工傷認定申請書范例如何寫 怎樣寫工傷認定申請書(八篇)

在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

關于工傷認定申請書范例如何寫一

乙方(工人)：_________________身份證號：_______________

乙方于________年________月________日在甲方__________車間發(fā)生工傷事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。

為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：_________________人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結(jié)清。

2、付款期限：甲方應在________年________月________日之前分10次通過現(xiàn)金方式支付上述款項，至________

年________月________日前付清。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。

同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。

4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。

6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽章：_________________乙方簽字：________________

_________年________月________日________年________月________日

見證人：_________________

年月日

關于工傷認定申請書范例如何寫二

保險公司工傷保險賠償協(xié)議通用版

茲有：_________________用人單位(以下簡稱甲方)與其單位臨時工：_________________(男，出生年月日：_________________，身份證號碼：_________________，戶籍地址：_________________，籍貫：_________________，以下簡稱乙方)自________年________月________日起開始發(fā)生勞動用工關系。

________年________月________日，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果(小腿部位)受到傷害。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用?，F(xiàn)正在吃藥慢養(yǎng)?；谝曳街鲃犹岢鲆笈c甲方解除臨時勞動用工關系，自己回家慢養(yǎng)。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動用工關系。雙方協(xié)定自________年________月________日起，終止勞動用工關系。雙方現(xiàn)依法就“乙方工傷傷殘之賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。

第一條：乙方確認：在簽署本協(xié)議時，甲方已經(jīng)向乙方交付一次性傷殘費用金________萬元，即人民幣________元整(￥________元)。

第二條：第一條所付費用金________萬元包含因傷所引發(fā)的一切有關費用。

第三條：乙方所發(fā)生的一切后果及費用自己負責，不再與甲方有任何關系。

第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償費用金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得

的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關部門備案

一份。

用人單位(甲方)：_________________

用人單位代表(簽字)：_________________

勞動者(乙方簽字)：_________________

證明人(簽字)：_________________

簽署日期：________年________月________日

關于工傷認定申請書范例如何寫三

編號：_______________(______)______調(diào)______號

申請人：_______________

被申請人：_______________

糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：

1.由________________承擔所有的醫(yī)療費用_____________元;

2.________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協(xié)議的方式、地點、期限：_______________

1.本協(xié)議簽定之時，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;

2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費用。

本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

當事人(簽名)_____________

調(diào)解員(簽名)_____________

________________年__________月___________日

(人民調(diào)解委員會印)

關于工傷認定申請書范例如何寫四

工傷賠償協(xié)議書范本

甲方:______________

乙方:______________

乙方年月日到甲方工作，乙方與年月日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘。現(xiàn)已康復出院。

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及河北省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議資料如下:

第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關職責的權利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已于年月日給付，剩余款項在20xx年度分三次給付;

第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;

第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關系;

第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;

第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;

第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;

第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方:______________乙方:______________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

關于工傷認定申請書范例如何寫五

你好，根據(jù)多年的法律實務經(jīng)驗，可以給你提供一份工傷賠償分期賠償協(xié)議書以供參考：

甲方(單位)：_________________**有限公司地址：_________________*2號

法定代表人：_________________

乙方(工人)：_________________身份證號：_________________

乙方于20__________年05月18日在甲方__________車間發(fā)生工傷事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計____________元(大寫：_________________人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結(jié)清。

2、付款期限：甲方應在20__________年__________月__________日之前分10次通過現(xiàn)金方式支付上述款項，至20__________年__________月__________日前付清。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。

4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。

6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽章：_________________乙方簽字：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

見證人：_________________

關于工傷認定申請書范例如何寫六

甲方：

地址：

法定代表人（經(jīng)營者）：

用工單位：

乙方：身份證號碼：

乙方于xxx年xxx月xxx日10：57左右，在xxxx有限公司外派從事銷售工作時，乘坐的車輛在g65出城方向發(fā)生車禍，導致其左手、頭部、鼻部受傷，經(jīng)重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院治療。

xxx年3月21日經(jīng)重慶大渡口區(qū)勞動能力鑒定委員會（初次）鑒定，鑒定結(jié)論為：九級傷殘，無生活自理障礙。

甲、乙雙方本著平等、自愿、協(xié)商一致原則上次性處理達成如下賠償協(xié)議：

一、xx市工傷保險基金支付部份如下：

（一）一次性傷殘補助金：9*3370=30330.00元

（二）一次性工傷醫(yī)療補助金：4*5616=22464元

（三）住院期間伙食補助費：７*8=56元

（四）傷殘鑒定費：400元

二、實際用人單位支付部份如下：

（一）一次性傷殘就業(yè)補助金：9*5616=50544元

（二）停工留薪期工資：3*3500=10500元

（三）就醫(yī)交通費：350元

（四）生活津貼：3600元

以上待遇重慶市工傷保險基金支付部份待基金下賬后3個工作日內(nèi)一次性支付給乙方xxx元,應由乙方支付的xxx元，簽訂協(xié)議之日甲方一次性支付給乙方，乙方應當向甲方出具收款證明，具體以收款證明為準。

三、甲乙雙方同意，乙方與甲方的勞動關系自xxxx年xx月xx日解除。

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系及解除所產(chǎn)生的各項權利（含所享有的程序性權利：仲裁、訴訟）。

五、雙方簽訂本協(xié)議后，乙方在實際收到本協(xié)議相應賠償款后，乙方同意放棄以任何理由、任何方式向甲方及其他相關方以仲裁或訴訟方式主張民事賠償或其他補充賠償?shù)臋嗬?，乙方承諾不再追究甲方以及相關方相應人員的任何法律責任。

六、本協(xié)議是在甲、乙雙方都對《勞動法》、《勞動合同法》、《工傷保險條例》、《社會保險法》及其他相關法律、法規(guī)非常熟悉的基礎上簽訂的，本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，是雙方真實意思表示，雙方愿意自覺遵守。

七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，調(diào)解機構(gòu)一份。自三雙方簽字蓋章之日生效。

甲方簽章：（蓋章）乙方（簽字按印）：

甲方代表：

年月日年月日

關于工傷認定申請書范例如何寫七

申請人：

職工姓名：性別： 年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

事故時間： 年月日

事故地點：

診斷時間： 年月日

受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

x年 x月 x日受理 的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第十四條第()項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 x人民政府或x人力資源和社會保障局 申請行政復議，或者三個月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。

本通知書一式五份，均具有同等法律效力。由北京市x區(qū)人力資源海外社會保障局存檔一份，送x區(qū)勞動能力鑒定委員會、x區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)一份，發(fā)職工一份、發(fā)x公司一份。

(工傷認定專用章)

年 月 日

關于工傷認定申請書范例如何寫八

協(xié)議人：__________________

協(xié)議人：_____________

乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。__________年__________月__________日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計肆萬捌仟元整(48000.00元);

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

_______年__________月__________日__________年__________月__________日