院感工作自查報(bào)告范本(模板9篇)

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院感工作自查報(bào)告范本篇一

/******衛(wèi)生局：

我院歷來高度重視醫(yī)院感染管理工作，并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，在縣衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，于2011年10月11日至2011年10月25日期間在全院范圍內(nèi)開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為重點(diǎn)，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：

一、自查結(jié)果：

醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了渭源縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)及渭源縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)：即醫(yī)院感染管理委員會(huì)…醫(yī)院感染管理科…各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士建設(shè)。

2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)切實(shí)搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、

產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會(huì)。

6.抓好了法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對(duì)性處置及記錄。

原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。

2.傳染科未獨(dú)立設(shè)置，傳染病人的收治由內(nèi)一科負(fù)責(zé)，有發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染的潛在隱患。

原因分析：我院的傳染病樓尚未竣工投入使。

3.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。

原因分析：檢驗(yàn)科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。

三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消。

毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的痕跡資料。

4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零；嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，有效控制法定傳染病報(bào)病率和誤診率。

6.進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。

******人民醫(yī)院。

院感工作自查報(bào)告范本篇二

在上級(jí)部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)元人社發(fā)79號(hào)文件要求，認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系。

接到通知要求后，我院立即成立以***為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T為組員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。

二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化。

幾年來，在區(qū)人勞局和社保局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購(gòu)藥；設(shè)立醫(yī)?；颊呓毁M(fèi)、結(jié)算等專用窗口。簡(jiǎn)化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者，受到了廣大參保人的好評(píng)。

三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證。

一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行院、科、組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強(qiáng)手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對(duì)參加手術(shù)人員進(jìn)行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的.臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來抓。對(duì)住院病歷進(jìn)行評(píng)分，科主任審核初評(píng)，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時(shí)積極開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺(tái)為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。實(shí)行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。通過一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算。

為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負(fù)部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“自費(fèi)知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，嚴(yán)格執(zhí)行“五率”標(biāo)準(zhǔn)，自費(fèi)藥品占總藥品費(fèi)的10%以下；平均個(gè)人負(fù)擔(dān)部分不超過發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用額的30%。

五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療費(fèi)用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，讓參保人明明白白消費(fèi)。

六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理。

醫(yī)院重視保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，根據(jù)社保局的要求由計(jì)算機(jī)技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專機(jī)專用，遇有問題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。

我們始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚(yáng)，收到了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

經(jīng)嚴(yán)格對(duì)照《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》等文件要求自查，我院符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置和要求。

院感工作自查報(bào)告范本篇三

根據(jù)上級(jí)下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的通知》有關(guān)內(nèi)容，我院組織人員對(duì)上述各項(xiàng)工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

我院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，完善了醫(yī)院感染管理體系，制訂了各層級(jí)院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé)，責(zé)任明確。院感科負(fù)責(zé)全院的感控工作，并及時(shí)對(duì)科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo)，認(rèn)真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對(duì)各科室的感控工作進(jìn)行督促檢查，強(qiáng)調(diào)各科室感控小組的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)感控小組成員的培訓(xùn)，定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實(shí)情況，使各科室對(duì)感控工作重要性的認(rèn)識(shí)逐步增強(qiáng)。

1、加強(qiáng)對(duì)消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準(zhǔn)確登記消毒時(shí)數(shù)、更換時(shí)間、每周95%酒精擦拭時(shí)間，每半年測(cè)試紫外線燈管的照射強(qiáng)度，保證消毒的有效性，并作好詳細(xì)記錄。

加強(qiáng)科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案》對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，由黃居斌副院長(zhǎng)每月調(diào)取門診處方、住院病歷詳細(xì)了解院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用情況，對(duì)不合理的.用藥、不合理的處方予以警示、處罰。

菌物品使用到病人身上，保證醫(yī)療安全。

從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行不同層次、不同內(nèi)容的培訓(xùn)，使每個(gè)人了解自己必須掌握的重點(diǎn)內(nèi)容。

加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理并定期進(jìn)行督促檢查。要求各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行收集、歸類，嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)，避免造成泄漏、流失等不良情況。

強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范銳器的處置流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對(duì)已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)仍有待加強(qiáng)，相關(guān)知識(shí)仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng)；還未能開展細(xì)菌的培養(yǎng)與監(jiān)測(cè)以及院感病例或疑似病例的監(jiān)管；未設(shè)有醫(yī)療廢物焚燒爐,重點(diǎn)部門的布局與流程有待進(jìn)一步規(guī)范。醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強(qiáng)等。

1按計(jì)劃對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn),熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程.

2派人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修,爭(zhēng)取把必要的未能開展的培養(yǎng)及監(jiān)測(cè)開展起來.

3申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療廢物焚燒爐.

4加強(qiáng)醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理.

院感工作自查報(bào)告范本篇四

東昌府區(qū)衛(wèi)生局：

按照衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們?cè)谌悍秶鷥?nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：

一、自查結(jié)果：

醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人。

2.醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。 1

并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。

6.抓好法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》。

通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對(duì)性處置及記錄。

原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。

2.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。 原因分析：檢驗(yàn)科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。

三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換 2

藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的文字資料。

4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零。

6. 進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分， 把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點(diǎn)，我院將按衛(wèi)生部的各項(xiàng)有關(guān)制度認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施，確實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

聊城仁愛醫(yī)院

2015-8-13

3

根據(jù)上級(jí)下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的通知》有關(guān)內(nèi)容，我院組織人員對(duì)上述各項(xiàng)工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

我院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，完善了醫(yī)院感染管理體系，制訂了各層級(jí)院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé)，責(zé)任明確。院感科負(fù)責(zé)全院的感控工作，并及時(shí)對(duì)科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo)，認(rèn)真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對(duì)各科室的感控工作進(jìn)行督促檢查，強(qiáng)調(diào)各科室感控小組的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)感控小組成員的培訓(xùn)，定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實(shí)情況，使各科室對(duì)感控工作重要性的認(rèn)識(shí)逐步增強(qiáng)。

二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好感染監(jiān)控工作。

1、加強(qiáng)對(duì)消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準(zhǔn)確登記消毒時(shí)數(shù)、更換時(shí)間、每周95%酒精擦拭時(shí)間，每半年測(cè)試紫外線燈管的照射強(qiáng)度，保證消毒的有效性，并作好詳細(xì)記錄。

三、結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)治理工作及“三好一滿意”活動(dòng)，加強(qiáng)科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案》對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，由黃居斌副院長(zhǎng)每月調(diào)取門診處方、住院病歷詳細(xì)了解院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用情況，對(duì)不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。

菌物品使用到病人身上，保證醫(yī)療安全。

五、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)，從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行不同層次、不同內(nèi)容的培訓(xùn)，使每個(gè)人了解自己必須掌握的重點(diǎn)內(nèi)容。

六、認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，明確各類人員職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理并定期進(jìn)行督促檢查。要求各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行收集、歸類，嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)，避免造成泄漏、流失等不良情況。

七、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范銳器的處置流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對(duì)已發(fā)生職業(yè)暴露的'人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

八、存在的問題

部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)仍有待加強(qiáng)，相關(guān)知識(shí)仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng)；還未能開展細(xì)菌的培養(yǎng)與監(jiān)測(cè)以及院感病例或疑似病例的監(jiān)管；未設(shè)有醫(yī)療廢物焚燒爐,重點(diǎn)部門的布局與流程有待進(jìn)一步規(guī)范。醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強(qiáng)等。

九 整改措施

1 按計(jì)劃對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn),熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程.

2 派人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修,爭(zhēng)取把必要的未能開展的培養(yǎng)及監(jiān)測(cè)開展起來.

3 申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療廢物焚燒爐.

4 加強(qiáng)醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理 .

那良中心衛(wèi)生院感控管理科

二0一三年四月十一日

/******衛(wèi)生局：

我院歷來高度重視醫(yī)院感染管理工作，并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，在縣衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，于2011年10月11日至2011年10月25日期間在全院范圍內(nèi)開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為重點(diǎn)，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：

一、自查結(jié)果：

醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了渭源縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)及渭源縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)：即醫(yī)院感染管理委員會(huì)…醫(yī)院感染管理科…各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士建設(shè)。

2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)切實(shí)搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、 1

產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會(huì)。

6.抓好了法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對(duì)性處置及記錄。

原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。

2.傳染科未獨(dú)立設(shè)置，傳染病人的收治由內(nèi)一科負(fù)責(zé)，有發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染的潛在隱患。

原因分析：我院的傳染病樓尚未竣工投入使。

3.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。

原因分析：檢驗(yàn)科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。

2

三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的痕跡資料。

4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零；嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，有效控制法定傳染病報(bào)病率和誤診率。

6. 進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。

******人民醫(yī)院

3

按照上級(jí)指示精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理有效預(yù)防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的發(fā)展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。 我院成立了院內(nèi)感染管理小組，在以一把院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)，認(rèn)真抓好日常工作，定期，不定期對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促，檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、認(rèn)真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

1、職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺?。?/p>

2、部分科室消毒硬件配備不全；

3、院內(nèi)感染控制制度不全面；

4、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠；

5、院內(nèi)感染登記不全。

針對(duì)我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：

1、健全完善醫(yī)院感染制度并落實(shí)實(shí)處；

2、手術(shù)室安裝空氣消毒機(jī)；

3、調(diào)整手術(shù)室布局合理；

4、調(diào)整供應(yīng)室布局，集中洗刷；

5、嚴(yán)格按照醫(yī)院感染質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行每項(xiàng)內(nèi)容有記錄。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)。

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理，各科室消毒，隔離，院內(nèi)感染報(bào)告，危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理管制度，來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

四.加強(qiáng)了消毒室的消毒管理工作。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視消毒室的建設(shè)，消毒供應(yīng)中心滅菌效果的物理監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)、化學(xué)檢測(cè)均符合要求，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄保存完整。堅(jiān)持做到“三區(qū)”，“三分開”

三區(qū)：污染區(qū)，清潔區(qū)，無菌區(qū)；

三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；

五.繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離，感染監(jiān)控工作。

1.根據(jù)《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，每半月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

2.對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強(qiáng)度，高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。

3.院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有關(guān)院內(nèi)感染病例，有關(guān)漏報(bào)，錯(cuò)報(bào)等，各科對(duì)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時(shí)登記并上報(bào)院辦，進(jìn)行相應(yīng)處理。

4.醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)衛(wèi)生，個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。

六.管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。 在今年的一次性用品購(gòu)進(jìn)中，院領(lǐng)導(dǎo)更加強(qiáng)了這方面的管理工作，嚴(yán)格查證，檢查質(zhì)量，院領(lǐng)導(dǎo)與庫(kù)房保管對(duì)購(gòu)進(jìn)一次性用品進(jìn)行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次滅菌醫(yī)療用品儲(chǔ)存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴(yán)格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫(yī)療用品。我院的一次性空針，輸液器，尿袋等的毀形消毒率100%。

七.加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高安全隱患職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

千山區(qū)醫(yī)院

2015年2月5日

院感工作自查報(bào)告范本篇五

在院領(lǐng)導(dǎo)的重視和關(guān)心下及院感管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，我科取得了一定的成績(jī)。為了更好的搞好科內(nèi)感染今后的管理工作，現(xiàn)將我科本年度院內(nèi)感染控制工作自查報(bào)告如下：

一：抓好日常工作對(duì)本科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。

二：在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時(shí)間不符合要求，立即進(jìn)行改正。三：科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的.監(jiān)測(cè)，檢驗(yàn)科王勇進(jìn)行采樣測(cè)試，合格率達(dá)100％。四：科人員院感知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)全科醫(yī)護(hù)人員控制院內(nèi)感染意識(shí)。五：垃圾嚴(yán)格分類，每日封好并貼醫(yī)療垃圾標(biāo)簽由專人回收管理。六：棉簽、消毒液開啟后及時(shí)寫明開啟日期。手衛(wèi)生依從性有了很大的提高，每月及時(shí)更換病房門口的手消毒液。

七：每月向院感辦交科室抗生素應(yīng)用情況。

但由于我科感染控制工作是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)行的工作，還存在有很多不足的地方，在今后的工作中我們內(nèi)兒科將會(huì)不斷吸取經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，力爭(zhēng)把科內(nèi)感染控制工作做得更好。

20xx年1月05日。

院感工作自查報(bào)告范本篇六

為全面加強(qiáng)內(nèi)二科醫(yī)院感染管理工作，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，排查醫(yī)院感染隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。按照醫(yī)院《醫(yī)院感染管理整頓月活動(dòng)實(shí)施方案》要求，我科張世貴主任親自組織，對(duì)科室醫(yī)院感染管理進(jìn)行了全面的自查。

通過自查，發(fā)現(xiàn)我科存在的問題主要有以下幾點(diǎn)、

1、科室人員對(duì)院感防控重視不夠，科內(nèi)院感知識(shí)培訓(xùn)與院感質(zhì)控活動(dòng)未嚴(yán)格落實(shí)。

2、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生依從性差，診療不同病人前后不能嚴(yán)格按規(guī)定洗手或手消毒。

3、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范，藥品玻璃安剖未按要求放入利器盒。

4、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)措施落實(shí)不到位。

5、個(gè)別醫(yī)院感染病例與傳染病上報(bào)不及時(shí)。

針對(duì)以上問題，我科組織全科人員認(rèn)真討論，提出了以下整改措施、

1、加強(qiáng)科室院感質(zhì)控小組活動(dòng)。

張世貴主任任科室院感管理小組組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)王振剛?cè)胃苯M長(zhǎng)，質(zhì)控醫(yī)師高軍芳副主任醫(yī)師，質(zhì)控護(hù)士石曄然護(hù)師，明確職責(zé)。按醫(yī)院要求開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和科室院感質(zhì)控活動(dòng)，指導(dǎo)和監(jiān)督本科室人員貫徹和落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。培訓(xùn)內(nèi)容主要有、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、合理應(yīng)用抗生素、醫(yī)療廢物處理、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制等。

2、完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

制定符合本科實(shí)際的醫(yī)院感染管理制度和工作流程，做到切實(shí)可行。內(nèi)容包括、清潔消毒與滅菌、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)院感染報(bào)告、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。

3、強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防與控制基礎(chǔ)管理。

（1）培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，掌握手衛(wèi)生的指證，特別是在診斷、治療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生。

（2）使用后的銳器（針頭、刀片、藥品玻璃安剖）應(yīng)當(dāng)立即棄于利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實(shí)防止銳器傷的各項(xiàng)措施。發(fā)生銳器傷職業(yè)暴露后應(yīng)按規(guī)范立即處理。

（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于診斷明確的醫(yī)院感染病例應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)通過內(nèi)網(wǎng)院感報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)；如發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，立即向院感科報(bào)告。

（4）嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時(shí)間和途徑。

（5）醫(yī)護(hù)人員診療操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。

對(duì)下呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染制定具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。

5、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制。

加強(qiáng)科室微生物標(biāo)本的正確采集及提高無菌標(biāo)本的送檢率，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定。加強(qiáng)清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作。

6、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理。

嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、交接登記等處置工作。

院感工作自查報(bào)告范本篇七

東昌府區(qū)衛(wèi)生局：

按照衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們?cè)谌悍秶鷥?nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：

一、自查結(jié)果：

醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人。

2.醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。

并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。

6.抓好法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》。

通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對(duì)性處置及記錄。

原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。

2.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。原因分析：檢驗(yàn)科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。

三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換。

藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的'登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的文字資料。

4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零。

6.進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點(diǎn)，我院將按衛(wèi)生部的各項(xiàng)有關(guān)制度認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施，確實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

聊城仁愛醫(yī)院。

院感工作自查報(bào)告范本篇八

廈門市思明區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所：

我院歷來高度重視醫(yī)院感染管理工作，并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，在區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局的領(lǐng)導(dǎo)下，于1月26日至201月31日期間在全院范圍內(nèi)開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為重點(diǎn)，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：

醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了廈門天濟(jì)醫(yī)院感染管理科，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了醫(yī)院感染科到各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士建設(shè)。

2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)切實(shí)搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會(huì)。

6.抓好了法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對(duì)性處置及記錄。

原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。

2.傳染科未獨(dú)立設(shè)置，傳染病人的收治由內(nèi)一科負(fù)責(zé)，有發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染的潛在隱患。

原因分析：醫(yī)院規(guī)模較小，人員緊湊。

3.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。

原因分析：檢驗(yàn)科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。

1.醫(yī)院感染科進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的痕跡資料。

4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零；嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，有效控制法定傳染病報(bào)病率和誤診率。

6.進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。

廈門天濟(jì)醫(yī)院。

20xx年1月30日。

院感工作自查報(bào)告范本篇九

按照衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們?cè)谌悍秶鷥?nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：

醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1、成立了醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人。

2、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

3、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

4、嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。

并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

5、按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。

6、抓好法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》。

通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對(duì)性處置及記錄。

原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。

2、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。原因分析：檢驗(yàn)科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

2、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

3、進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的文字資料。

4、進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

5、進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零。

6、進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點(diǎn)，我院將按衛(wèi)生部的各項(xiàng)有關(guān)制度認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施，確實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。