最新醫(yī)患雙方申請書(通用17篇)

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醫(yī)患雙方申請書篇一

民族：籍貫：______________學歷：________________。

聯(lián)系電話：電子郵箱：_______________________。

風險告知：解除勞動合同的前提是被解除的勞動合同是依法成立的有效的勞動合同，該解除勞動合同的行為必須是在被解除的勞動合同依法訂立生效之后、尚未全部履行之前進行。用人單位與勞動者均有權依法提出解除勞動合同的請求，且如果是用人單位和勞動者雙方協(xié)商解除勞動合同，可以不受勞動合同中約定的終止條件的限制。

甲、乙雙方于________年______月______日簽訂為期________年的固定期限勞動合同，現(xiàn)乙方向甲方提出申請，要求提前解除雙方之間的勞動合同，甲方同意與乙方解除勞動合同。經(jīng)雙方充分協(xié)商，就解除勞動合同的有關事項達成如下協(xié)議。

第一條協(xié)議終止。

第二條協(xié)議的提出、補償金。

1。因是乙方提出與甲方解除勞動合同，按照《?????》的規(guī)定，甲方無需向乙方支付解除勞動合同的經(jīng)濟補償金、賠償金等。

2。乙方知悉《???????》的規(guī)定，不要求甲方支付經(jīng)濟補償金、賠償金等費用。

風險告知：用人單位向勞動者提出解除勞動合同的，應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，勞動者自己提出辭職或者是提出解除勞動協(xié)議申請、經(jīng)雙方協(xié)商解除勞動協(xié)議的，用人單位無需支付賠償金。

第三條社會保險費。

甲方為乙方繳納社會保險費至本協(xié)議簽訂之日起終止;。

第四條勞動報酬。

1。乙雙方確認：在勞動合同履行期間，雙方已依法簽訂了書面的勞動合同，甲方依照合同約定以及《??????》的相關規(guī)定履行了義務，包括乙方應享有的社會保險、勞動保護等。雙方無違反勞動法律、法規(guī)的行為。

第五條離職交接。

1。乙方應在本協(xié)議簽字后______日內(nèi)與甲方有關部門(原所在部門、勞資、財務、后勤等)辦理完工作交接、物品歸還、賬務交接、償還財務借款等事項。

第六條保密協(xié)議。

1。勞動合同解除后，乙方仍負有保守所知悉的甲方商業(yè)秘密(包括本協(xié)議內(nèi)容)的義務，不得泄露給任何第三方，否則應按照勞動合同或保密協(xié)議的約定向甲方支付違約金________元。

風險告知：解除勞動關系時應當確認，在之前簽訂勞動合同書的時候是否涉及保密協(xié)議、竟業(yè)禁止協(xié)議等，在簽訂勞動合同時簽訂過的，勞動關系的解除不影響保密協(xié)議、竟業(yè)禁止協(xié)議的繼續(xù)生效。簽訂勞動合同時未簽訂過，但現(xiàn)在認為有需要簽訂的，可以補充簽訂。

第七條文件轉(zhuǎn)移、交接。

1。乙方辦理完各項交接之后______日內(nèi)，甲方向乙方提供包括解除勞動合在內(nèi)的相關證明。

第八條爭議解決。

甲乙雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商加以解決;不愿協(xié)商或者協(xié)商不成的，可以選擇提交_________人民法院訴訟解決。

第九條其他事宜。

1。本協(xié)議條款如與國家法律、法規(guī)、政策相悖時，以國家、法規(guī)、政策為準。

第十條合同生效及補充。

1。甲、乙雙方在簽署本協(xié)議時，對各自的權利、義務、責任清楚明白、充分理解，并愿按本合同約定嚴格執(zhí)行。

2。本協(xié)議的任何條款約定被認為無效，不影響本合同其他條款的效力。

3。本協(xié)議如有涂改，雙方均應在涂改部分加蓋公章或簽字確認，否則涂改部分無效。

4。本協(xié)議壹式_______份，甲、乙雙方各執(zhí)_______份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

(以下無正文)。

協(xié)議簽訂于：_______年_______月_______日。

醫(yī)患雙方申請書篇二

關于乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的.原則，雙方經(jīng)協(xié)商，甲方出于關心的目的達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：__________。

年齡：__________。

性別：__________。

籍貫：__________。

電話：__________。

身份證號：__________。

住址：__________。

二、支付數(shù)額：合計：__________元。

三、付款時間：__________年__________月__________日。

四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動關系同時解除，雙方互不承擔任何責任。

五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

六、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：

乙方：

醫(yī)患雙方申請書篇三

甲方：

乙方：

__________年__________月__________日在游玩時，不慎將右腳肌健受傷，現(xiàn)就乙方補償事宜雙方達成協(xié)議為下協(xié)議：

1、乙方在__醫(yī)療費由甲方承擔;。

2、甲方一次性補償乙方誤工費;如10天×20元=200元整;。

3、甲方一次性支付治療費(換藥費)如100元整。

4、本協(xié)議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。

5、本協(xié)議得雙方簽字生效。

甲方：

乙方：

__________年__________月__________日。

醫(yī)患雙方申請書篇四

乙方：_________________。

法定代表人（負責人）：_________________。

甲乙雙方就_________________一案，關于賠償問題達成如下協(xié)議：

1、________________。

2、________________。

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交_________________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________________（簽字并按手?。?。

乙方：_____________蓋章（法定代表人簽字）。

醫(yī)患雙方申請書篇五

甲方：

乙方：

基于甲乙雙方確定的事實，本著友好協(xié)商的原則，共同協(xié)商，根據(jù)《民法典》、《醫(yī)療事故處理條例》《民法典》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及____市的有關法規(guī)、規(guī)章，就賠償事宜達成如下協(xié)議：

第三、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利；

第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權利。

第五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份；

第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

__________年____月____日。

__________年____月____日。

醫(yī)患雙方申請書篇六

尊敬的患者及家屬：衷心感謝你們的信任，選擇到xx縣人民醫(yī)院就醫(yī)，在接下來的一段時間里，我們將共同面對疾病的挑戰(zhàn)。在此，我們鄭重承諾：

一、秉持平等、仁愛、誠信的職業(yè)精神，以患者為中心，盡心盡責為患者治療疾病。

二、充分履行告知義務，尊重患者的知情同意權、隱私權等各項權利。

三、廉潔行醫(yī)，不接受患者及其家屬的“紅包”、貴重禮品。衷心祝您早日康復！

法人代表簽章：

經(jīng)治醫(yī)師：

xx縣人民醫(yī)院：我們收到了貴單位的承諾書，認真閱讀并理解了相關內(nèi)容。在此，我們也鄭重承諾：

一、積極配合診療活動，如實提供病史等信息，尊重科學，對疾病診斷治療中客觀存在的危險作出慎重理智的決定。

二、尊重醫(yī)務人員，愛護公共設施，服從管理和安排，患者本人或患方代表要有效溝通協(xié)調(diào)好本方人員，共同履行好本承諾書。

三、不向醫(yī)務人員送“紅包”、貴重禮品，共創(chuàng)廉潔和諧醫(yī)療環(huán)境。

患者或患方代表：

醫(yī)患雙方申請書篇七

甲方：

乙方：

________年______月______日在________游玩時，不慎將右腳肌健受傷，現(xiàn)就乙方補償事宜雙方達成協(xié)議為下協(xié)議：

1、乙方在____（景點當?shù)兀┽t(yī)療費由甲方承擔；

2、甲方一次性補償乙方誤工費；如10天×20元=200元整；

3、甲方一次性支付治療費（換藥費）如100元整。

4、本協(xié)議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。

5、本協(xié)議得雙方簽字生效。

甲方：

乙方：

__________年__________月__________日。

醫(yī)患雙方申請書篇八

甲方：

法定代表人：職務。

住所：

乙方：性別：出生年月：民族：

身份證號：

聯(lián)系電話：

住所：

甲、乙雙方依照《勞動合同法》、《勞動法》及國家相關法律法規(guī)的規(guī)定，遵照平等自愿、誠實信用原則，就甲乙雙方同意協(xié)商一致解除勞動合同有關事宜達成協(xié)議如下，并承諾雙方共同遵守：

第一條甲乙雙方于____年____月____日簽訂勞動合同，至____年____月____日勞動合同期滿?，F(xiàn)因____________的原因，甲乙雙方?jīng)Q定協(xié)商解除勞動合同。

第二條甲方支付乙方的工資至____年____月____日止;社會保險繳納至____年____月____日止。甲方同意向乙方支付經(jīng)濟補償金共計人民幣元。甲方應該在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

第三條乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，甲方向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續(xù)。乙方自愿放棄除本協(xié)議以外的其他訴求。

第四條此協(xié)議書一式兩份，均具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份。

甲方：

乙方：

醫(yī)患雙方申請書篇九

甲方：________________________________________(單位名稱(要寫全稱)，地址)。

法定代表人(負責人)：________________________(姓名，職務)。

乙方：________________________________________(單位名稱(要寫全稱)，地址)。

法定代表人(負責人)：________________________(姓名，職務)。

甲乙雙方就___________________一案，關于賠償問題達成如下協(xié)議：

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

醫(yī)患雙方申請書篇十

甲方：

乙方：

關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的.情況下達成如下協(xié)議：

第一條、患者基本情況：

姓名：______________。

住址：____________________________。

身份證號：____________________________。

電話：____________________________。

第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。

第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi)，乙方收到款項后另行出具收據(jù)。

第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。

第六條、乙方義務：乙方應保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

第七條、違約責任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

第八條、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____乙方：_____。

日期：_____日期：_____

醫(yī)患雙方申請書篇十一

法定代表人(負責人)：_________________。

甲乙雙方就_________________一案，關于賠償問題達成如下協(xié)議：

1、________________。

2、________________。

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交_________________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________________(簽字并按手印)。

乙方：_____________蓋章(法定代表人簽字)。

醫(yī)患雙方申請書篇十二

乙方于________年________月________日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計______________元(大寫：______________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣______________元(大寫：______________)，于________年________月________日付清。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：______________乙方簽字：______________。

醫(yī)患雙方申請書篇十三

法定代表人(負責人)：_________________。

甲乙雙方就_________________一案，關于賠償問題達成如下協(xié)議：

1、________________。

2、________________。

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交_________________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________________(簽字并按手印)。

乙方：_____________蓋章(法定代表人簽字)。

文檔為doc格式。

醫(yī)患雙方申請書篇十四

甲方：________________________________________（單位名稱（要寫全稱），地址）。

法定代表人（負責人）：________________________（姓名，職務）。

乙方：________________________________________（單位名稱（要寫全稱），地址）。

法定代表人（負責人）：________________________（姓名，職務）。

甲乙雙方就___________________一案，關于賠償問題達成如下協(xié)議：

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

醫(yī)患雙方申請書篇十五

乙方：________________________________________（單位名稱(要寫全稱)，地址）。

法定代表人（負責人）：________________________（姓名，職務）。

甲乙雙方就___________________一案，關于賠償問題達成如下協(xié)議：

甲方：_________（簽字并按手?。?。

________年_______月__________日。

乙方：___蓋章（法定代表人簽字）。

_______年________月__________日。

醫(yī)患雙方申請書篇十六

__________年__________月__________日晚上__________點，甲方因__________，致使乙方__________受傷，后乙方在__________醫(yī)院治療。甲、乙雙方根據(jù)各自的`過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用人民幣__________元(大寫：__________元整)給乙方。

二、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方在承擔相應的責任。

三、年后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何責任。

四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

__________年__________月__________日。

醫(yī)患雙方申請書篇十七

乙方：_________________。

1、自*年*月*日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權利義務隨之終止;。

2、乙方工資結(jié)算至離職之日，支付時間為甲方正常發(fā)放工資時間。乙方獎金為元，差旅費、交通費、手機費等費用合計*元，以上費用均需扣除所得稅，甲方同意在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

3、甲方同意向乙方支付經(jīng)濟補償金共計人民幣*元。(稅前)甲方同意在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

4、甲方為乙方繳納基本養(yǎng)老保險金、基本醫(yī)療保險金、失業(yè)保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至*年*月*日止。

5、甲方根據(jù)相關勞動法規(guī)和規(guī)定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續(xù);。

6、乙方應當于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。

7、乙方應為所掌握的甲方之任何商業(yè)秘密(包括本協(xié)議內(nèi)容)進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金*元。

8、甲乙雙方之間無任何競業(yè)限制協(xié)議，雙方解除勞動合同協(xié)議合同解除后，乙方無需履行任何競業(yè)限制義務。

9、本協(xié)議是解決雙方之間勞動爭議的所有安排和規(guī)定，雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。

甲方(蓋章)___________。

法定代表人(簽章)___________。

乙方(簽章)___________。

____年_____月_____日。