罕見(jiàn)病申請(qǐng)書(shū)通用 罕見(jiàn)病申請(qǐng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)(3篇)

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罕見(jiàn)病申請(qǐng)書(shū)通用一

本人x，女，x族，現(xiàn)年x歲，家住村。

我于2012年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，務(wù)必立刻做心臟手術(shù)，換心臟瓣膜。于是，2012年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院，并于2012年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天，花去費(fèi)用9萬(wàn)余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費(fèi)用也是個(gè)無(wú)底洞。

由于我家住農(nóng)村，沒(méi)有什么經(jīng)濟(jì)來(lái)源，之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累，我又失去了勞動(dòng)潛質(zhì)，我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù)，后續(xù)治療怎樣辦呢?萬(wàn)般無(wú)賴之下，我只有向民政部門求助，懇請(qǐng)市民政部門給予幫忙!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：

20年x月x日

大病救助低保申請(qǐng)書(shū)5

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫，現(xiàn)年45歲，系鎮(zhèn)村村民。20年，我雙腳長(zhǎng)滿腫瘤，疼痛得不能下地，無(wú)奈，只能住在縣人民醫(yī)院做手術(shù)，醫(yī)治歷時(shí)1個(gè)月，共花醫(yī)藥費(fèi)18000多元?？傻湶粏涡校瑑H在出院兩個(gè)月后，妻子又患膽囊結(jié)石住院，再花醫(yī)藥費(fèi)9000多元。去年全年的收入就這樣全部進(jìn)了醫(yī)院，雖有農(nóng)村合作醫(yī)療做保障，但報(bào)銷的那點(diǎn)費(fèi)用，針對(duì)我這個(gè)特殊的家庭而言，也只能是杯水車薪。

我養(yǎng)了兩個(gè)孩子，現(xiàn)年15歲的次子，目前身高還只有1。2米。因次子生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)異常，自5歲開(kāi)始，我們便帶著他四處求醫(yī)，先后到了北京、上海、長(zhǎng)沙等地的各大醫(yī)院，經(jīng)過(guò)了各種繁復(fù)的檢查，雖然我們無(wú)怨無(wú)悔地耗盡了家中所有錢財(cái)，可這些醫(yī)院卻沒(méi)有讓心急如焚的我們得到確切結(jié)論。直到20年8月，次子才被湖南醫(yī)院確診為腦垂體萎縮。醫(yī)生說(shuō)，要醫(yī)治那種罕見(jiàn)的疾病，只能依靠人工注射人體必需的生長(zhǎng)激素。

那治療過(guò)程，從醫(yī)生口里說(shuō)出來(lái)十分容易，可他如何知道我家里目前的生活狀況呢?現(xiàn)今，我雙腿腫瘤又開(kāi)始復(fù)發(fā)，妻子身體虛弱，夫妻二人皆不能干重體力活，只能靠做臨時(shí)工得到的一點(diǎn)報(bào)酬維持家里的生活。針對(duì)我這樣貧困的`家庭而言，住院所需要巨額醫(yī)療費(fèi)用是無(wú)法承擔(dān)的`，我只能狠心把孩子引回家，靠自己從醫(yī)生那里學(xué)來(lái)的膚淺知識(shí)，親自為孩子注射。即使這樣，那不在醫(yī)保范圍內(nèi)的一天98元的醫(yī)療費(fèi)用，也是我做一天臨時(shí)工得到的所有回報(bào)，況且孩子每個(gè)月還得到長(zhǎng)沙復(fù)查一次。

現(xiàn)今，我實(shí)在無(wú)法承受這樣沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)從我的實(shí)情出發(fā)，能給我額度的大病救助，以解我燃眉之急!不甚感激!急盼!

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20年月日

罕見(jiàn)病申請(qǐng)書(shū)通用二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫，現(xiàn)年45歲，系鎮(zhèn)村村民。20年，我雙腳長(zhǎng)滿腫瘤，疼痛得不能下地，無(wú)奈，只能住在縣人民醫(yī)院做手術(shù)，醫(yī)治歷時(shí)1個(gè)月，共花醫(yī)藥費(fèi)18000多元?？傻湶粏涡?，僅在出院兩個(gè)月后，妻子又患膽囊結(jié)石住院，再花醫(yī)藥費(fèi)9000多元。去年全年的收入就這樣全部進(jìn)了醫(yī)院，雖有農(nóng)村合作醫(yī)療做保障，但報(bào)銷的那點(diǎn)費(fèi)用，針對(duì)我這個(gè)特殊的家庭而言，也只能是杯水車薪。

我養(yǎng)了兩個(gè)孩子，現(xiàn)年15歲的次子，目前身高還只有1。2米。因次子生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)異常，自5歲開(kāi)始，我們便帶著他四處求醫(yī)，先后到了北京、上海、長(zhǎng)沙等地的各大醫(yī)院，經(jīng)過(guò)了各種繁復(fù)的檢查，雖然我們無(wú)怨無(wú)悔地耗盡了家中所有錢財(cái)，可這些醫(yī)院卻沒(méi)有讓心急如焚的我們得到確切結(jié)論。直到20年8月，次子才被湖南醫(yī)院確診為腦垂體萎縮。醫(yī)生說(shuō)，要醫(yī)治那種罕見(jiàn)的疾病，只能依靠人工注射人體必需的生長(zhǎng)激素。

那治療過(guò)程，從醫(yī)生口里說(shuō)出來(lái)十分容易，可他如何知道我家里目前的生活狀況呢?現(xiàn)今，我雙腿腫瘤又開(kāi)始復(fù)發(fā)，妻子身體虛弱，夫妻二人皆不能干重體力活，只能靠做臨時(shí)工得到的一點(diǎn)報(bào)酬維持家里的生活。針對(duì)我這樣貧困的家庭而言，住院所需要巨額醫(yī)療費(fèi)用是無(wú)法承擔(dān)的`，我只能狠心把孩子引回家，靠自己從醫(yī)生那里學(xué)來(lái)的膚淺知識(shí)，親自為孩子注射。即使這樣，那不在醫(yī)保范圍內(nèi)的一天98元的醫(yī)療費(fèi)用，也是我做一天臨時(shí)工得到的所有回報(bào)，況且孩子每個(gè)月還得到長(zhǎng)沙復(fù)查一次。

現(xiàn)今，我實(shí)在無(wú)法承受這樣沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)從我的實(shí)情出發(fā)，能給我額度的大病救助，以解我燃眉之急!不甚感激!急盼!

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20年月日

罕見(jiàn)病申請(qǐng)書(shū)通用三

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》和《傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范》的相關(guān)要求，指導(dǎo)各地規(guī)范科學(xué)開(kāi)展督導(dǎo)工作，特制定本調(diào)查方案。

（一）全面了解我國(guó)法定傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告管理工作現(xiàn)狀及存在的主要問(wèn)題，以便進(jìn)一步完善傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，不斷提高傳染病報(bào)告質(zhì)量。

（二）指導(dǎo)全國(guó)各地規(guī)范開(kāi)展法定傳染病信息報(bào)告管理督導(dǎo)工作，統(tǒng)一評(píng)估傳染病報(bào)告質(zhì)量指標(biāo)，逐步形成常態(tài)化的規(guī)范管理機(jī)制。

地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（一）衛(wèi)生行政部門

1.傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)運(yùn)行情況。轄區(qū)內(nèi)責(zé)任報(bào)告單位能否通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行傳染病報(bào)告。

2.經(jīng)費(fèi)支持情況。為傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理工作提供必要的經(jīng)費(fèi)保障，用于傳染病常規(guī)監(jiān)測(cè)與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、疫情報(bào)告相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查及直報(bào)設(shè)備更新維護(hù)等專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)（以撥付手續(xù)或正式文件為準(zhǔn)）。

3.組織開(kāi)展傳染病疫情監(jiān)測(cè)與傳染病報(bào)告管理工作督導(dǎo)檢查。有督導(dǎo)方案，現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)原始記錄材料，總結(jié)報(bào)告及以通報(bào)的形式反饋督導(dǎo)結(jié)果（以發(fā)文、原始記錄及結(jié)果通報(bào)為準(zhǔn)）。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療登記和電子病案的規(guī)范化管理情況。統(tǒng)一設(shè)臵門診日志、出入院登記、放射科、檢驗(yàn)科登記項(xiàng)目并要求規(guī)范填寫(xiě)（以制定下發(fā)的正式文件為準(zhǔn)）。

5.指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)涵蓋公共衛(wèi)生管理功能，包括傳染病信息報(bào)告管理模塊（以制定下發(fā)的正式文件為準(zhǔn)）。

6.省級(jí)衛(wèi)生行政部門傳染病疫情定期發(fā)布情況。

（二）疾病預(yù)防控制中心

1.傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息監(jiān)測(cè)管理工作情況。

1.1 實(shí)時(shí)監(jiān)視轄區(qū)傳染病疫情信息，及時(shí)完成報(bào)告卡的審核、查重等各項(xiàng)工作；建立甲類及采取甲類預(yù)防控制措施的傳染病疫情（以下簡(jiǎn)稱甲類和按甲類管理的傳染?。⒖赡艿膫魅静”┌l(fā)與流行、不明原因肺炎及本地罕見(jiàn)傳染病或其他不明原因疾病發(fā)病、死亡等異常信息的快速反應(yīng)機(jī)制和流程，包括信息確認(rèn)、處理應(yīng)對(duì)等情況（以書(shū)面監(jiān)控記錄及相關(guān)核實(shí)處理報(bào)告為準(zhǔn)）。

1.2定期開(kāi)展轄區(qū)信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告正常運(yùn)行情況、報(bào)告和審核的及時(shí)性和重復(fù)報(bào)告等質(zhì)量的監(jiān)控和綜合評(píng)價(jià)，查找原因并提出改進(jìn)措施情況（以文字資料為準(zhǔn)）。

1.3傳染病監(jiān)測(cè)資料分析利用情況。包括傳染病監(jiān)測(cè)資料的定期分析；傳染病暴發(fā)流行和其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件的專題分析；分析報(bào)告的反饋情況（以文件、書(shū)面材料和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)反饋等為準(zhǔn)）。

2.傳染病報(bào)告管理工作指導(dǎo)和質(zhì)量督導(dǎo)評(píng)估。每年定期開(kāi)展傳染病報(bào)告與管理工作督導(dǎo)和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告管理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并指導(dǎo)其整改的情況（以原始記錄和總結(jié)等文件為準(zhǔn)）。

3.開(kāi)展傳染病報(bào)告管理及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)情況。每年對(duì)本級(jí)和下一級(jí)疾病預(yù)防控制中心以及轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員開(kāi)展傳染病法律法規(guī)及技術(shù)管理規(guī)范、數(shù)據(jù)分析利用技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)規(guī)則等技術(shù)培訓(xùn)（以培訓(xùn)記錄等相關(guān)資料為準(zhǔn)）。

4.傳染病疫情監(jiān)測(cè)與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作人員以及設(shè)備配備情況。

5.傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)用戶對(duì)直報(bào)系統(tǒng)性能的評(píng)價(jià)情況。

6.傳染病疫情監(jiān)測(cè)與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作中存在的主要困難。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.傳染病報(bào)告管理工作開(kāi)展情況。

1.1門診日志、出入院登記使用（含電子病歷）？城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合登記？

與診療傳染病相關(guān)的感染科、急診科、內(nèi)科、兒科、皮膚科、住院部和腸道門診等的門診日志、出入院登記簿或電子病歷系統(tǒng)的傳染病登記項(xiàng)目是否齊全、填寫(xiě)是否規(guī)范。門診日志登記至少包括就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、病名、發(fā)病日期、初診或復(fù)診9項(xiàng)基本內(nèi)容；出入院登記傳染病病例信息至少包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸10項(xiàng)基本內(nèi)容。

1.2檢驗(yàn)部門、影像部門傳染病登記及反饋情況（含電子病歷）。

查閱檢驗(yàn)部門和影像部門的登記簿或電子登記系統(tǒng)的項(xiàng)目是否齊全，填寫(xiě)是否規(guī)范，是否有異常結(jié)果的反饋機(jī)制以及是否及時(shí)反饋的情況（查看反饋登記）。檢驗(yàn)部門登記項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)包括送檢科室或醫(yī)生、病人姓名、年齡、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)日期；放射科登記項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)包括開(kāi)單科室或醫(yī)生、檢查日期、病人姓名、年齡、檢查結(jié)果。

2.院內(nèi)傳染病疫情分析、通報(bào)及異常信息處理機(jī)制情況（僅指二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行）。

查閱相關(guān)機(jī)制流程及分析、反饋記錄。包括醫(yī)院職能部門和人員負(fù)責(zé)分析本院傳染病疫情，并在全院及時(shí)通報(bào)結(jié)果；制定傳染病異常信息報(bào)告機(jī)制和處臵流程。

3.傳染病報(bào)告質(zhì)量自查制度

院內(nèi)定期開(kāi)展傳染病報(bào)告工作自查與評(píng)估，并對(duì)報(bào)告工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和整改，以自查過(guò)程記錄和總結(jié)文檔為準(zhǔn)。