不良事件的發(fā)言(大全20篇)

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不良事件的發(fā)言篇一

醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過錯中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為打到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）時間與隱患缺陷的要求，制定本制度。

規(guī)范醫(yī)療（不良）時間的主動報告，增強風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、允許機(jī)制與規(guī)章制度上記性又針對性的持續(xù)改進(jìn)。

建立監(jiān)測行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特征。

1、行業(yè)性：僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、后勤等。

2、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權(quán)利，提高信息報告人的自愿行為，保證信息的可靠性。

3、保密性：該制度對報告人醫(yī)技報告中設(shè)計的其他人和部門的信息完全保密，報告人科通過網(wǎng)絡(luò)、新建等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務(wù)處等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。

4、非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的一句，也不作為對設(shè)涉及人員和部門的處罰一句，不涉及人員的晉升、評比、獎懲。

5、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門和公式，通過申請向自愿參加的可是開放分享醫(yī)療安全信息及其結(jié)果分享，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，公開的內(nèi)容僅限于事例的`本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

1、是對國家強制性“重大醫(yī)療過失和醫(yī)療試過報告系統(tǒng)”的補充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。

2、是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)。

3、它是手機(jī)強制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全信息及內(nèi)容。

4、是對《醫(yī)師定期考核辦法》的獎懲補充。

各個緩解緩解并制定改進(jìn)措施。針對可是報告的不良事件，相關(guān)職能部門組織相關(guān)人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

1、以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建議，并以院長書脊回憶決議為準(zhǔn)。

2、對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎勵。

3、每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎。

不良事件的發(fā)言篇二

一、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本,一旦發(fā)生應(yīng)及時報告護(hù)士長,科室在24小時內(nèi)匯報護(hù)理部,若發(fā)生嚴(yán)重事故應(yīng)立即上報護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科。

二、發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)積極采取補救措施,以減少或消除對病人造成不良后果。

三、發(fā)生護(hù)理不良事件后,護(hù)士長應(yīng)組織本病房、本科或院內(nèi)有關(guān)人員進(jìn)行討論,分析原因,提高認(rèn)識,提出防范措施,并將事情經(jīng)過及討論結(jié)果詳細(xì)填寫在登記表中及時報護(hù)理部。

四、與護(hù)理不良事件有關(guān)的各種文書資料、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管,不得擅自涂改、銷毀。

五、護(hù)理部定期組織護(hù)理不良事件分析,確定性質(zhì),提出處理意見及防范措施。

六、鼓勵護(hù)理人員主動呈報護(hù)理不良事件,如發(fā)現(xiàn)有隱瞞不報則從嚴(yán)處理。

不良事件的發(fā)言篇三

1、可能導(dǎo)致病人殘疾或死亡的事件。

2、各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療事件。

3、不符合臨床診療規(guī)范的'操作。

4、有助于預(yù)防嚴(yán)重醫(yī)療差錯的發(fā)生的事件。

5、其他可能導(dǎo)致不良后果的隱患。

（三）感染相關(guān)不良事件上報感染管理科。

（二）緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用。

不良事件報告人員須認(rèn)真填寫《興安盟人民醫(yī)院不良事件報告表》，應(yīng)詳實說明如下內(nèi)容：

（一）不良事件受累及患者身份資料；

（四）患者目前狀態(tài)；

職能科室在接到報告后應(yīng)及時組織對不良事件的調(diào)查和核實工作，并將核實結(jié)果上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)分管領(lǐng)導(dǎo)的指示，積極制定整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，消除隱患。

（一）定期對收集到的不良報告進(jìn)行分析，對阻止重大安全事故發(fā)生的優(yōu)秀報告者予以200元現(xiàn)金獎勵。

（二）對提供不良報告較多的科室給予200元現(xiàn)金獎勵。

（三）對個人報告者予以口頭表揚并在評優(yōu)晉升時同等條件下予以優(yōu)先考慮。

不良事件的發(fā)言篇四

一、護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。

（一）警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。

（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

（四）隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

（一）發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時間通知主管醫(yī)師，配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對患者的'傷害程度，并在護(hù)理記錄單上真實記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施。

（二）護(hù)士長應(yīng)及時了解情況，于24小時內(nèi)電話上報護(hù)理部并及時在科室內(nèi)通報，以引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)士長一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級別，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評價，同時制定整改措施，通過不良事件上報系統(tǒng)及時上報。

（三）各護(hù)理單元要有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，定期演練；建立登記本，及時據(jù)實登記。

（四）發(fā)生不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改銷毀。

（五）護(hù)理部每月匯總工作中護(hù)士發(fā)生的各類風(fēng)險事件，包括護(hù)理風(fēng)險、醫(yī)技、信息、藥劑、檢驗、后勤等系統(tǒng)造成的風(fēng)險事件，及時與相關(guān)部門溝通改進(jìn)，避免和減少其它部門給護(hù)理工作增加的風(fēng)險系數(shù)。

（六）護(hù)理部對嚴(yán)重不良事件組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會進(jìn)行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，有針對性地制定防范措施，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。對造成的不良影響做好有關(guān)善后工作。

四、管理。

加強對全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護(hù)理人員主動上報不良事件。

（一）對于主動上報不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施。

（二）對于主動上報他人發(fā)生的不良事件的護(hù)理人員，應(yīng)采取必要的保密措施，并給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)獎勵。

（三）如發(fā)生護(hù)理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時上報或不釆取積極有效措施減少護(hù)理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重程度對責(zé)任人處以經(jīng)濟(jì)處罰或待崗、免職等處罰。

不良事件的發(fā)言篇五

1.護(hù)理不良大事分為護(hù)理差錯、護(hù)理事故、在院跌倒、護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)大事。

2.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理不良大事的預(yù)案，并不斷修改完美。

3.發(fā)生護(hù)理不良大事后，當(dāng)班護(hù)士要立刻向護(hù)士長和當(dāng)班醫(yī)生匯報，本著病人平安第一的原則，快速實行補救措施，盡量避開或減輕對病人健康的傷害，或?qū)档阶畹统潭取?/p>

4.護(hù)士長要逐級上報不良大事的緣由、經(jīng)過、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的記下表.情節(jié)嚴(yán)峻的差錯、投訴或病人自殺等突發(fā)大事半小時內(nèi)上報護(hù)理部，其他不良大事12小時內(nèi)上報護(hù)理部，護(hù)理部準(zhǔn)時了解狀況，賦予處理看法，盡量降低對病人的傷害.

5.發(fā)生護(hù)理不良大事的各種有關(guān)記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應(yīng)妥當(dāng)保管，不得擅自涂改、銷毀，須要時封存，以備鑒定。

6.護(hù)理部制定護(hù)理投訴和糾紛的接待流程，熱烈接待、仔細(xì)調(diào)查、敬重事實、耐心交流、端正處理態(tài)度，5個工作日內(nèi)賦予答復(fù).重大護(hù)理投訴，上報醫(yī)院備案、研究。

7.護(hù)理不良大事發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護(hù)士舉行研究，分析緣由，提升熟悉、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。

8.執(zhí)行非懲處護(hù)理不良大事報告制度，并鼓舞樂觀上報未造成不良后果但存在平安隱患的大事以及有效杜絕差錯的`事例.如不按規(guī)定報告、故意隱瞞已發(fā)生的護(hù)理不良大事，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重賦予處理。

9.各科室和護(hù)理部照實記下各類護(hù)理不良大事。

10.醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會和護(hù)理技術(shù)管理委員會，對上述大事每月匯總舉行研究，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、職業(yè)道德、主觀態(tài)度等方面綜合分析，按照大事的情節(jié)及對病人的影響，確定性質(zhì)，提出獎懲看法和改進(jìn)措施，在全院護(hù)士長會上傳達(dá)，分享閱歷教訓(xùn)，不斷提升護(hù)理工作質(zhì)量。

不良事件的發(fā)言篇六

1、建立嚴(yán)格的'門衛(wèi)制度，確保24小時有人值班。

2、學(xué)校聘請的保安應(yīng)接受專門培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力，增加責(zé)任意識。

3、來人來訪必須查驗登記，執(zhí)行好登記制度。

4、學(xué)校報警、監(jiān)控設(shè)備應(yīng)時刻處于正常運行狀態(tài)。

5、學(xué)生進(jìn)校后一般不得中途離校，確有需要，應(yīng)出具出門證明。

6、學(xué)生不得攜帶管制刀具等違禁物品進(jìn)校。

7、如發(fā)現(xiàn)不良分子襲擾，應(yīng)立即制止、制服，并撥打“110”報警。

8、如遇恐怖事件，要盡力穩(wěn)住局勢，迅速疏散師生，并立即向公安機(jī)關(guān)和教育部門報案。

9、加強平時的安全教育，定期組織應(yīng)急疏散、救護(hù)演練。

外來暴力侵害事故：若外來人員強行闖入校園，學(xué)校門衛(wèi)或保安人員不得放行，向其發(fā)出警告，并應(yīng)盡力將其驅(qū)逐。對不聽勸拒者或遇突發(fā)不良分子襲擊、行兇等暴力侵害時，迅速與校領(lǐng)導(dǎo)取得聯(lián)系并拉響警報鈴，同時立即啟動如下應(yīng)急程序：

1、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)立即報警110請求援助。

2、校長指揮護(hù)校隊立即趕到出事地點，應(yīng)首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行為，及時控制事態(tài)、保護(hù)現(xiàn)場為xxx門勘察取證提供方便。同時，安全專干xx組織教師安撫保護(hù)好學(xué)生，作好疏散撤離準(zhǔn)備，并視實際情況將學(xué)生緊急疏散撤離至安全區(qū)域。同時，學(xué)校應(yīng)及時向教育局報告情況。

3、總務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系xx職工醫(yī)院，請求“120”支援。一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)總務(wù)后勤人員負(fù)責(zé)勸散圍觀群眾，分散堵塞進(jìn)入校門通道的車輛。一名值日教師佩帶標(biāo)志，負(fù)責(zé)到路口引路接“110”、“120”車輛。

4、校醫(yī)老師對受傷師生及時緊急止血、初步救治、護(hù)理。

5、一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)政教處或教導(dǎo)處積極配合xxx門做好調(diào)查取證工作。采取有效措施，做好善后處置工作。

不良事件的發(fā)言篇七

(1)迅速。突發(fā)事件發(fā)生后，各文博單位應(yīng)同時多級多頭上報，其中向市xxx報告的時間不得晚于知道突發(fā)事件發(fā)生后40分鐘。市xxx接報信息并核準(zhǔn)后，應(yīng)立即向市政府和國家xxx報告，時間最遲不得晚于知道事件發(fā)生后40分鐘。

(2)真實。報送信息應(yīng)盡可能客觀實際，真實準(zhǔn)確。

(3)全面。力求多側(cè)面、多角度地提供信息。要防止片面性，避免斷章取義，更不能對上報信息層層截留、級級過濾。

(1)事件發(fā)生的時間、地點和現(xiàn)場情況。

(2)事件的簡要經(jīng)過、文物受損及人員傷亡情況。

(3)事件原因分析。

(4)事件發(fā)生后采取的'措施、效果及下一步方案。

(5)其他需要報告的事項。

突發(fā)事件信息可用電話口頭初報，隨后報送書面報告，必要時和有條件的應(yīng)附音像資料。

不良事件的發(fā)言篇八

護(hù)理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。

1.護(hù)理不良事件一般分為事故、差錯（一般差錯、嚴(yán)重差錯）、護(hù)理缺陷三個等級。

（1）醫(yī)療（護(hù)理）事故：在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

（2）護(hù)理一般差錯：是未對患者人身造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，未產(chǎn)生不良后果者。

（3）嚴(yán)重差錯：由于護(hù)理人員失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。

（4）護(hù)理缺陷：為在臨床護(hù)理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，未在患者身上發(fā)生不良后果。

2.按事件的嚴(yán)重程度分四個等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。

（1）警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。

（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。

（4）隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

1.患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。

2.診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。

3.嚴(yán)重藥物或輸血不良反應(yīng)。

4.因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。

5.因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害。

6.院內(nèi)感染。

7.門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。

1.查對制度落實不到位。

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，有時憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

2.執(zhí)行醫(yī)囑不正確。

表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作流程。

由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；臥床患者翻身不及時造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。

靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

4.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度。

沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如未向病人反復(fù)強調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。

5.護(hù)理人員對患者的評估能力不足。

未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預(yù)防措施，造成患者墜床、跌倒。

由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的.消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。

7.藥品管理混亂。

表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識和單獨放置等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

8.護(hù)理人員安全防范意識差。

缺乏護(hù)理安全相關(guān)知識，對新上崗人員的培訓(xùn)、對本學(xué)科疾病的護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護(hù)士由于經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

9.后勤保障系統(tǒng)不完善。

醫(yī)院后勤工作是整個醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運營的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模的擴(kuò)大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。藥品不能及時送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報修報送。

1）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查十對制度。

2）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對老.幼，昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

3）加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好標(biāo)記，近期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴(yán)格交接班。

4）定時檢查各種急救藥品，物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

5）各種護(hù)理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。

6）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

7）定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

8）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發(fā)生。9）提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德，專業(yè)，技術(shù)，身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

10）學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題和自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤，疏忽大意，侵權(quán)行為，瀆職護(hù)理文件等。11）護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

六）總結(jié)。

不良事件的發(fā)言篇九

雙匯“瘦肉精”事件后，為打擊向飼料及動物飲水中添加“瘦肉精”等違禁物品的違法行為，防止“瘦肉精”流入養(yǎng)殖環(huán)節(jié)，防止“瘦肉精”生豬流入我市，防止含“瘦肉精”畜產(chǎn)品流入市場，切實保證畜產(chǎn)品質(zhì)量安全，保護(hù)廣大消費者的身體健康，2011年以來，我局根據(jù)國務(wù)院和上級黨委、政府及業(yè)務(wù)部門的指示精神，在全市廣泛深入地開展了為期一年的“瘦肉精”專項整治行動，取得了階段性成果。工作中，我們突出抓了以下5個方面：

一、搞好宣傳培訓(xùn)，增強防范意識。

為提高廣大畜禽養(yǎng)殖戶和消費者對“瘦肉精”的危害和在飼料及動物飲水中添加“瘦肉精”將承擔(dān)的嚴(yán)重后果的認(rèn)識，增強對“瘦肉精”的防范意識，加強對各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管，我們先后采取多種形式，廣泛開展“瘦肉精”相關(guān)知識的宣傳。

一是轉(zhuǎn)發(fā)學(xué)習(xí)上級文件。先后轉(zhuǎn)發(fā)學(xué)習(xí)了青島市畜牧獸醫(yī)局《關(guān)于進(jìn)一步加強畜禽“瘦肉精”治理整頓工作的緊急通知》(青牧發(fā)〔2011〕33號)、《關(guān)于進(jìn)一步加強“瘦肉精”治理整頓工作的通知》(青牧發(fā)〔2011〕38號)、《關(guān)于印發(fā)《養(yǎng)殖及相關(guān)環(huán)節(jié)“瘦肉精”專項整治實施方案》的通知》(青牧發(fā)〔2011〕68號)和青島市畜牧獸醫(yī)局、青島市公安局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯牧監(jiān)發(fā)〔2011〕16號文件進(jìn)一步加強“瘦肉精”監(jiān)管嚴(yán)厲打擊違法犯罪行為的緊急通知》(青牧發(fā)〔2011〕50號)等一系列文件。

二是舉辦“瘦肉精”知識培訓(xùn)班。先后舉辦了由獸藥飼料生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)負(fù)責(zé)人、規(guī)?；笄蒺B(yǎng)殖場負(fù)責(zé)人參加的“瘦肉精”知識培訓(xùn)班，對“瘦肉精”的性質(zhì)、危害和違法使用將承擔(dān)的責(zé)任與后果進(jìn)行了系統(tǒng)學(xué)習(xí)。

三是開展現(xiàn)場咨詢。2011年以來，我局先后3次在城區(qū)繁華路段，開展“瘦肉精”相關(guān)知識宣傳。主要宣傳“瘦肉精”的性質(zhì)、對人體的危害、發(fā)現(xiàn)銷售使用“瘦肉精”的行為應(yīng)采取的措施及生產(chǎn)、銷售、使用“瘦肉精”將承擔(dān)的后果等。共發(fā)放宣傳材料6000余份，現(xiàn)場咨詢?nèi)藛T460多人次，收到了良好的效果。

四是發(fā)放《告知書》、印發(fā)明白紙、張貼宣傳通告等。先后印發(fā)《“瘦肉精”相關(guān)知識》明白紙24600份、《告廣大養(yǎng)殖場戶嚴(yán)禁使用“瘦肉精”書》1000份，發(fā)放、張貼《關(guān)于嚴(yán)厲打擊制售、使用“瘦肉精”等違禁化合物行為的通告》等宣傳材料47200份。

五是通過電視、報紙等媒體宣傳。先后多次在萊西電視臺、《萊西市情》刊播、刊登“瘦肉精”知識及專項整治活動的信息，使“瘦肉精”相關(guān)知識與危害家喻戶曉、人人明白，在全市營造了良好的輿論氛圍，做到了宣傳面達(dá)到100%。

二、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，保障行動順利開展。

一是成立領(lǐng)導(dǎo)小組。成立了萊西市畜牧獸醫(yī)局“瘦肉精”治理整頓工作領(lǐng)導(dǎo)小組、萊西市“瘦肉精”和含“瘦肉精”飼料清繳工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由局長田樹梅任組長，副局長遲華慶、呂東君任副組長，獸藥飼料管理科、獸醫(yī)衛(wèi)生監(jiān)督檢驗所、防疫科、生產(chǎn)科、疾控中心、基層動物防疫監(jiān)督站等單位負(fù)責(zé)人任成員。將“瘦肉精”專項整治工作與清繳進(jìn)行明確分工，落實了各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管工作責(zé)任，明確了工作任務(wù)、工作目標(biāo)和具體要求。

二是召開專題會議。2011年，青島市畜牧獸醫(yī)局第一次“瘦肉精”專項整治工作會議后，萊西市政府就立即召開專題會議，對“瘦肉精”專項整治工作進(jìn)行部署，并以市重大動物疫病防控指揮部名義下發(fā)《“瘦肉精”專項整治工作實施方案》。我局也先后多次“瘦肉精”專項整治專題會議，了解當(dāng)前形勢，分析存在的困難和問題，研究強化監(jiān)管、開展專項整治的方法、步驟與措施，落實工作任務(wù)和責(zé)任。

三是制定下發(fā)實施方案。為確保各項工作落到實處，做到工作有序開展，先后制定下發(fā)了《萊西市“瘦肉精”專項整治行動實施方案》、《萊西市養(yǎng)殖及相關(guān)環(huán)節(jié)“瘦肉精”專項整治實施方案》、《萊西市2012年“瘦肉精”專項整治工作實施方案》等。

三、明確責(zé)任，強化監(jiān)管。

一是落實監(jiān)管責(zé)任。將“瘦肉精”專項整治工作落實到具體科室，明確任務(wù)，明確責(zé)任，并由專人負(fù)責(zé)，每周五將清繳情況匯總上報市局。各動物防疫監(jiān)督站負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的“瘦肉精”專項整治工作。一旦發(fā)現(xiàn)“瘦肉精”或含“瘦肉精”飼料，由專門科室進(jìn)行清繳、封存、上報，并按規(guī)定及時上報市局。對生豬、肉牛、肉羊養(yǎng)殖場(戶)、生豬販運人員和經(jīng)紀(jì)人及獸藥飼料經(jīng)營業(yè)戶，按照地域管轄的原則，由各動物防疫監(jiān)督站負(fù)責(zé)監(jiān)管，并將監(jiān)管任務(wù)落實到每名監(jiān)管人員，確保監(jiān)管面達(dá)到100%。

二是實施領(lǐng)導(dǎo)班子包聯(lián)督查制度。為確保監(jiān)管工作落到實處，2012年起，我局還積極實施了包聯(lián)督查制度。即，局領(lǐng)導(dǎo)班子成員及相關(guān)科室、站所分成5個督查組，每半個月進(jìn)行一次工作督查，每月召開兩次調(diào)度會議，匯報通報工作開展情況。

三是落實承諾制度。與飼料獸藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、生豬肉牛肉羊養(yǎng)殖場(戶)、生豬販運銷售經(jīng)紀(jì)人簽訂《不生產(chǎn)、不銷售、不使用“瘦肉精”承諾書》23500份，承諾書簽訂率達(dá)到100%。

四、開展全面排查，消除安全隱患。

一是對獸藥飼料生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行全面排查。萊西市共有獸藥生產(chǎn)企業(yè)4個，飼料生產(chǎn)企業(yè)12個，獸藥經(jīng)營企業(yè)83個，飼料經(jīng)營企業(yè)48個。專項整治行動以來，由獸藥飼料科牽頭，實地檢查獸藥飼料生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)倉庫、貨架，生產(chǎn)原料購進(jìn)、使用和產(chǎn)品銷售記錄。對企業(yè)外租的廠房、車間開展全面排查，嚴(yán)肅查處非法生產(chǎn)“瘦肉精”的企業(yè)和黑窩點。以由基層動監(jiān)站為主，對轄區(qū)內(nèi)的獸藥、飼料經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)格排查。重點檢查經(jīng)營企業(yè)的倉庫、陳列架，查閱進(jìn)銷貨記錄。

二是對生豬、肉牛、肉羊養(yǎng)殖場(戶)進(jìn)行全面排查。萊西市共有生豬養(yǎng)殖場、戶8809個，肉牛養(yǎng)殖場、戶1459個，肉羊養(yǎng)殖場、戶1214個。專項整治行動以來，由動監(jiān)所牽頭，對全市所有養(yǎng)殖場(戶)進(jìn)行多次全面排查，重點檢查生豬、肉牛養(yǎng)殖場是否購買和使用“瘦肉精”等非法添加物，獸藥、飼料等投入品的購買使用、病死動物無害化處理、產(chǎn)地檢疫、銷售去向等內(nèi)容。突出加強周邊鎮(zhèn)、村，尤其是與萊州等縣市交界的鎮(zhèn)、村的生豬養(yǎng)殖場、戶的排查力度，做到鎮(zhèn)不漏村，村不漏場、不漏戶。

三是對生豬、肉牛、肉羊收購販運企業(yè)(人)和經(jīng)紀(jì)人進(jìn)行全面排查。由動監(jiān)所牽頭，摸清全市所有收購販運企業(yè)(人)、經(jīng)紀(jì)人的基本情況，并登記造冊。要求收購販運企業(yè)(人)和經(jīng)紀(jì)人收購生豬時要查驗養(yǎng)殖場(戶)《承諾書》、檢疫合格證明等相關(guān)證明材料。

到今年5月16日，我市共出動各類執(zhí)法人員4317人次，排查飼料生產(chǎn)企業(yè)180個次，獸藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)1392個次，生豬養(yǎng)殖場(戶)16045個次，肉牛、肉羊養(yǎng)殖場(戶)4730個次，生豬、肉牛、肉羊收購販運人員、經(jīng)紀(jì)人226人次，排查覆蓋面達(dá)到100%。到目前，尚未發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)、銷售、使用“瘦肉精”和含“瘦肉精”飼料的現(xiàn)象。

五、加強檢驗檢測，消除安全隱患。

一是加強飼料質(zhì)量安全檢測，把好飼料使用關(guān)。針對“瘦肉精”多與飼料一并飼喂、多出現(xiàn)在養(yǎng)殖環(huán)節(jié)的實際，不斷加強對飼料特別是養(yǎng)殖環(huán)節(jié)飼料的檢測。2011年以來，共抽檢生豬、肉牛、肉羊飼料樣114(批次)，經(jīng)檢測，未發(fā)現(xiàn)含有“瘦肉精”的飼料樣品。

二是加強對生豬出欄前的檢測，把好生豬出欄關(guān)。對出欄生豬，在出欄前進(jìn)行尿樣抽檢。去年以來，共抽檢生豬尿樣1003批次，未發(fā)現(xiàn)含有“瘦肉精”的樣品。

三是加強生豬屠宰檢測，把好產(chǎn)品安全關(guān)。為避免“瘦肉精”問題生豬進(jìn)入流通環(huán)節(jié)，我們不斷強化生豬產(chǎn)地檢疫和屠宰檢疫，嚴(yán)格遵循檢疫規(guī)程和程序，到場到戶現(xiàn)場檢疫。嚴(yán)格實行屠宰環(huán)節(jié)“瘦肉精”檢驗與檢疫同步，經(jīng)檢疫合格的產(chǎn)品，憑“瘦肉精”檢測報告出具動物產(chǎn)品檢疫合格證明。對“瘦肉精”抽檢不合格的生豬，會同商務(wù)部門監(jiān)督企業(yè)實施無害化處理。同時做到了“五個100%”，一是進(jìn)廠動物檢疫持證率達(dá)到了100%;二是查證驗物率達(dá)到了100%;三是耳標(biāo)回收率達(dá)到了100%;四是病死和檢疫不合格動物及產(chǎn)品無害化處理率達(dá)到了100%;五是出廠動物產(chǎn)品檢疫合格率達(dá)到了100%。

下步工作中，我們將根據(jù)市局的工作部署，結(jié)合我市實際，創(chuàng)造性地開展工作，以開展“瘦肉精”專項整治行動為契機(jī)，狠抓畜產(chǎn)品質(zhì)量安全工作，建立健全畜產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)管長效機(jī)制，確保不發(fā)生重大畜產(chǎn)品質(zhì)量安全事故。工作中，將重點做好以下6個方面：

一是狠抓工作責(zé)任落實。我局與下屬工作單位、個人層層簽訂工作責(zé)任書，與畜禽養(yǎng)殖業(yè)戶、畜禽販運企業(yè)和經(jīng)紀(jì)人、獸藥飼料生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)簽訂不生產(chǎn)、不銷售、不使用“瘦肉精”承諾書，確保書面簽訂率達(dá)到100%。將專項整治與清查收繳工作開展情況列入相關(guān)單位、個人年度工作績效考核內(nèi)容，加大考核獎懲力度。

二是加強部門間協(xié)調(diào)配合。專項整治與清查收繳工作中，我們將與食安辦、工商、公安等部門及時溝通，密切配合，形成合力。一旦發(fā)現(xiàn)“瘦肉精”涉案企業(yè)或個人，立即進(jìn)行通報，迅速組織清查與收繳工作，防止問題擴(kuò)散。

三是加大排查力度。定期開展對畜禽養(yǎng)殖業(yè)戶、畜禽販運企業(yè)和經(jīng)紀(jì)人、獸藥飼料生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的排查，重點加大對與其他地市接壤地區(qū)的排查力度。排查過程中，重點檢查養(yǎng)殖業(yè)戶和經(jīng)營企業(yè)的小料庫、藥品庫等重點部位和其他可能藏匿的場所，確保排查效果。引導(dǎo)養(yǎng)殖場、戶建立健全養(yǎng)殖檔案、生產(chǎn)記錄等，切實做到畜產(chǎn)品質(zhì)量安全的可追溯。

四是強化對獸藥生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的監(jiān)管。通過認(rèn)真開展獸藥質(zhì)量安全專項整治、獸藥經(jīng)營清理與規(guī)范等專項行動，引導(dǎo)、督促獸藥生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)嚴(yán)格按照獸藥gmp、gsp要求運行，切實做到設(shè)施設(shè)備運行良好、原料采購使用規(guī)范、生產(chǎn)經(jīng)營記錄完善、各種制度有效落實、不生產(chǎn)經(jīng)營假劣獸藥等。

五是加大執(zhí)法力度。對排查、監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的違法行為，切實做到“三個一律”、“五個不放過”(即，對待“瘦肉精”案件，要按照“一律報告當(dāng)?shù)卣?、一律移送公安部門、一律按法定最高限處罰”的處置原則，堅持案件沒有搞清的不放過，溯源不清的不放過，該移送司法機(jī)關(guān)沒有移送的不放過，產(chǎn)品沒有依法處理的不放過，包庇、縱容、參與違法的國家公務(wù)人員沒有受到追究的不放過原則)的要求嚴(yán)厲查處，決不姑息。

六是嚴(yán)格落實責(zé)任追究制。加大對“瘦肉精”監(jiān)管過程中的失職瀆職行為的問責(zé)力度，對由此造成畜產(chǎn)品質(zhì)量安全事故和較大社會影響的，要依法依紀(jì)給予行政或紀(jì)律處分。構(gòu)成犯罪的，依法移送司法部門追究其刑事責(zé)任。

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不良事件的發(fā)言篇十

生活方式（lifestyle）是指人們長期受一定社會文化、經(jīng)濟(jì)、風(fēng)俗、家庭影響而形成的一系列的生活習(xí)慣、生活制度和生活意識?！吧罘绞绞怯蓚€人和社會群體、整個社會的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)條件以及自然地理條件所決定的個人社會群體和整個社會的方式和特點。”可以將生活方式理解為不同階層人群在其生活圈、文化圈內(nèi)所表現(xiàn)出的行為方式。

不良生活方式（unhealthylifestyle）會造成人體諸多疾病，目前社會中大多數(shù)體現(xiàn)為亞健康，體質(zhì)下降，從而易生病，甚至引起癌癥等嚴(yán)重疾病，不良的生活習(xí)慣會導(dǎo)致不良的生活關(guān)系，甚至不良的社會關(guān)系，給家庭和社會帶來潛在的隱患。

常見不良生活方式。

方式1：極度缺乏體育鍛煉。

在932名被調(diào)查者中，只有96人每周都固定時間鍛煉，68%的人選擇了“幾乎不鍛煉”。這極易造成疲勞、昏眩等現(xiàn)象，引發(fā)肥胖和心腦血管疾病。

方式2：有病不求醫(yī)。

調(diào)查顯示，將近一半的人在有病時自己買藥解決，有1/3的人則根本不理會任何表面的“小毛病”。

許多上班一族的疾病被拖延，錯過了最佳的治療時間，一些疾病被藥物表面緩解作用掩蓋而積累成大病。

方式3：缺乏主動體檢。

實驗統(tǒng)計表明，932人中，有219人從來不體檢。

方式4：不吃早餐。

隨著工作節(jié)奏加快，吃上符合營養(yǎng)要求的早餐已經(jīng)成為辦公室白領(lǐng)的奢求。被調(diào)查者中，只有219人是有規(guī)律、按照營養(yǎng)要求吃早餐的。不吃早餐或者胡亂塞幾口成為普遍現(xiàn)象。

方式5：與家人缺少交流。

有超過41%的辦公室人群很少和家人交流，即使家人主動關(guān)心，32%的人也常抱以應(yīng)付的態(tài)度。在缺乏交流、疏導(dǎo)和宣泄的情況下，辦公室人群的精神壓力與日俱增。

方式6：長時間處在空調(diào)環(huán)境中。

在上班時，超過7成的人一年四季除了外出辦事外，幾乎常年窩在空調(diào)房中?！皽厥胰恕钡淖陨砑◇w調(diào)節(jié)和抗病能力下降。

不良生活方式猶如病毒，需要我們結(jié)合自身的實際情況，用科學(xué)的態(tài)度、堅強的意志、清醒的頭腦和正確的方法，擺脫它們的干擾，避免其對自己的危害。我們自己也應(yīng)該不斷探索更多的解決辦法，適合自己的就是最好的，只要信念堅定就一定會成功！

不良事件的發(fā)言篇十一

1)在護(hù)理活動中必需嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政規(guī)矩，部門規(guī)則和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2)各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良大事的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。

3)各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良大事記下本，準(zhǔn)時據(jù)實記下。

4)發(fā)生護(hù)理不良大事后，要準(zhǔn)時評估大事發(fā)生后的影響，照實上報，并樂觀實行拯救或救護(hù)措施，盡量削減或消退不良后果。

5)發(fā)生護(hù)理不良大事后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥當(dāng)保管，不得擅自涂改、銷毀。

6)發(fā)生護(hù)理不良大事后的報告時光:當(dāng)事人應(yīng)立刻報告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報科護(hù)士長，科護(hù)士長報護(hù)理部，并交書面報表。

7)各科室應(yīng)仔細(xì)填寫“護(hù)理不良大事報告單”，由本人記下發(fā)生不良大事的經(jīng)過、分析緣由、后果，及本人對不良大事的熟悉和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、大事發(fā)生的過程準(zhǔn)時調(diào)查討論，組織科內(nèi)研究，對發(fā)生缺陷舉行調(diào)查，分析囫圇管理制度、工作流程及層級管理方面存在的'問題，確定大事的真切緣由并提出改進(jìn)看法或計劃。護(hù)土長將研究結(jié)果和改進(jìn)看法或計劃呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理看法或計劃提出建設(shè)性看法，并在1周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。

不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)覺，均需填寫《壓瘡報告單》。

8)對發(fā)生的護(hù)理不良大事，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對大事舉行研究，提交處理看法；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9)發(fā)生不良大事后，護(hù)士長對發(fā)生的緣由、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作仔細(xì)的分析，確定根本緣由，準(zhǔn)時制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實狀況，定期對病區(qū)的護(hù)理平安狀況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

10)發(fā)生護(hù)理不良大事的科室或個人，如不按規(guī)定報告，故意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)覺，須按情節(jié)嚴(yán)峻程度賦予處理。

11)護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。

不良事件的發(fā)言篇十二

一、藥品不良反應(yīng)(adr)，主要是指合格藥品在正常用法用量情況下出現(xiàn)與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。為促進(jìn)合理用藥，提高藥品質(zhì)量和藥物治療水平，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《藥品不良反應(yīng)報告與監(jiān)測管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，特制定本規(guī)定。

二、藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件的報告范圍;

1、上市5年以內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械和列入國家重點監(jiān)測的藥品、醫(yī)療器械，引起的所有不良反應(yīng)(事件)。

2、上市5年以內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械，引起的嚴(yán)重、罕見的或新的不良反應(yīng)。

三、藥品不良反應(yīng)主要包括藥品已知和未知作用引起的副作用、毒性反應(yīng)及過敏反應(yīng)等。嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)主要有下列情形之一者：引起死亡;致畸、致癌或缺陷;對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘;對器官功能產(chǎn)生永久損傷;導(dǎo)致住院或住院時間延長。

四、一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可疑藥品不良反應(yīng)需詳細(xì)記錄、調(diào)查，按規(guī)定要求對典型病例詳細(xì)填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，并按規(guī)定報告。

五、應(yīng)定期收集、匯總、分析藥品不良反應(yīng)信息，每季度直接向當(dāng)?shù)厮幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測中心報告，嚴(yán)重、罕見的或新的藥品、醫(yī)療器械(事件)不良反應(yīng)病例，最遲不超過15個工作日。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室、藥房工作人員應(yīng)注意收集、分析、整理、上報本單位臨床用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

患者使用本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品出現(xiàn)不良反應(yīng)情況，經(jīng)核實后，應(yīng)按規(guī)定及時報告，并上報區(qū)食品藥品監(jiān)督管理部門。

藥房工作人員發(fā)藥時，應(yīng)注意詢問患者有無藥品不良反應(yīng)史，講清必須嚴(yán)格按藥品說明書服用，如用藥后有異常反應(yīng)，要及時停止用藥并向醫(yī)生咨詢。

六、防疫藥品、普查普治用藥、預(yù)防用生物制品出現(xiàn)的不良反應(yīng)群體和個體病例，須隨時向所在地衛(wèi)生局、區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局、不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告。

不良事件的發(fā)言篇十三

藥物不良事件(ade)是指與用藥相聯(lián)系的損害，其中以藥品不良反應(yīng)(adr)和用藥錯誤最為常見[1]。

ade有一些是可以避免的，特別是不合理用藥所致。

本研究對我院、20收集上報的365例ade報告進(jìn)行分析整理，旨在討論其發(fā)生的因素、特點，為臨床安全用藥提供參考。

1資料與方法。

1.1資料來源資料來源于201月—年12月我院醫(yī)師、藥師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員呈報的365例ade報告。

1.2方法將收集到的ade報告按患者情況、藥品種類、給藥途徑、主要臨床表現(xiàn)等進(jìn)行分類統(tǒng)計，并對病例中患者出現(xiàn)的不合理情況進(jìn)行分析。

藥品分類方法參照《新編藥物學(xué)》第15版。

2結(jié)果。

2.1發(fā)生ade患者性別與年齡分布365例ade報告中，男性患者162例，占44.4%;女性患者203例，占55.6%;年齡最小3個月，最大96歲。

60歲以上老年人所占比例最高，為21.9%。

結(jié)果見表1。

表1發(fā)生ade患者年齡分布。

2.2ade因果關(guān)系評定及轉(zhuǎn)歸按國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的adr關(guān)聯(lián)性評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行因果關(guān)系評定：adr結(jié)果肯定有29例，很可能有202例，可能有130例，可能無關(guān)4例。

治愈111例，好轉(zhuǎn)254例。

2.3ade涉及藥品及分類對365例ade報告涉及的藥品進(jìn)行分類統(tǒng)計，中藥注射劑單列一類。

共涉及12類89種藥物，其中抗菌藥物所占比例最大，占60.0%,其次為中藥注射劑,占17.1%。

結(jié)果見表2。

表2ade涉及藥品分布。

2.4不同給藥途徑與合并用藥情況不同給藥途徑與ade的發(fā)生有一定的關(guān)系，365例ade報告中，靜脈滴注為323例，達(dá)88.5%;口服為16例，占4.4%;其他途徑26例，為7.1%。

合并用藥56例。

2.5ade所涉及的器官、系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)本報告中，ade涉及多個系統(tǒng)、器官。

臨床表現(xiàn)以皮膚及其附件損害為主，占33.4%;消化系統(tǒng)癥狀居第2位，為18.3%;再其次為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，為14.5%。

結(jié)果見表3。

2.6引起ade病例不合理用藥情況引起ade的患者中有66例存在不合理用藥現(xiàn)象，占18.1%。

超劑量使用、藥理性拮抗比例較大。

見表4。

表3ade涉及的器官、系統(tǒng)分類及臨床表現(xiàn)表4引起ade病例不合理用藥情況。

3討論。

由本研究中患者的一般情況可見，女性病例多于男性，為1∶0.8，與文獻(xiàn)報道相近[2]。

從年齡構(gòu)成來看，60歲以上的老年人所占比例最高。

老年人肝腎功能減退，藥物消除變慢，故老年人使用經(jīng)肝代謝的藥物時，用藥劑量應(yīng)為青年人的1/2～1/3，使用經(jīng)腎排泄的藥物時應(yīng)注意減量[3]。

然而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)老年人均使用成人量，甚至超量使用。

藥物在體內(nèi)蓄積是導(dǎo)致ade的原因之一。

另外老年人所患疾病多，用藥種類也多，各種藥物之間的相互作用更增加了ade的發(fā)生率，在選擇藥物時，應(yīng)根據(jù)其生理病理狀態(tài)及藥物代謝特點調(diào)整劑量。

抗菌藥物引起的ade居首位，一是由于用量較大，二是由于此類藥的濫用。

據(jù)文獻(xiàn)報道[4]加替沙星adr的發(fā)生率為12.53%，而老年人因經(jīng)常伴有其他疾病，adr的發(fā)生率更是高達(dá)20.86%。

雖然加替沙星的adr多見，但許多是可以避免的。

我院收集的adr報告均為加替沙星注射液所致，其中有22例患者表現(xiàn)為心悸、乏力、出汗、面色蒼白、惡心嘔吐等癥狀，且有15例為空腹注射，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。

通過分析認(rèn)為實際上是一種低血糖反應(yīng)。

隨后我們要求患者在注射前盡量進(jìn)食并減慢滴速，該不良反應(yīng)已明顯減少。

中藥注射劑引起的ade居于第2位，共涉及10個品種，主要臨床表現(xiàn)為過敏性休克、心悸、寒顫、發(fā)熱、皮疹等。

中藥注射劑有效成分復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，且多含有蛋白質(zhì)、揮發(fā)油、樹脂等致敏物質(zhì)，刺激機(jī)體產(chǎn)生病理學(xué)變態(tài)反應(yīng);在儲存過程中由于提取純度不高可能發(fā)生質(zhì)量變化或引起不溶性微粒增加。

中藥說明書所提供的關(guān)于用法用量的說明雖然有，但一般不夠詳細(xì)，且缺乏特殊人群(如老年人、體弱者)的用藥資料[5]。

365例ade中有66例存在不合理用藥現(xiàn)象，占全部病例的18.1%，不合理用藥類型有超劑量使用、藥理性拮抗、過度用藥等。

醫(yī)生在開藥前一定要掌握患者的疾病史，詳細(xì)詢問其既往用藥史及藥物過敏史，并告知患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)，囑咐用藥過程中密切觀察adr的早期癥狀以及遲發(fā)反應(yīng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

對一些治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強的藥物應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，在達(dá)到治療目的的同時防止不良反應(yīng)的發(fā)生。

藥物具有產(chǎn)生藥理作用的自然屬性，同時也有產(chǎn)生不良反應(yīng)的自然屬性。

患者生理、病理狀態(tài)的改變，個體特異性、敏感性及特異質(zhì)反應(yīng)是導(dǎo)致不良反應(yīng)的重要因素，劑量過大、不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑會引起不良反應(yīng)，同時應(yīng)用多種藥物可因藥物的相互作用而引起不良反應(yīng)增多。

可見加強合理用藥管理可以減少或避免ade的發(fā)生，保證患者用藥安全有效。

【參考文獻(xiàn)】。

[1]賈公孚，謝惠民.藥害臨床防治大全[m].北京:人民衛(wèi)生出版社,，前言.

從患者的依從性看非藥物因素對用藥指導(dǎo)的必要性【2】。

臨床工作中當(dāng)患者積極按照醫(yī)師制定的醫(yī)囑進(jìn)行治療，并按照健康指導(dǎo)進(jìn)行自我約束時，筆者認(rèn)為這是患者依從性的體現(xiàn)。

患者依從性不只限于患者對藥物治療方案的依從，還包括對飲食、飲酒、飲茶等方面的順從。

如果缺乏對非藥物方面的指導(dǎo)，將直接影響患者用藥的依從性，患者缺乏依從性可能會導(dǎo)致治療的失敗和嚴(yán)重的中毒。

食物、煙、酒、茶等是日常生活中經(jīng)常接觸的東西，人們往往不能認(rèn)識他們對藥物作用的影響。

非藥物因素影響著藥物的消化、吸收、分布、代謝、排泄等途徑，對藥物的影響具有復(fù)雜性、多樣性，應(yīng)當(dāng)引起足夠的注意。

1食物與藥物的相互作用。

1.1食物對口服藥物吸收的影響食物通常能減慢藥物的胃排空速率，對于需要在小腸進(jìn)行吸收的藥物吸收效果會大大減低。

研究發(fā)現(xiàn)，乙酰氨基酚在空腹?fàn)顟B(tài)下20min可達(dá)到有效藥物的峰值，但在飯后服藥，藥物達(dá)到峰值的時間延長到了2h。

四環(huán)素類藥物在飯后服藥，藥物檢測濃度低于空腹時的一半。

1.2食物中蛋白質(zhì)與藥物的相互作用左旋多巴的吸收部位主要在小腸，在吸收的過程中需要載體蛋白的參與，食物中的有些氨基酸的吸收也需要相同的載體蛋白，因此會發(fā)生相互競爭的問題，在給予左旋多巴治療時，高蛋白飲食會影響患者藥物治療的效果，臨床上服用左旋多巴的患者多限制蛋白飲食。

如果患者在服用此藥物時沒有經(jīng)過正確的用藥指導(dǎo)，就可能造成用藥療效降低，從而使患者的依從性降低。

1.3食物中脂肪對藥物吸收的影響食物中含有較多的脂肪時，由于能促進(jìn)膽汁分泌，增加血液循環(huán)，特別能增加淋巴液的流速，對溶解度特別小的藥物能增加其吸收量。

故對某些皮膚科患者，鼓勵其在服用藥物時多吃一些脂肪類食物，能夠增加藥物的吸收，增強療效，提高患者的依從性。

1.4食物中的糖與藥物的相互作用食物中的糖分含量高，會造成高血糖。

富含糖類較多的食物在與可的松類藥物共同使用時，可導(dǎo)致患者的血糖異常;富含糖類較多的食物在與苦味健胃藥同用時，可導(dǎo)致藥物效果降低，降低健胃、促進(jìn)食欲的效果。

1.5葡萄柚與藥物的相互作用葡萄柚中含有柚苷和呋喃香豆素類衍生物，可以選擇性的抑制腸壁細(xì)胞，減少部分藥物的首過效應(yīng)。

葡萄柚果汁對非洛地平的氧化代謝產(chǎn)生抑制作用，血藥濃度比正常值升高了3倍。

國外有報道，一過敏性鼻炎患者服用特非那丁的同時飲用果汁，造成心率失常而引起死亡。

由此看來，食物對用藥非常重要，如果忽略了食物的存在，不僅使患者得不到及時的治療，而且有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至造成死亡。

2煙、酒、茶與藥物的相互作用。

2.1煙草對藥物療效的影響煙草在燃燒的過程中會產(chǎn)生大量的化合物，其中不僅包括煙酸、芳香族類化合物，也包括氫氰化合物、生物堿類化合物、焦油等。

煙堿進(jìn)入體內(nèi)后會影響藥物的代謝，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的酶化反應(yīng)降低，吸煙后患者體內(nèi)的藥物有效濃度低于不吸煙時，當(dāng)患者停止吸煙后服藥，藥物的濃度又恢復(fù)正常。

藥物研究發(fā)現(xiàn)[1]，煙堿對于茶堿、地西泮、氯氮平等藥物的酶促作用有一定的影響。

煙堿可以促進(jìn)機(jī)體對于去甲腎上腺素的釋放，導(dǎo)致患者心率上升，升高血壓，收縮周圍血管。

2.2酒對藥物療效的影響酒中主要的作用成分是乙醇，乙醇對于機(jī)體有顯著的影響，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)健康人體每日飲酒200g可導(dǎo)致肝微粒氧化酶的生成增大，促進(jìn)藥物在體內(nèi)的代謝，對于一些長效藥物的效果影響較大[2]。

同時，一些藥物影響乙醇的氧化代謝，抑制乙醛脫氫酶，從而使飲酒者體內(nèi)蓄積大量乙醛，造成醛中毒的癥狀，其表現(xiàn)惡心、嘔吐，劇烈頭痛等。

一般正常人飲酒后服用鎮(zhèn)靜催眠藥，會引起中樞抑制，如服用巴比妥類藥物期間大量喝酒會發(fā)生中毒死亡。

2.3茶葉對藥物療效的影響茶葉中含有茶堿，同時還含有鞣質(zhì)，其在體內(nèi)影響了鐵的代謝。

當(dāng)飲茶與雙嘧達(dá)莫同時服用時，藥物的擴(kuò)血管作用變得微弱。

3處理措施。

3.1健康教育通過健康宣教，讓患者及其家屬了解疾病用藥相關(guān)的知識，讓患者及家屬對于疾病的治療有一個全面的認(rèn)識。

運用典型事例現(xiàn)身說法，指導(dǎo)用藥，使患者記憶深刻，可以收到事半功倍的效果。

護(hù)理人員可以將疾病相同的患者聚集到一起，應(yīng)用整體護(hù)理理論制定出切實可行的健康教育計劃[3]。

3.2家庭和社會的支持在對患者進(jìn)行健康教育的同時，對患者家人也應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的教育。

對于獨自生活的老人，更應(yīng)該加強用藥的監(jiān)管，提高老人用藥的依從性。

3.3個體化選擇根據(jù)病情選擇合適的藥物，強調(diào)在疾病治療過程中，要根據(jù)具體病情、個體差異等綜合因素選擇藥物，合適的藥物就是最好的藥物。

3.4加強與患者的信息溝通醫(yī)護(hù)人員要有耐心，多與患者及家人溝通，指導(dǎo)患者采取防止漏服，錯用藥物的措施。

還可以運用現(xiàn)代化的信息傳播媒介和途徑開展多方位、多層次的宣傳，使其認(rèn)識非藥物因素與藥物的相互作用，從而指導(dǎo)用藥。

不良事件的發(fā)言篇十四

一、醫(yī)療器械不良大事是指獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用狀況下，發(fā)生的或可能發(fā)生的任何與醫(yī)療器械預(yù)期使用效果無關(guān)的有害大事。

二、醫(yī)療器械不良大事主要包括醫(yī)療器械已知和未知作用引起的副作用、不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)等。副作用是指治療使用的醫(yī)療器械所產(chǎn)生的與疾病防治目的無關(guān)的'作用。

三、醫(yī)務(wù)人員如發(fā)覺可能與醫(yī)療器械有關(guān)的不良大事時，應(yīng)準(zhǔn)時報告不良大事專管員及科室負(fù)責(zé)人。

四、科室負(fù)責(zé)人發(fā)覺或接到醫(yī)療器械不良大事報告后，應(yīng)準(zhǔn)時到現(xiàn)場察看，幫助調(diào)查，并填寫《醫(yī)療器械不良大事報告表》，核實后，提交醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科和設(shè)備科。特別狀況下，可先口頭報告再補報書面材料?！夺t(yī)療器械不良大事報告表》應(yīng)包括患者狀況、不良大事狀況、醫(yī)療器械狀況、初步處理狀況等內(nèi)容。

五、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科和設(shè)備科接到醫(yī)療器械不良大事報告后，應(yīng)聯(lián)合組織調(diào)查，了解大事經(jīng)過和相關(guān)狀況，分析緣由。同時，幫助科室樂觀實行補救措施，盡最大可能削減大事引起的不良后果。

六、醫(yī)院在調(diào)查了解并樂觀處理大事的同時，由設(shè)備科準(zhǔn)時通知醫(yī)療器械生產(chǎn)或經(jīng)營企業(yè)，催促其幫助醫(yī)院做好大事處理工作。

七、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科和設(shè)備科應(yīng)常常了解全院醫(yī)療器械使用狀況，注重收集、分析、收拾臨床使用過程中發(fā)生的醫(yī)療器械不良大事信息，組織對收集的《醫(yī)療器械不良大事報告表》舉行初步審核后，由設(shè)備科按規(guī)定上報藥監(jiān)部門或有關(guān)行政部門。

八、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療器械使用過程中，如發(fā)覺嚴(yán)峻罕見或新的不良大事，應(yīng)立刻報告，須要時可越級上報。醫(yī)院接到報告后，在樂觀處置的同時，按有關(guān)部門規(guī)定準(zhǔn)時上報。

九、醫(yī)院在使用醫(yī)療器械過程中，如遇不良大事的發(fā)生，應(yīng)組織分析緣由，警惕同類產(chǎn)品類似大事的再次發(fā)生，警惕事態(tài)可能的進(jìn)一步進(jìn)展和可能發(fā)生的危害結(jié)果，樂觀實行防范措施。

不良事件的發(fā)言篇十五

一、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良大事記下本，一旦發(fā)生應(yīng)準(zhǔn)時報告護(hù)士長，科室在24小時內(nèi)匯報護(hù)理部，若發(fā)生嚴(yán)峻事故應(yīng)立刻上報護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科。

二、發(fā)生護(hù)理不良大事后應(yīng)樂觀實行補救措施，以削減或消退對病人造成不良后果。

三、發(fā)生護(hù)理不良大事后，護(hù)士長應(yīng)組織本病房、本科或院內(nèi)有關(guān)人員舉行研究，分析緣由，提升熟悉，提出防范措施，并將事情經(jīng)過及研究結(jié)果具體填寫在記下表中準(zhǔn)時報護(hù)理部。

四、與護(hù)理不良大事有關(guān)的各種文書資料、藥品、器械等均應(yīng)妥當(dāng)保管，不得擅自涂改、銷毀。

五、護(hù)理部定期組織護(hù)理不良大事分析，確定性質(zhì)，提出處理看法及防范措施。

六、鼓舞護(hù)理人員主動呈報護(hù)理不良大事，如發(fā)覺有隱瞞不報則從嚴(yán)處理。

不良事件的發(fā)言篇十六

1、護(hù)理不良事件分為護(hù)理差錯、護(hù)理事故、在院跌倒、護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)事件。

2、護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，并不斷修改完善。各護(hù)理單元應(yīng)建立不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

3、發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長和當(dāng)班醫(yī)生匯報，本著病人安全第一的原則，迅速采取補救措施，盡量避免或減輕對病人健康的損害，或?qū)p害降到最低程度。

4、護(hù)士長要逐級上報不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的登記表。情節(jié)嚴(yán)重的差錯、投訴或病人自殺等突發(fā)事件2小時內(nèi)上報護(hù)理部，其他不良事件48小時內(nèi)上報護(hù)理部，護(hù)理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對病人的損害。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡報告單”。

5、發(fā)生護(hù)理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。

6、護(hù)理部制定護(hù)理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個工作日內(nèi)給予答復(fù)。重大護(hù)理投訴，上報醫(yī)院備案、討論。

7、護(hù)理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護(hù)士進(jìn)行討論，分析原因，及時制訂改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)措施落實情況，定時對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

8、執(zhí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度，鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件，以及有效杜絕差錯的事例。如不按規(guī)定報告、有意隱瞞已發(fā)生的護(hù)理不良事件，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處理。

9、各科室和護(hù)理部如實登記各類護(hù)理不良事件。

10、由護(hù)理安全質(zhì)量管理小組，對上述事件每月匯總進(jìn)行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、職業(yè)道德、主觀態(tài)度等方面綜合分析，根據(jù)事件的情節(jié)及對病人的影響，確定性質(zhì)，提出獎懲意見和改進(jìn)措施，在全院護(hù)士長會上傳達(dá)，共享經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量。

不良事件的發(fā)言篇十七

1、護(hù)理不良事件分為護(hù)理差錯、護(hù)理事故、在院跌倒、護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)事件。

2、護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理不良事件的預(yù)案,并不斷修改完善。

3、發(fā)生護(hù)理不良事件后,當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長和當(dāng)班醫(yī)生匯報,本著病人安全第一的原則,迅速采取補救措施,盡量避免或減輕對病人健康的損害,或?qū)p害降到最低程度。

5、發(fā)生護(hù)理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管,不得擅自涂改、銷毀,必要時封存,以備鑒定。

6、護(hù)理部制定護(hù)理投訴和糾紛的接待流程,熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態(tài)度,5個工作日內(nèi)給予答復(fù)、重大護(hù)理投訴,上報醫(yī)院備案、討論。

7、護(hù)理不良事件發(fā)生后,病區(qū)和科室要組織護(hù)士進(jìn)行討論,分析原因,提高認(rèn)識、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。

8、執(zhí)行非懲罰護(hù)理不良事件報告制度,并鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的事例、如不按規(guī)定報告、有意隱瞞已發(fā)生的護(hù)理不良事件,一經(jīng)查實,視情節(jié)輕重給予處理。

9、各科室和護(hù)理部如實登記各類護(hù)理不良事件。

10、醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會和護(hù)理技術(shù)管理委員會,對上述事件每月匯總進(jìn)行討論,從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、職業(yè)道德、主觀態(tài)度等方面綜合分析,根據(jù)事件的情節(jié)及對病人的影響,確定性質(zhì),提出獎懲意見和改進(jìn)措施,在全院護(hù)士長會上傳達(dá),共享經(jīng)驗教訓(xùn),不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量。

不良事件的發(fā)言篇十八

1.各科室均應(yīng)建立差錯事故記下報告本，準(zhǔn)時查清大事發(fā)生的緣由、經(jīng)過及后果，具體記錄并準(zhǔn)時上報護(hù)理部。

2.發(fā)生不良大事應(yīng)樂觀實行補救措施，以削減或消退因為大事造成的不良后果。指定認(rèn)識全面狀況的.專人負(fù)責(zé)與家屬做好思想工作。

3.發(fā)生不良大事時，責(zé)任者應(yīng)立刻向護(hù)士長報告，并且照實寫出書面檢查材料，待后處理。護(hù)士長應(yīng)在24小時內(nèi)口頭或電話報護(hù)理部，重事件故要立刻報告科主任、護(hù)理部、醫(yī)教科。

4.發(fā)生不良大事時，護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)將各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等妥當(dāng)保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定討論之用。

5.發(fā)生不良大事時，護(hù)士長應(yīng)按性質(zhì)、情節(jié)輕重，準(zhǔn)時組織全科有關(guān)人員舉行研究、總結(jié)，提出防范措施，以提升熟悉。吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將研究結(jié)果和初步處理看法報護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。

6.發(fā)生不良大事的科室或個人，如不按規(guī)定報告，故意隱瞞事實，一經(jīng)發(fā)覺，按請節(jié)輕重予以處分。

7.為了弄清事實真相，應(yīng)注重聆聽當(dāng)事人的看法，研究時汲取當(dāng)事人參與，允許個人發(fā)表看法，打算處分時，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)舉行思想教導(dǎo)工作，以達(dá)到教導(dǎo)目的。

8.護(hù)理部質(zhì)控小組應(yīng)定期對所發(fā)生的不良大事舉行性質(zhì)評定，并提出防范措施。每年向全院護(hù)理人員舉行總結(jié)，分析報告一次。如有重大不良護(hù)理大事，應(yīng)準(zhǔn)時向全院護(hù)理人員舉行總結(jié)、分析。

不良事件的發(fā)言篇十九

中國_自98年前建立以來，團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)中華兒女，在東方大地上書寫了波瀾壯闊的革命史、艱苦卓絕的奮斗史、可歌可泣的英雄史，并開啟了新時代實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的歷史征程。不管是在腥風(fēng)血雨中實現(xiàn)一次次絕境重生，還是艱難困苦中在上演一幕幕滄桑巨變；不管是歷經(jīng)千辛萬苦贏得中國革命的偉大勝利，還是把握潮流開辟中國特色社會主義道路，我們黨都始終堅守為中國人民謀幸福、為中華民族謀復(fù)興的初心和使命，在不斷取得輝煌成就的同時，也持續(xù)傳承和發(fā)展著紅色基因。一切向前走，都不能忘記走過的路；走得再遠(yuǎn)、走到再光輝的未來，也不能忘記走過的過去，不能忘記為什么出發(fā)。今年是新中國成立70周年，也是中國_成立第98個年頭，紅色基因不僅是我們守正創(chuàng)新、繼往開來的智慧支持，也是黨和國家的精神財富，其中既包括革命理想高于天的堅定信念，也包括永遠(yuǎn)聽黨話跟黨走的不變軍魂；既包括一不怕苦二不怕死的戰(zhàn)斗精神，也包括高度自覺嚴(yán)格的革命紀(jì)律；既包括獨立自主探索創(chuàng)新的思想品質(zhì)，也包括全心全意為人民服務(wù)的根本宗旨。正是由于恪守初心使命，傳承紅色基因，優(yōu)秀的_員們才能面對艱險毫不畏懼，面對挑戰(zhàn)迎難而上，為了人民幸福無私奉獻(xiàn)，為了國家富強前赴后繼，為了民族復(fù)興矢志不渝，使中國特色社會主義事業(yè)在不斷書寫光輝篇章的同時得到人民的衷心擁護(hù)和堅定支持。

__指出，文化自信，是更基礎(chǔ)、更廣泛、更深厚的自信。在5000多年文明發(fā)展中孕育的中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，在黨和人民偉大斗爭中孕育的革命文化和社會主義先進(jìn)文化，積淀著中華民族最深層的精神追求，代表著中華民族獨特的精神標(biāo)識。革命文化和社會主義先進(jìn)文化既是中國特色社會主義文化的重要來源，也是紅色基因的基本載體。只有思想的進(jìn)步、理論的成熟，才能真正做到文化自信。而思想的進(jìn)步，要求我們用_新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實踐、推動工作；理論的成熟，要求我們保持政治上的成熟和理論上的清醒，不因眼前的成就安于現(xiàn)狀，不因熱烈的喝彩而不思進(jìn)取。越是面對船到中流浪更急與人到半山路更陡的歷史挑戰(zhàn)，越是面對錯綜復(fù)雜、瞬息萬變的世界局勢，廣大黨員越應(yīng)恪守初心，牢記使命，常溫經(jīng)典，從井岡山精神、長征精神、延安精神、西柏坡精神、雷鋒精神、大慶精神、兩彈一星精神、航天精神、北京奧運精神、抗震救災(zāi)精神等等紅色基因中汲取智慧，從中國特色社會主義的共同理想、以愛國主義為核心的民族精神和以改革創(chuàng)新為核心的時代精神中獲得力量，將紅色基因的傳承與學(xué)習(xí)、貫徹_新時代中國特色社會主義思想緊密結(jié)合，推進(jìn)思想建黨、理論強黨，自覺堅持道路自信、理論自信、制度自信以及最根本的文化自信。

黨員的先進(jìn)性關(guān)乎黨的根本。__指出，不忘初心、牢記使命要靠全黨共同努力來實現(xiàn)，每一個黨員、干部特別是領(lǐng)導(dǎo)干部必須常懷憂黨之心、為黨之責(zé)、強黨之志。這就要求每一個黨員積極學(xué)習(xí)黨的先進(jìn)理論、貫徹黨的最新要求，發(fā)揮先鋒模范作用，在不斷的學(xué)習(xí)和實踐中加強黨性鍛煉，不斷提升政治境界、思想境界和道德境界，煥發(fā)干事創(chuàng)業(yè)的精氣神，錘煉忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)恼纹犯?。紅色基因不僅蘊含于革命文化和社會主義先進(jìn)文化之中，也體現(xiàn)在層出不窮的模范_員身上。如被__譽為“縣委書記榜樣”的焦裕祿，以及“心中有黨、心中有民、心中有責(zé)、心中有戒”的“四有”干部典范谷文昌，都是紅色基因的傳承者。他們既展現(xiàn)出中國_員親民愛民、艱苦奮斗、科學(xué)求實、迎難而上、無私奉獻(xiàn)的高尚品質(zhì)，也表現(xiàn)出攻堅克難、英勇無畏的英雄氣概，堅守理想信念、堅持群眾路線的優(yōu)良作風(fēng)以及廉潔自律、始終加強作風(fēng)建設(shè)的優(yōu)秀品格。因而，紅色基因所凝聚的崇高的理想信念、厚重的先進(jìn)文化、高尚的道德情操、優(yōu)良的黨風(fēng)黨紀(jì)、科學(xué)的執(zhí)政意識是保持黨的先進(jìn)性的寶貴資源，值得每一位黨員認(rèn)真?zhèn)鞒?。紅色基因的有效傳承，無疑可以推動紅色資源的利用與紅色傳統(tǒng)的發(fā)揚，為新時代進(jìn)行偉大斗爭、建設(shè)偉大工程、推進(jìn)偉大事業(yè)、實現(xiàn)偉大夢想提供強大精神動力。而傳承紅色基因的必由之舉展就在于，必須和恪守初心使命密切聯(lián)系，做到堅持加強黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和解決黨內(nèi)問題相統(tǒng)一，堅持守正和創(chuàng)新相統(tǒng)一，堅持嚴(yán)管和厚愛相統(tǒng)一，堅持組織推動和個人主動相統(tǒng)一。

不良事件的發(fā)言篇二十

為進(jìn)一步完善醫(yī)療安全(不良)事件管理，規(guī)范醫(yī)療安全(不良)事件的分類，明確各類醫(yī)療安全(不良)事件管理責(zé)任部門，做到醫(yī)療安全(不良)事件上報流程清晰，管理責(zé)任明確，處置程序規(guī)范，根據(jù)我院各類醫(yī)療安全(不良)事件管理責(zé)任部門將醫(yī)療安全(不良)事件分類如下：

(一)病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤(不包括手術(shù)病人或部位錯誤)。

(二)手術(shù)相關(guān)事件: 手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)等;手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時診查患者，患者手術(shù)后 3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房;非計劃再次手術(shù);因醫(yī)方對擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進(jìn)行;手術(shù)科室對重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限及重大危重手術(shù)及特殊病例報告制度履行報批手續(xù)。

(三)麻醉事件：麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后未及時隨訪;麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化等。

(四)門急診診療事件：醫(yī)生不能及時出診、出診信息更改，未及時上報、未及時通知掛號護(hù)士，或中途變更出診醫(yī)師，造成患者不滿的;門急診醫(yī)師對 3次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫(yī)師復(fù)診;門急醫(yī)師不見病人即開具住院通知單、處方等。

(五)會診事件：門診、急診或住院醫(yī)師會診時，未在規(guī)定時限內(nèi)到達(dá)，或未診查患者，只看病歷進(jìn)行“書面會診”或“電話會診”等。

(六)疑難危重病人診療事件：危重患者來診后，未在及時開展搶救;對疑難危重病人未進(jìn)行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄;疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間或院外會診;對于危重患者的搶救措施有缺陷可能造成嚴(yán)重后果等。

(七)其他診療事件：違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定;未按照疾病分類、手術(shù)分級和技術(shù)準(zhǔn)入范圍開展診療活動;病房醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑;住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導(dǎo);對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲;未按照我院《轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度》執(zhí)行轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程;患者轉(zhuǎn)科治療過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入;不負(fù)責(zé)任轉(zhuǎn)院可能造成嚴(yán)重后果等;診療工作中違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。

(八)診療記錄事件：診療記錄丟失、缺陷、失實、內(nèi)容涂改、無資質(zhì)人員書寫記錄等。

(九)新技術(shù)新項目臨床應(yīng)用事件：醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或禁止使用的; 項目主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常完成相關(guān)工作的; 發(fā)生與項目直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的; 臨床應(yīng)用效果不確切的等。

(十)醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查事件：檢驗病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標(biāo)本，拍錯部位，配錯血;漏報、錯報、遲報結(jié)果等引起的不良事件等;檢查檢驗結(jié)果出現(xiàn)可疑、出現(xiàn)危急值時，未進(jìn)行復(fù)核、電話報告等。

(十一) 醫(yī)患溝通事件：醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患言語不良、醫(yī)患行為沖突等。

(十二)勞動紀(jì)律事件：上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作; 為患者進(jìn)行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機(jī)等。

(十三)突發(fā)公共衛(wèi)生事件：發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、成批中毒、傳染病暴發(fā)流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，未及時上報等。

(十四)職業(yè)操守事件：違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散布有關(guān)患者的情況;不負(fù)責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患方誤會或不滿;出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件等。

(十五)不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處現(xiàn)導(dǎo)致的不良事件。

(十六)其它事件：非上列之異常事件。

(一)患者辨識事件：操作過程中的患者或身體部位錯誤。

(二)手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的安全(不良)事件(包括異物存留、手術(shù)部位錯誤)。

(三)呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)安全(不良)事件。

(四)藥物事件：醫(yī)囑、給藥、藥物安全(不良)反應(yīng)、輸液反應(yīng)等相關(guān)的安全(不良)事件。

(五)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。

(六)壓瘡、墜床、跌倒事件。

(七)管路事件：管路滑脫、自拔事件。

(八)醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的'安全(不良)事件。

(九)技術(shù)操作等引起的安全(不良)事件。

(十)輸血事件：備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)安全(不良)事件。

(十一)患者約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的安全(不良)事件。

(十二)醫(yī)療器械事件：針頭折斷、picc斷裂等。

(十三)其它事件：非上列之異常事件。

(一) 藥品標(biāo)準(zhǔn)缺陷

(二) 藥品質(zhì)量問題

(三) 藥品不良反應(yīng)

(四) 用藥失誤

(五) 藥品濫用。

(一) 醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件

(二) 醫(yī)院感染職業(yè)暴露

(三) 醫(yī)院感染防控隱患

(四) 消毒滅菌失敗

(五) 感染職業(yè)暴露

(六) 醫(yī)院感染防控隱患

(一)設(shè)備故障或使用不良導(dǎo)致的不良事件

(二)醫(yī)用耗材相關(guān)不良事件

(三)醫(yī)療器械不良事件

(一)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備故障

1、人為因素

(1) 核心網(wǎng)絡(luò)設(shè)備：人為導(dǎo)致的核心設(shè)備死機(jī)、斷電、配置文件丟失(全院網(wǎng)絡(luò)癱瘓，恢復(fù)所需時間長)。

(2) 樓宇匯聚網(wǎng)絡(luò)設(shè)備：人為導(dǎo)致的樓宇匯聚設(shè)備死機(jī)、斷電、配置文件丟失(獨立大樓網(wǎng)絡(luò)癱瘓或連接至此設(shè)備的其他區(qū)域，恢復(fù)所需時間較長)。

(3) 樓層網(wǎng)絡(luò)設(shè)備：人為導(dǎo)致的樓層設(shè)備死機(jī)、斷電、配置文件丟失(連接至此設(shè)備的樓層網(wǎng)絡(luò)癱瘓，恢復(fù)時間較短)。

(4) 設(shè)備物理人為損壞：故意破壞導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域或者醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)癱瘓。

(5) 因施工問題導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)線纜損壞或影響網(wǎng)絡(luò)。

2、自然及其他因素導(dǎo)致的網(wǎng)絡(luò)故障：如雷擊、地震、雨、水、靜電、塵土、蟲蝕等。

(二)服務(wù)器故障

1、 電源系統(tǒng)故障、意外停電、ups待機(jī)時間短等

2、 自然災(zāi)害(如地震、暴風(fēng)、雷雨等)

3、 人為破壞

4、 機(jī)房防水

5、 應(yīng)用系統(tǒng)故障

(三)使用部門不良事件：

1、軟件使用過程出現(xiàn)故障引起的不良事件

2、硬件(微機(jī)、打印機(jī)、電話等)故障影響正常醫(yī)療工作事件

3、網(wǎng)絡(luò)(內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng))

4、電話(固定電話、手機(jī))故障影響工作

1、 數(shù)據(jù)庫損壞

2、 服務(wù)器負(fù)荷超載

3、 磁盤陣列損壞

4、 電源(ups、市電供電)

5、 核心交換機(jī)

6、 匯聚交換機(jī)

7、 層交換機(jī)

8、 電話交換設(shè)備

9、 線路(光纖專線、網(wǎng)絡(luò)電纜、電話線)故障

10、 網(wǎng)絡(luò)攻擊/病毒

(一)停水、停電、停氣事件：引起設(shè)備故障影響醫(yī)療工作的正常運行和危及醫(yī)、患等人員人身安全的因素和事件。

(二)泛水事件：引起設(shè)備故障影響醫(yī)療工作的正常運行和危及醫(yī)、患等人員人身安全的因素和事件。

(三)電梯故障事件：危及醫(yī)、患等人員人身安全及財產(chǎn)損失的因素和事件。

(四)惡劣天氣事件：引起醫(yī)療區(qū)公共道路不暢通，而危及醫(yī)、患等人員人身安全的因素和事件。

(五)建筑工程質(zhì)量事件：引起設(shè)備故障影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)、患等人員人身安全的因素和事件。

(六)食品安全事件：危及醫(yī)、患等人員人身安全的因素和事件。

(二)財物損失事件：藥品丟失、醫(yī)療器械缺失、患者及家屬財務(wù)丟失、醫(yī)務(wù)人員財務(wù)丟失。

(三)患者異端行為事件：患者走失、患者自殺、家屬自殺等。

(四)火災(zāi)隱患或事件。