使用偽名或編號(hào)來代替真實(shí)的患者信息，以保護(hù)患者的隱私。這是我們作為醫(yī)學(xué)從業(yè)者的職業(yè)道德和法律責(zé)任。

最后，書寫病例是一個(gè)基礎(chǔ)，也是一個(gè)長期的學(xué)習(xí)過程。通過反復(fù)實(shí)踐和不斷改進(jìn)，我們可以逐漸提高書寫病例的質(zhì)量和效果。我們可以通過閱讀優(yōu)秀的病例報(bào)告、請教專業(yè)人士和參加病例討論會(huì)來進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流。此外，我們還可以自己編寫和書寫病例，從中不斷挖掘問題和反思經(jīng)驗(yàn)。通過這樣的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我們能夠成為更好的臨床醫(yī)生，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

總之，書寫病例是醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中重要的一環(huán)，對(duì)于提高臨床思維和問題解決能力有著重要意義。通過準(zhǔn)確、詳細(xì)地描述和整理病例信息，我們能夠更好地理解病情，為患者制訂更有效的治療方案。同時(shí)，我們還要注意保護(hù)患者隱私和遵守職業(yè)道德和法律規(guī)定。通過不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我們能夠提高書寫病例的能力，并為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

風(fēng)濕病病例書寫范文范本篇七

1、康復(fù)治療：是國外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7天便天始進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范及個(gè)體化的康復(fù)治療。這種腦梗塞的治療比較有效。

2、手術(shù)治療：手術(shù)治療腦梗后遺癥的療效、死亡率及致殘率都未形成統(tǒng)一結(jié)論，即使部分手術(shù)病例可以提高患者的近期成活率，但遠(yuǎn)期效果往往不及近期，不甚理想，而且腦梗后遺癥患者多發(fā)于六七十歲的老年人，機(jī)體抵抗力與耐受性都比年輕人弱，多不建議采用手術(shù)治療。

3、抗凝治療：常用的藥物有肝素、低分子肝素，必須作凝血檢測。主要的副作用是出血，其中低分子肝素較普通肝素更安全。這也屬于腦梗塞的治療措施。

4、中藥治療：多數(shù)中藥起效慢，而且現(xiàn)代中藥藥理成份不穩(wěn)定，劑量大，劑型不合理的缺點(diǎn)。

5、西藥治療：西藥治療腦梗后遺癥具有起效快、具有治療針對(duì)性的優(yōu)點(diǎn)，而腦梗塞正是血液病變(血液粘度、高血脂等癥)及血管病變(動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、管腔狹窄等)共同作用的結(jié)果。并且多數(shù)西藥都會(huì)產(chǎn)生不同的耐藥性;絕大多數(shù)西藥的副作用明顯。

風(fēng)濕病病例書寫范文范本篇八

診斷學(xué)是我們所接觸的第一門臨床醫(yī)學(xué)課程。臨床醫(yī)學(xué)課程跟生理生化這些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程有一個(gè)很明顯的區(qū)別，就是臨床課的內(nèi)容都寫得非常的詳盡易懂，基本上不會(huì)有寫得有所保留，讓人不明白的地方，所以臨床課比起基礎(chǔ)課，即使是通過自學(xué)也能弄懂大部分的理論知識(shí)。但是臨床課的實(shí)踐部分的重要性也會(huì)相應(yīng)的增加，當(dāng)見習(xí)實(shí)習(xí)工作的時(shí)候，就需要將臨床課的知識(shí)加以應(yīng)用。另外還有一點(diǎn)就是隨著內(nèi)容條目的易懂性增加，文字量和記憶量也會(huì)隨之增多，因此臨床課的書都會(huì)比較厚，記憶是學(xué)習(xí)該類課程的主要難關(guān)。

診斷學(xué)并非是學(xué)習(xí)怎么去診斷一個(gè)具體的疾病，這是內(nèi)科、外科等具體臨床課的任務(wù)。診斷學(xué)是學(xué)習(xí)怎么從病人身上獲取自己需要的信息，并根據(jù)這些信息得出一個(gè)診斷的方向，從而延伸進(jìn)行進(jìn)一步的信息采集，通過整合采集到的信息，得出診斷結(jié)論的過程，說的簡短一點(diǎn)，就是臨床思維。

診斷大致分為四個(gè)部分，下面將會(huì)分別討論。我采取的順序是授課順序，而不是臨床工作中的順序：

一、體格檢查。

中山醫(yī)臨床五年制在大二下學(xué)期將會(huì)開始學(xué)習(xí)診斷學(xué)的體格檢查部分，其他的專業(yè)如口腔則會(huì)等到大三上學(xué)期才會(huì)開始直接學(xué)習(xí)全書，臨床五年制也會(huì)隨之學(xué)完其他的部分。對(duì)于護(hù)理專業(yè)而言，診斷學(xué)會(huì)適應(yīng)專業(yè)的屬性稱為健康評(píng)估，不過我并沒有接觸過健康評(píng)估的任何內(nèi)容，因此我也只能按照臨床口腔公衛(wèi)等的要求進(jìn)行闡述。下面進(jìn)入正題。

體格檢查是最基本的檢查方式，通過它能獲得診斷所需的第二批信息。體格檢查只需用自己的感官和簡單的工具，即可對(duì)病人進(jìn)行一個(gè)最初的臨床判斷，即檢體診斷。感官檢查是這個(gè)部分的重點(diǎn)掌握內(nèi)容，并不是說工具檢查不重要，而是工具檢查一般學(xué)個(gè)兩三次就會(huì)了，并沒有什么難度。

體格檢查有視觸叩聽嗅五種檢查方式，但是由于嗅診并不是每個(gè)領(lǐng)域都用得上，因此重點(diǎn)掌握的是視觸叩聽。在見習(xí)實(shí)習(xí)中需要反復(fù)練習(xí)，因?yàn)樗亲钭罨镜幕竟?，別小看這個(gè)檢查，通過檢查我們不僅要對(duì)病人進(jìn)行檢查，還要同時(shí)問診（語言接觸），通過交流溝通，取得病人的信任，這樣才能更好的采集信息，而且體格檢查的質(zhì)量直接影響到診斷結(jié)果，檢查的時(shí)候，應(yīng)該以病人為中心，對(duì)他們進(jìn)行必要的照顧，比如盡量減少身體的翻動(dòng)，檢查完之后整理好衣服和蓋好被子等，我們面對(duì)的是人，不是練習(xí)用的模型。

關(guān)于檢查的方法，我不再贅述，因?yàn)槿缜拔乃裕瑫蠈懙南喈?dāng)詳盡，不存在理解上的困難，因此我在這里強(qiáng)調(diào)的是學(xué)習(xí)的途徑。第一就是要認(rèn)真學(xué)習(xí)好書本的理論知識(shí)，明白視觸叩聽各種檢查包括哪幾種方式，病人的異常狀態(tài)應(yīng)該怎么描述，這些異常狀態(tài)和正常狀態(tài)的屬性（看起來怎么樣，摸起來怎么樣，聽起來怎么樣）是怎樣的，提示可能是什么疾病導(dǎo)致的等等。

第二就是學(xué)習(xí)的重心——實(shí)習(xí)課。光有理論知識(shí)究竟只能淪為紙上談兵，最多能拿去考研，要是有志于成為一名醫(yī)生，就需要不斷的實(shí)踐。診斷學(xué)的授課方式是不同的班級(jí)會(huì)由不同的附屬醫(yī)院帶教，一個(gè)班的理論課和實(shí)習(xí)課都會(huì)由同一個(gè)附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)，體格檢查考試亦同。在醫(yī)院的帶教室里，大家會(huì)分成若干個(gè)小組，每一組由一名老師帶教，老師會(huì)回顧一下理論知識(shí)，然后就會(huì)示范檢查并讓同學(xué)互相練習(xí)。既然有示范，自然就要有模特，當(dāng)然這個(gè)模特肯定是男生的'，我覺得，男生應(yīng)該踴躍一些當(dāng)模特去示范，因?yàn)槔蠋焸兌际情L期戰(zhàn)斗在一線的臨床醫(yī)生，檢查手法都是很到位的，當(dāng)模特有個(gè)最大的好處就是能夠通過老師的檢查和自己的身體，知道檢查的力度和手感，很多人對(duì)體格檢查感到困難，并不是不會(huì)手法，也不是找不到位置，而是不知道自己檢查出來的結(jié)果是什么感覺，到底是不是對(duì)的。自己當(dāng)模特，就會(huì)知道這種感覺。

第四就是體格檢查階段有小測，對(duì)，實(shí)習(xí)課上每一個(gè)部分的檢查開始之前都會(huì)對(duì)上一次的部分進(jìn)行小測，內(nèi)容可以參考診斷配套書的那本《檢體診斷學(xué)實(shí)習(xí)手冊》，順帶一提，診斷除了課本還有很多配套的實(shí)習(xí)用書。這些小測的題目都是英譯中和簡答，而且有可能會(huì)在理論考中出現(xiàn)。

診斷學(xué)有四次考試，第一個(gè)就是體格檢查考試，在考試前一兩個(gè)星期，老師在實(shí)習(xí)課會(huì)發(fā)給每個(gè)人一張?bào)w檢考試的要求流程，上面會(huì)詳細(xì)列出一般檢查、頭頸部檢查、胸肺檢查、心臟檢查、腹部檢查和神經(jīng)反射檢查的考試條目，并會(huì)回顧講解一次每步的檢查要求，不過老師會(huì)講的很快，一般靠自己來不及記完的，可能需要分工合作，盡量做到萬無一失。然后就可以照著流程練習(xí)了，其中要注意一些小細(xì)節(jié)，比如說檢查的時(shí)候站在受檢者右邊，量完血壓要關(guān)好血壓計(jì)的水銀閥，腹部檢查的時(shí)候受檢者要屈腿等，這些都是容易扣分的內(nèi)容。

關(guān)于體格檢查的具體步驟，有一本《全身體格檢查操作圖譜》，是南方醫(yī)編的，這是一本掌中寶，可以隨時(shí)攜帶隨時(shí)看，圖文并茂，比較容易明白。

二、問診和癥狀學(xué)。

問診是獲得第一手信息的途徑。問診的內(nèi)容我同樣不予贅述，問診考試一般不考，但是不代表它不重要，只是考試考問診并不好考而已，問診可以獲得病人的一些基本情況，這對(duì)于疾病的診斷同樣是有意義的，比如說一個(gè)年輕人胸骨劇痛，你無論如何都不應(yīng)該考慮冠心病心絞痛，一些疾病是遺傳病，家族史非常重要，一些疾病是某些疾病惡化后并發(fā)的，因此既往史對(duì)這些疾病是重要的提示。

由于問診需要跟患者有語言接觸，因此我們應(yīng)該把握語言的藝術(shù)，語氣要親切和藹，態(tài)度要認(rèn)真耐心，目的要清晰明確。別以為沒得練哦，寫病歷第一件事就是叫你問診，而且是真的病人。

癥狀學(xué)是一些常見癥狀的集合，當(dāng)然臨床癥狀是很多的，診斷書選的都是最為常見的癥狀。一個(gè)癥狀會(huì)介紹它的定義和分類，以及相對(duì)應(yīng)的疾病診斷提示。一開始學(xué)可能不是很有感覺，因?yàn)閷W(xué)病理的時(shí)候會(huì)初步接觸診斷思維的內(nèi)容，但是病理是通過疾病列出癥狀，而診斷是通過癥狀列出疾病，不是很好記憶。但是在臨床工作，都是通過癥狀和體征來診斷疾病的，具體形式可以參考電視劇《house》，劇里house會(huì)將癥狀體征寫在一塊小白板上然后進(jìn)行病例討論，這是一種最基本的病例診斷方式。

三、病歷書寫。

病歷書寫是診斷學(xué)的重要內(nèi)容，也是臨床工作最最基本的工作。病歷書寫能夠反映一個(gè)醫(yī)生的思維是否嚴(yán)謹(jǐn)，此外病歷還是重要的法律相關(guān)文書，寫好病歷不僅有助于診斷疾病，而且也是醫(yī)生保護(hù)自己的憑證。

病歷的格式書上有，我們需要注意的，就是寫病歷需要藍(lán)黑墨水的鋼筆，最近有藍(lán)黑墨水的水筆，但是我沒有用過，不知道效果如何，我個(gè)人還是覺得鋼筆好。病歷要求非常嚴(yán)格，格式不對(duì)或者是超過三個(gè)錯(cuò)字/涂改就必須重抄。中山醫(yī)的附屬醫(yī)院都是沒有電子病歷錄入系統(tǒng)的，為的就是讓中山醫(yī)的實(shí)習(xí)生不斷的練習(xí)寫病歷。

四、實(shí)驗(yàn)檢查和器械輔助檢查。

實(shí)驗(yàn)檢查就是通過臨床檢驗(yàn)得出的信息進(jìn)行輔助診斷，之所以說是輔助是因?yàn)闄z查結(jié)果必須與體格檢查和病史相結(jié)合。這一點(diǎn)檢驗(yàn)班的同學(xué)應(yīng)該會(huì)比較熟悉，他們對(duì)這方面的要求比較高，因?yàn)檫@就是他們的工作，而我們則是學(xué)會(huì)通過解讀檢驗(yàn)結(jié)果的信息，進(jìn)行進(jìn)一步的診斷。

最基本的實(shí)驗(yàn)診斷有血液學(xué)檢查、凝血/抗凝功能檢查、排泄物分泌物體液檢查、腎功能、肝功能、生化檢查、免疫學(xué)檢查、病原體檢查以及其他檢查等，每項(xiàng)檢查結(jié)果可以分為偏高/正常/偏低或陽性/陰性的結(jié)果，每一種結(jié)果除了正常都可以有疾病的提示。

器械輔助檢查就是通過一些比較復(fù)雜的醫(yī)療檢查器械進(jìn)行檢查并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行診斷。在診斷學(xué)將只學(xué)習(xí)其中的心電圖部分，不過心電圖是比較難的，而且圖形的形狀判斷比較復(fù)雜，不是很容易記憶。理解圖形的意義非常困難，也沒有必要，因此只需要明白圖形提示什么就可以了。

五、上課。

前面已經(jīng)說過，不同的班級(jí)由不同的醫(yī)院負(fù)責(zé)授課，我們口腔一直是二院帶教的，這里就扯一下二院。

附屬第二醫(yī)院是中國最早的西醫(yī)院，它的前身是一名傳教士開設(shè)的眼科醫(yī)局，不過更為人所知的曾用名是博濟(jì)醫(yī)院，現(xiàn)在增城市人民醫(yī)院已經(jīng)成為了二院的增城院區(qū)，并重新沿用了博濟(jì)醫(yī)院這個(gè)名字。二院發(fā)展至今年已經(jīng)有175年的歷史了。

二院比較強(qiáng)勢的科室有普外、耳鼻喉、內(nèi)分泌、血液、口腔等，關(guān)于這一點(diǎn)我并不是很肯定，還請師兄師姐不吝賜教。不過二院口腔我很肯定是強(qiáng)勢的，我們口腔的黃洪章教授曾經(jīng)帶領(lǐng)二院的口腔并做大做強(qiáng)，也可能是這個(gè)原因我們口腔跟二院有著很緊密的聯(lián)系（還是說糾結(jié)呢？）。

在醫(yī)院實(shí)習(xí)就要開始有個(gè)醫(yī)生的樣子了，在病區(qū)里走動(dòng)不要亂跑，不要大聲喧嘩，要有禮貌，指甲要剪短，而且對(duì)病人問診的時(shí)候在之前要有所準(zhǔn)備，到時(shí)候不知道問什么干瞪眼會(huì)很囧的，要知道一些病人被問過三四輪了，他們也比較囧。臨床實(shí)習(xí)就相當(dāng)于一個(gè)接觸社會(huì)的過程，對(duì)大家是一個(gè)很好的鍛煉。

六、考試。

之前也說過了，診斷總共四次考試。第一個(gè)是體格檢查考試，已經(jīng)詳細(xì)講解過了。第二個(gè)就是病歷考試，大家分組，老師會(huì)跟病人事先溝通好征得同意，然后大家問診，并根據(jù)自己獲得的信息寫一份病歷，大家要好好寫，畢竟是考試，當(dāng)然在這份考試病歷之前會(huì)有一次練習(xí)的病歷書寫，老師會(huì)批改這個(gè)練習(xí)病歷并詳細(xì)糾正大家的錯(cuò)誤，一定要好好學(xué)習(xí)，在病歷考試結(jié)束后直到內(nèi)外科實(shí)習(xí)什么的才會(huì)再次接觸病歷的，練習(xí)機(jī)會(huì)并不多。第三個(gè)是實(shí)驗(yàn)診斷考試，考試內(nèi)容是血細(xì)胞、骨髓細(xì)胞和尿鏡檢，考試形式是玻片觀察并寫出視野內(nèi)容的名稱。上實(shí)習(xí)課的時(shí)候老師會(huì)認(rèn)真講解各種細(xì)胞的鑒別要點(diǎn)的，實(shí)驗(yàn)診斷考試的難點(diǎn)是骨髓象，另外兩個(gè)并不難，注意我說的是難點(diǎn)哦。第四個(gè)就是千呼萬喚始出來的理論考試。

四個(gè)考試的分?jǐn)?shù)比例，在二院是體格檢查20%，病歷9%，實(shí)驗(yàn)診斷11%，理論考試60%。其中體格檢查的分?jǐn)?shù)是直接20分往上加的，因此診斷的分?jǐn)?shù)能不能高分取決于體格檢查，由于分?jǐn)?shù)分?jǐn)傒^多，診斷不容易掛。

雖然書比較厚，但是理論考試還是有側(cè)重點(diǎn)的，考試內(nèi)容中，體格檢查部分占多數(shù)，不要以為檢查考試完了就沒事了，理論還要考的。二院理論考試題型有選擇題，英譯中，簡答和病例分析，其中簡答的第一題是一個(gè)名詞解釋。

英譯中的范圍是癥狀學(xué)和體格檢查里的詞，所以建議帶個(gè)小本子，大小剛好能塞進(jìn)白大褂的胸口袋，里面寫上單詞，平時(shí)看看都?jí)蛴昧?。簡答在前面說過，體格檢查可以重現(xiàn)小測時(shí)候的題目，另外會(huì)考一些實(shí)驗(yàn)診斷的重點(diǎn)檢查項(xiàng)目結(jié)果分類以及臨床意義。病例分析都是分小題的，具體怎么處理等會(huì)就說。

診斷的重點(diǎn)如下：

體格檢查相當(dāng)重點(diǎn)，不會(huì)考手法什么的，那相當(dāng)無聊，考點(diǎn)是一些體征以及其分級(jí)，比如甲亢的眼征，甲狀腺/扁桃體/脾腫大的分級(jí)等。若是神經(jīng)檢查或是有產(chǎn)生痛覺的檢查，則會(huì)考陽性體征。

癥狀學(xué)重點(diǎn)掌握熱型，水腫，嘔血咯血，呼吸困難，黃疸，意識(shí)障礙，營養(yǎng)狀態(tài)。其中嘔血咯血的鑒別，黃疸三型經(jīng)常的考。實(shí)驗(yàn)診斷重點(diǎn)掌握血常規(guī)，尿常規(guī)，常用的肝功能腎功能檢查，血清生化（尤其電解質(zhì)）。

常見疾病考的都是胸肺檢查、心臟檢查、腹部檢查后面附錄的疾病，都有可能會(huì)考。

器械檢查就考心電圖，我們當(dāng)時(shí)實(shí)習(xí)的時(shí)候就講了幾個(gè)重點(diǎn)圖，有心室肥大，期前收縮，房、室的撲動(dòng)和顫動(dòng)，心肌梗死和傳導(dǎo)阻滯。不過需要注意的是，體格檢查這部分可以出的相當(dāng)細(xì)，比如瘀點(diǎn)和瘀斑的區(qū)別，名解“蜘蛛痣”什么的。另外就是書上的表格都相當(dāng)?shù)闹匾?，若上述重點(diǎn)內(nèi)容出現(xiàn)表格，一定要背！像嘔血咯血的鑒別，黃疸三型的鑒別，貧血形態(tài)學(xué)分類等。

另外診斷實(shí)習(xí)書中有一本《實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)習(xí)指導(dǎo)》，后面附有13個(gè)病例分析題，最后兩題是內(nèi)分泌的一般不考，前面的11道題如果都能搞得清清楚楚徹底吃透，診斷考試是絕對(duì)沒有問題的，所以如果真的懶到?jīng)]怎么看診斷書，大可以用這11道病例分析押大題，當(dāng)然我不建議這么做。

診斷并不需要參考書，買了你也沒時(shí)間做的，靠資料和書就已經(jīng)足夠，診斷其實(shí)挺容易高分的，但是由于在大三考試，一般很容易忽略診斷，所以大家有個(gè)心理準(zhǔn)備就好。