受傷賠付申請書模板范本(精選12篇)

作文是一種對思維的整理和歸納，通過寫作可以更好地表達自己的觀點和思考。注重總結(jié)的實用性和可操作性，提供具體的建議和措施。接下來是一些精選的總結(jié)樣本，希望能夠為大家寫作總結(jié)提供一些啟示和參考。

受傷賠付申請書模板范本篇一

性別：_______。

民族：_______。

出生年月：_______。

住所：_________________。

聯(lián)系方式：_________________。

手機號碼：_________________。

被申請人：_________________。

住所：_________________。

法定代表人：___________________。

職務：___________________。

聯(lián)系方式：_________________。

手機號碼：_________________。

申請事項：

1、_________________。

2、_________________。

事實和理由：

1、_________________。

2、_________________。

此致

_________________勞動爭議仲裁委員會。

_______年_______月_______日。

受傷賠付申請書模板范本篇二

聯(lián)系方式：

被執(zhí)行人：有限公司。

法定代表人：ccc，職務：總經(jīng)理。

住所地：

聯(lián)系方式：

請求貴院依法強制被申請人履行河南省鄭州市中原區(qū)人民法院(2009)中民一初字第574號民事判決書所確定的`義務，即(a立即向申請人支付賠償金110000元及遲延履行利息，直至實際支付之日;b向申請人支付案件受理費102元)。

請求被申請人依法支付本案的全部執(zhí)行費用。

申請人王aa與被申請人河南ccc有限公司交通事故人身損害賠償糾紛一案，經(jīng)河南省鄭州市中原區(qū)人民法院依法審理，作出(2009)中民一初字第574號民事判決書，現(xiàn)該判決書已經(jīng)發(fā)生法律效力，但是被申請人沒有按規(guī)定履行，為了維護法律的尊嚴和申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定，向貴院申請強制執(zhí)行。

此致

河南省__原區(qū)人民法院。

申請申請人：

20__年__月_日。

受傷賠付申請書模板范本篇三

身份證號：__________。

住址：__________。

被申請人：______________有限公司。

住所地：__________。

法定代表人：__________。

1、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金__元（按月平均工資__元計算）。

申請人于1994年入__有限公司，__年3月調(diào)入__有限公司并一直工作至今，雙方簽有勞動合同，并交納社保。自20__年起申請人在被申請人處擔任一職，月平均工資__元，并約定被申請人保證申請人的休息權(quán)利，若被申請人因生產(chǎn)需要，經(jīng)與工會和申請人協(xié)商后延長工作時間每日不超過一小時，若因特殊原因最長每日不得超過三小時，每月不得超過三十六小時，并約定被申請人為申請人提供必要的工作條件。但事實上被申請人處經(jīng)常加班，平均每日延長工作3個小時以上，自__年10月起公司經(jīng)常加班到晚上十一點，有時甚至到晚上一點多（公司上下班有打卡記錄，并有視頻監(jiān)控，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供申請人__年____月至__年____月間的考勤記錄及上下班監(jiān)控錄像），導致申請人出現(xiàn)頭暈頭疼的情況。自__年____月份開始申請人頭暈頭疼現(xiàn)象嚴重加劇，無奈下申請人去____市____院檢查，醫(yī)生說頭疼頭暈現(xiàn)象是由于工作經(jīng)常加班，勞累過度造成的，建議申請人休息幾天。申請人__年____月____日向被申請人請批病假，被申請人以種種原因推脫，只批了申請人之前沒休的.存休假及20__年的特休假，并未批病假。__年____月____日，申請人按時去公司上班，單位卻以此為由，并在未征得申請人同意的情況下單方面擅自把申請人的職務調(diào)為。申請人于__年____月至__年____月以被申請人經(jīng)常加班，并在未征得申請人同意的情況下擅自單方面把申請人的職務調(diào)為員為由向被申請人提出解除勞動關(guān)系，但被申請人不予批準，并告知申請人若解除勞動關(guān)系，理由需改為申請人個人前景發(fā)展等原因。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第26條、35條、38條第1項和46條第1項的規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委公證審理依法裁決。

此致

申請人：_________________。

_________年_____月_____日。

附：

2、《證據(jù)清單》一份。

受傷賠付申請書模板范本篇四

聯(lián)系方式：

被執(zhí)行人：有限公司。

法定代表人：xxx，職務：總經(jīng)理。

住所地：

聯(lián)系方式：

申請請求。

1.請求貴院依法強制被申請人履行河南省鄭州市中原區(qū)人民法院(2009)中民一初字第574號民事判決書所確定的義務，即(a立即向申請人支付賠償金110000元及遲延履行利息，直至實際支付之日;b向申請人支付案件受理費102元)2.請求被申請人依法支付本案的全部執(zhí)行費用。

事實和理由。

申請人王xx與被申請人河南xxx有限公司交通事故人身損害賠償糾紛一案，經(jīng)河南省鄭州市中原區(qū)人民法院依法審理，作出(2009)中民一初字第574號民事判決書，現(xiàn)該判決書已經(jīng)發(fā)生法律效力，但是被申請人沒有按規(guī)定履行，為了維護法律的尊嚴和申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定，向貴院申請強制執(zhí)行。

此致

河南省xx原區(qū)人民法院。

申請人：

20xx年xx月x日。

受傷賠付申請書模板范本篇五

尊敬的領導：

您們好!

我是xxx部的xx，于xx年xx月xx日工作時間落地造成嚴重受傷，給家庭造成嚴重的經(jīng)濟負擔。對于一個本不寬裕的家庭來說，出現(xiàn)這樣的事情更是雪上加霜，已經(jīng)影響家庭的基本生活。因此想通過公司和國家的補助政策，緩解一下自己的經(jīng)濟困難和家庭壓力，特向領導提出申請。

自進咱公司以來，認真工作、盡職盡責、兢兢業(yè)業(yè)，一心干好自己的本職工作，絲毫沒有放松自己，把公司的利益放在第一位?？墒乾F(xiàn)在，面對如此的生活壓力，讓我自己喘不過氣來。但我自己還是堅持了，絲毫沒有妥協(xié)倒下，永遠的為公司盡我最大的努力。這次我真的需要公司幫我一把，在我最需要幫助的時候，能伸出援助之手，讓我熬過難關(guān)，讓我重新找回自信挺過困難。在今后工作中更加努力，再接再厲，為公司創(chuàng)造更多的財富和價值。我相信，作為一名盡職盡責的員工，你們會考慮的，衷心的感謝你們。

此致

敬禮!

申請人：

20**年**月**日。

受傷賠付申請書模板范本篇六

尊敬的領導：

您好！

我是xx學院xx專業(yè)xx級的學生xx。我來自x省x縣一個貧困鄉(xiāng)村，家庭主要經(jīng)濟來源是農(nóng)業(yè)收入。由于多年來我和妹妹上學戰(zhàn)線拉得太長，家里常年地入不敷出，早已負債累累。為了我們的學業(yè)，我父親在當?shù)氐霓r(nóng)村信用合作社貸了款，我也申請了助學貸款?，F(xiàn)在我家掙扎著還貸款利息都已耗盡了極大心力。臨時解決難題的貸款也早已成了壓在父母心頭的大山。

多年來，我家的生活狀況一直維持在我上初中時的水平，早已簡單到了極致，粗茶淡飯，縮衣縮食，樸素成了一張白紙。我家買不起農(nóng)耕工具，年邁的父母主要是靠肩挑背馱手推的古老方式來耕作。由于常年地手工耕作，父母積勞成疾，身上多處都有損傷。父親常年腿抽筋，兩條腿都抽。晚上因此常常無法入眠，表情十分痛苦。父親由于常年帶病，不能干重活，矮小的母親就承擔了家里的大部分農(nóng)活，多年下來，她的手指、手腕、胳膊肘、脖頸、膝蓋、腳踝等多處都有損傷，常常行動不便。我深知上學機會的來之不易，更加努力學習，拼搏進取，參加各種社會活動，贏得同學好評。并獲得學校模塊獎學金和國家助學金獎勵。

盡管如此，我家實在拿不出錢來給父母治病。家里的絕大部分收入都用到了我兄妹的學雜費上。這么多年的積貧積弱使我們無力再去貸款。我家這小小的水塘幾盡干涸，也早已達到了它彈力的極限，無力再經(jīng)受風雨。

我謹代表父母誠懇地提出貧困補助申請，希望領導能切實了解。

和關(guān)切我家的具體狀況，給予我們力所能及的最大幫助。我們誠惶誠恐，感激萬分。

我們班的貧困生是比較多的，我想有貧困生也不是什么壞事，貧困能更磨練我們的意志。我是一名貧困生，我有我自己的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力!

因此希望能夠得到學院的學費退費名額，再次表示真摯的感謝。

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

受傷賠付申請書模板范本篇七

你們好，我是xxx部門的xx，我來自云南的偏僻窮農(nóng)村家庭。

上次孩子出世，不幸查出患有先天性的腦癱，但是醫(yī)生說病情很嚴重，立即住院治療，花費了2萬多元，最后由于沒錢不得不回家保守治療，前幾天半夜的時候，小孩子病情有發(fā)作了，并且有短暫的休克和昏迷，情況十分的危險，幸虧發(fā)現(xiàn)及時迅速送往醫(yī)院治療。

經(jīng)過半個多月的時間治療，基本可以出院了，這次的治療花費了我所有的積蓄，還給自己背上了20xx多的外債，給我原本貧困的家庭雪上加霜，帶來很大的經(jīng)濟負擔，家里有還有父母要養(yǎng)，全家人的生活沒有著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路怎么走，幸好，聽領導告訴我說這次公司和國家有補助的政策。我非常希望能通過這次的機會來緩解一下自己的經(jīng)濟困難和家庭壓力。

我來公司上班已經(jīng)有3年多了，在這幾年的時間里，認真工作，盡職盡責。絲毫沒有放松自己，不但把自己的本質(zhì)工作做好，而且還幫助帶出一批一批的心同事。把公司的利益方在第一位，可是現(xiàn)在。

面對如此的生活壓力，讓我自己喘不過氣來。但我自己還是堅持了，絲毫沒有妥協(xié)倒下，永遠的為公司盡我最大的`努力，這次我真的需要公司幫我一把，在我最需要幫助的時候，在我最困難的時候，能伸出緩助只手，讓我熬過最后的關(guān)頭，讓我從新找回信心，相信自己能挺過困難，在今后一定更加努力的為公司創(chuàng)造更多的財富，衷心的感謝各為領導。

此致

敬禮

申請人：xx。

20xx年x月x日。

受傷賠付申請書模板范本篇八

性別__________。

__________族。

出生_______年_______月_______日。

住址_________________________。

被申請人：______________公司。

地址：___________________。

法定代表人：______________。

電話：______________。

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老__________費及滯納金合計__________元人民幣。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計_____元(_________年_____月至今)。

申請人于__________年__________月_______________日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的__________，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據(jù)__________及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的'__________，而被申請人卻一直未給申請人交納各類__________，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納__________，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的__________費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)__________的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議__________，請求裁決被申請人為申請人補交__________及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

_________勞動爭議_____委員會。

_________年_________月_________日。

受傷賠付申請書模板范本篇九

尊敬的村委會領導：

我是xxx村村民葉xx，居民身份證號：xxx。今年39歲。家中共有4口人。今年本人由于突患嚴重的結(jié)核性胸膜炎，三年將無法從事基本的生活和農(nóng)業(yè)勞作，家中尚有兩個年幼的兒子需要照顧，大兒子現(xiàn)就讀于六十九團初中，家庭生活的一切開銷僅靠丈夫一人種地維持，因此無法負擔昂貴的醫(yī)藥費用。

目前，家里經(jīng)濟負擔過重，每每念及這些，我內(nèi)心對家庭和孩子總是心存不安和愧疚。我本不愿給領導添麻煩，但希望在我最困難的時期能得到集體、組織的溫暖，拿到一些困難補助，以此減輕家里的一點經(jīng)濟負擔。

特此提出申請，望能核查批準。

此致

敬禮！

申請人：xx。

20xx年x月x日。

受傷賠付申請書模板范本篇十

地?址：某某某某某某1號樓1單元3樓東戶。

聯(lián)系電話：123x8900。

被申請人：某某某?男?漢族?某某年1月3日出生。

住?址：某某某某某某1號樓1單元3樓東戶。

電?話：111x1111?編碼：111x1111。

請求事項：

申請人不服某勞仲案字?[20_________]第?00號裁決書，現(xiàn)依法向貴院申請：

1.?裁定撤銷某勞仲案字?[20_________]第00?號裁決書。

2.?申請費由被申請人承擔。

事實與理由：

被申請人于20_________年3月10日向某某市勞動人事爭議_____委員會（以下簡稱勞動_____委）提出勞動爭議_____申請書，將某某省某某縣二建建設工程勞務有限公司（以下簡稱某某法到庭，勞動_____委審理后，于20_________年4月12日作出某勞仲案字?[20_________]第00號裁決書，裁定由申請人承擔對被申請人的賠償責任。

申請人認為：

1、_____裁決沒有管轄權(quán)。

2、_____裁決適用法律錯誤。

3、_____裁決違反法定程序。

申請理由：

1、?_____裁決對申請人無管轄權(quán)：

裁決書已經(jīng)查明如下事實：申請人與某某二建之間存在建筑工程勞務承發(fā)包合作關(guān)系，屬于民事法律關(guān)系，屬于民事法律規(guī)范調(diào)整范疇。某某二建在申請人處承接勞務分包工程過程當中，聘用了被申請人作為建筑工人，被申請人與某某二建之間建立了勞動關(guān)系，屬于勞動法律規(guī)范調(diào)整范疇。故此，本案應是被申請人與某某二建之間的勞動爭議糾紛，申請人與被申請人之間不存在任何法律關(guān)系，故此，_____裁決對申請人沒有管轄權(quán)，請人民法院依法予以撤銷裁決書。

2、?裁決書適用法律錯誤：

裁決書依據(jù)《工傷_____條例》第三十一條、勞動和社會保障部、建設部《關(guān)于印發(fā)建設領域農(nóng)民工工資支付管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)20_________22號文）（以下簡稱22號文）第九條、第十條之規(guī)定，裁定申請人支付被申請人工傷醫(yī)療費屬于適用法律錯誤。

勞社部發(fā)20_________22號文第一條規(guī)定：“本辦法適用于在中華人民共和國境內(nèi)的建筑業(yè)企業(yè)(以下簡稱企業(yè))和與之形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工。”而申請人與被申請人之間不存在勞動關(guān)系，故此，22號文對申請人并不適用。故此，裁決書適用法律錯誤，作出了錯誤的裁決。

另外，_____裁決中認定申請人與某某二建之間存在未結(jié)清的工程款，故此應當在未結(jié)清的工程款限額內(nèi)先行支付被申請人的工傷醫(yī)療費，待結(jié)算工程款時，將某某二建應承擔的工傷醫(yī)療費予以扣除。申請人與某某二建之間是否存在未結(jié)清的工程款，屬于申請人與某某二建之間的民事爭議事項，屬于民事法律關(guān)系范疇，不屬于勞動法律關(guān)系范疇。此項認定屬于_____裁決無管轄權(quán)的事項，屬于越權(quán)認定，應屬無效。

故此，_____裁決錯誤的適用了法律，認定了_____裁決無管轄權(quán)的事項，作出了錯誤的裁決，請求人民法院依法明察，裁定撤銷裁決書。

3、?裁決違反法定程序：

20_________年3月29日，申請人根據(jù)勞動_____委的開庭通知，依法參與庭審，提出抗辯事項，某某二建沒有到庭，但_____裁決書中并沒有依法將某某二建沒有到庭參加庭審事項予以說明，而是裁定申請人承擔了可能會由某某二建承擔的責任。理由僅僅是因為聯(lián)系不到某某二建，如此認定，于法不合，同時也違反了法定程序。故此，請求人民法院依法明察，依法撤銷裁決書。

此致

某某省某某市中級人民法院。

申請人：某某某某某某公司。

20_________年某某月某某日。

受傷賠付申請書模板范本篇十一

親愛的湯姆：

很抱歉自從我上次寫信給你至今已經(jīng)好久好久了。從我們的.老同學莎莉那里我聽到你在打籃球時腳踝骨折。在此我要為你的腳傷寄上我同情的慰問。記得以前在學校時，你一直都很活躍，所以我對你仍然活躍在運動場上并不感到訝異。但我很想知道你是怎么受傷的。當然，如果那是很痛苦的回憶，你就不必告訴我了。

因為你還要在床上待上幾個星期，所以我想你可能想看一些書。我寄兩本我最喜歡的小說給你，希望你也能喜歡。請你善自保重；在腳踝痊愈前不要急著想下床走動！

祝

早日康復。

受傷賠付申請書模板范本篇十二

住址：_________________。

地址：_____________________________。

法定代表人：_________________。

電話：_________________。

請求事項：_________________。

1、被申請人支付申請人工資81400元;。

2、一次性傷殘補助金17600元;。

3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元;。

4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元。

5、護理費10000元;。

6、住院伙食費2400元;。

7、返還押金5000元。

以上合計人民幣1384000元。

事實和理由：_________________。

現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

此致

_______________勞動爭議仲裁委員會。

申請人：_________________。

20_____年_____月__________。