人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退,寫作可以彌補記憶的不足,將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來,也便于保存一份美好的回憶。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢?下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文,僅供參考,大家一起來看看吧。
醫(yī)院委托煎藥協(xié)議書匯總一
_____司法鑒定所
茲有_____同志_____年_____月_____日,發(fā)生交通事故,傷后曾在_____ 醫(yī)院治療。于_____ 年_____月_____日出院,現(xiàn)委托貴所對下列事項依法進行鑒定。
□ 交通事故傷殘程度評定;
□ 護理依賴程度評定;
□ 后續(xù)醫(yī)療費評估鑒定;
□ 受傷人員三期日評定。
委托單位:__________
_____年_____月_____日
醫(yī)院委托煎藥協(xié)議書匯總二
茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地:__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認,由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
受委托人:____________身份證號:__________________
戶籍地:________________________
電話:__________________________
______年______月______日
醫(yī)院委托煎藥協(xié)議書匯總?cè)?/h3>
甲方:____________________(養(yǎng)老機構(gòu))
乙方:入院人姓名:,性別,年月日出生.
身份證號:
丙方:擔(dān)保人姓名:電話:
家庭住址:郵編:
身份證號:與被擔(dān)保人關(guān)系:
工作單位:電話:
通訊地址:
其他子女姓名:電話:
其他子女姓名:電話:
因乙方年老生活困難,需生活護理照顧,自愿向甲方提出申請,要求進入甲方院內(nèi)住養(yǎng),甲方經(jīng)家訪后同意乙方入院.根據(jù)《中華人民共和國民法典》,《中華人民共和國老年權(quán)益保護法》等法律規(guī)定,經(jīng)甲,乙,丙三方自愿協(xié)商明確權(quán)利義務(wù),達成如下協(xié)議:
一,乙方系自費入住甲方院內(nèi)的養(yǎng)老人員,丙方自愿為乙方提供連帶責(zé)任的擔(dān)保并承擔(dān)付費義務(wù).丙方保證按時支付乙方在甲方住養(yǎng)院內(nèi)期間所需要的一切費用.
二,乙方入院住養(yǎng)生活護理區(qū),確定護理等級為護理.
三,乙方入院按照昆山市物價局批復(fù)的收費標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)如下費用:
1,月床位費元.
2,月護理費(生活護理)元.
3,月伙食費元.
4,預(yù)收醫(yī)藥費元.(出院結(jié)賬時多退少補,不計利息).
5,乙方接到入院通知后,兩日內(nèi)辦理入院手續(xù),并交入院費用.
6,凡當(dāng)月入住或離院結(jié)算者所交生活護理費,床位費入院時間不足半月的(即不超過15天)應(yīng)以半月計算,超過半月的(即超過15天),按全月計算.(計算方式:以當(dāng)月一日至十五日為前半月;十六日至三十一日為后半月).
7,以上各類費用均按先付后用原則由甲方收取.
8,甲方是非贏利性福利機構(gòu),乙方(或丙方)應(yīng)按時交費.乙方若不按時交費的,則甲方按3%以天計算加收滯納金.
9,甲方的收費標(biāo)準(zhǔn)今后如經(jīng)昆山市物價局批復(fù)調(diào)整的,則在批復(fù)生效前一個月通知乙方或丙方,自動調(diào)整本協(xié)議第三條款的相關(guān)數(shù)額.
四,甲,乙,丙三方責(zé)任:
1,甲方按約定向乙方提供相應(yīng)的護理服務(wù),不承擔(dān)監(jiān)護人之法定義務(wù).
2,甲方根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護理等級并按規(guī)定向乙方(或丙方)收取費用.
3,甲方根據(jù)乙方剛?cè)朐簳r的身體狀況,處理能力等情況確定護理等級.若乙方(或丙方)提出異議,甲方可在一至三個月內(nèi),由醫(yī)務(wù)人員觀察測定后,再確定其護理級別.在觀察期內(nèi),如甲方發(fā)現(xiàn)乙方不適宜,或隱瞞疾病[例精神分裂,老年癡呆(影響他人),心臟病(如不穩(wěn)定性心絞痛,腫痛,嚴重皮膚病等)]時,甲方有權(quán)解除本協(xié)議.
4,變更護理等級的,甲方應(yīng)書面通知乙方或丙方.
5,甲方按不同的等級提供不同的服務(wù)內(nèi)容,負責(zé)做好乙方的日常生活起居護理工作.但由于護理范圍之外所發(fā)生的事故,甲方概不承擔(dān)責(zé)任.
6,乙方身體不適時應(yīng)主動向護理人員陳述,按醫(yī)囑接受治療.甲方根據(jù)乙方的病情急需送醫(yī)院治療時可直接打120救護(120救護費用由乙方或丙方承擔(dān))將其送往有關(guān)醫(yī)院治療,并及時通知丙方.
7,乙方住醫(yī)院治療期間所需辦理手續(xù)與費用均由丙方按該醫(yī)院的規(guī)定辦理,住院費用由乙方或丙方承擔(dān).
8,乙方在醫(yī)院治療時病未痊愈前不得私自回________________敬老院.如需回敬老院療養(yǎng),須經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)生出具準(zhǔn)予出院證明,并經(jīng)甲方同意方能回敬老院,否則敬老院不接受乙方.
9,乙方在住院治療期間,甲方可保留乙方的床位一個月(特殊情況例外),床位費照收.乙方要求不保留的,則以書面申請為準(zhǔn).
10,乙方因故請假外出或其他原因暫時中斷住養(yǎng)的,中斷時間不得超過一個月,中斷時間連續(xù)在十五天以內(nèi)(含十五天),乙方或丙方應(yīng)全額支付床位費,護理費;中斷時間在十五天以上一個月以內(nèi)的,超過天數(shù)只支付床位費,不支付護理費;無特殊原因,中斷時間超過二個月的作自動出院處置,甲方就此有權(quán)解除本協(xié)議.
11,乙方入院住養(yǎng)期間如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一,甲方有權(quán)終止協(xié)議,乙方應(yīng)無條件立即出院:(1)患有腫瘤;(2)患有精神病且病情不穩(wěn)定;(3)患有傳染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,腦血管意外危險期,心力衰竭等;(5)老年性癡呆影響他人者;(6)嚴重皮膚病;(7)嚴重違反甲方規(guī)章制度的;(8)不適應(yīng)集體生活的;(9)其他原因不宜繼續(xù)住院的;(10)發(fā)現(xiàn)隱瞞病史的.
12,乙方在住養(yǎng)期間,凡不服從甲方管理或違反院內(nèi)相關(guān)管理規(guī)定的,甲方有權(quán)解除本協(xié)議.
13,乙方或丙方應(yīng)按月交付乙方住養(yǎng)期內(nèi)的各項費用.如逾期不交,甲方有權(quán)按逾期天數(shù)收3%的滯納金.若乙方或丙方拖欠乙方住養(yǎng)費用超過30天的,則甲方可立即解除本協(xié)議.丙方應(yīng)無條件接納乙方出院.否則,甲方有權(quán)向乙方或丙方立即提起訴訟;甲方也可將乙方送至丙方家中.
14,乙方住院期間內(nèi)的衣服及其他日常生活用品必須自理,同時應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度,如有違規(guī)屢勸不改者,甲方有權(quán)終止協(xié)議,丙方應(yīng)將乙方領(lǐng)回家中.
15,隨著乙方的年齡增大,年事已高,自理能力減退,或身體狀況不佳,按院規(guī)定,護理級別作適當(dāng)調(diào)整.乙方應(yīng)服從規(guī)定,交納級差費用.
16,乙方及丙方收到甲方變更護理級別的通知后,如有異議,丙方應(yīng)在收到通知之日起15日內(nèi)書面提出,否則視為同意.乙方及丙方應(yīng)按變更后的護理等級相應(yīng)的費用支付給甲方.
17,乙方在院住養(yǎng)期間,應(yīng)聽從管理人員及護理人員的管理,如擅自行動造成的后果,概由乙方自負.
18,乙方在住養(yǎng)期間不得攜帶貴重物品入院,如有遺失責(zé)任自負.
19,乙方不得擅自外出,如確有需要外出,必須向甲方辦理請假手續(xù),說明外出時間,去向并按時返回,或由丙方向甲方書面申請,可讓乙方自行外出,并擔(dān)保乙方安全.乙方外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自負.
20,乙方在住養(yǎng)院內(nèi)期間如患病,所發(fā)生的一切醫(yī)藥費均由乙方自理,或由丙方支付.
21,乙方,丙方原則上不得自帶藥品,凡要自帶藥品,須有醫(yī)院證明(或門診病歷,出院證明,醫(yī)院處方),并到醫(yī)務(wù)科辦理登記手續(xù),否則造成后果由乙方,丙方自負.
22,乙方在住養(yǎng)期間,如發(fā)生突發(fā)性病情或病情加重,甲方除及時采取緊急措施外,其責(zé)任由丙方承擔(dān),不得節(jié)外生枝.
23,乙方在住養(yǎng)期間發(fā)生意外,因乙方年事已高或病情突發(fā),經(jīng)搶救無效去世的,丙方(或乙方親屬)應(yīng)尊重臨床醫(yī)囑,并承擔(dān)善后事宜一切費用.
24,甲方認為乙方應(yīng)去醫(yī)院治療時,丙方應(yīng)負責(zé)將乙方送往醫(yī)院治療并承擔(dān)乙方在醫(yī)院治療的一切費用.
25,丙方應(yīng)關(guān)心乙方,經(jīng)常來院探望,并有責(zé)任不斷地向乙方進行遵紀(jì)守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用電源等安全教育和宣傳,同時要時常提供乙方所需的衣物,日常用品和進行精神慰藉.
26,乙方和丙方對甲方人員的服務(wù)質(zhì)量,服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評,建議.
27,乙方應(yīng)愛護公物,遵守院內(nèi)規(guī)章制度,講究衛(wèi)生,團結(jié)友愛,和睦相處,不打人不罵人,否則后果由丙方負責(zé).
28,甲方按規(guī)定解除協(xié)議時,乙方應(yīng)自覺出院,丙方必須接回乙方.
29,乙方在住養(yǎng)期間,丙方在接到甲方書面或電話通知時,應(yīng)及時趕到甲方,共同協(xié)商,配合甲方解決有關(guān)事宜,對甲方通知不予理睬的,視為丙方同意甲方的處理方案,丙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任.
30,乙方因生理原因產(chǎn)生不安全因素,甲方可采取安全保護措施,丙方應(yīng)積極配合.
31,甲方的其它有關(guān)規(guī)章制度視為本協(xié)議的補充條款.乙方也知曉了甲方的有關(guān)規(guī)章制度.
五,乙方在住養(yǎng)期間應(yīng)服從甲方管理,遵守以下管理條件:
(1)乙方在寄養(yǎng)期間一律以入院時確定的房號,姓名,床位為準(zhǔn),不得私自轉(zhuǎn)讓或者私自互換,更不能自作主張留他人住宿.如果因特殊原因確實需要變動,須由甲方同意并主持調(diào)換.
(2)臥室內(nèi)各種設(shè)備及用具,按編號由各自床位的人保管使用,不能隨意改變其用途,如有造成人為損壞的,須由責(zé)任人照價賠償.
(3)保持院內(nèi)的安靜,整潔,不得在室內(nèi)大聲喧嘩,不得隨地吐痰和亂丟食物皮,殼,廢紙等雜物,嚴禁酗酒,賭博.
(4)不得私自帶入電器,嚴禁使用電爐,電水壺,熱得快,電飯煲,電燒鍋,電熱毯等電器.
(5)嚴禁使用酒精爐,煤油爐,不得使用易燃易爆物品,臥室內(nèi)不得私自生火或用其它灶具煮食物.
(6)不得將易燃物品及腐爛變質(zhì)物品帶入院內(nèi).
(7)不得坐,臥在床上吸煙,煙蒂必須入缸,以防發(fā)生火災(zāi)事故.
(8)乙方必須節(jié)約用水,用電,室內(nèi)無人時關(guān)閉燈,電風(fēng)扇及取暖器等電器.
(9)不要攜帶貴重物品入院,錢款及證件各自妥善保管.
(10)對來歷不明的外來人員未經(jīng)甲方許可不得擅自帶入院內(nèi)和房內(nèi).
(11)離開房間時必須隨手關(guān)門并鎖好,以防發(fā)生盜竊事故.
(12)因需要外出,必須向甲方辦理請假手續(xù),外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自行承擔(dān).
(13)團結(jié)友愛,不打人,不罵人,尊重他人,遵紀(jì)守法.
六,其他需要說明的:
1.
2.
3.
七,協(xié)議及擔(dān)保期限
1,本協(xié)議的期限自20年月日起至20年月日止.
2,丙方為乙方的擔(dān)保期限自20年月日起至20年月日止.
八,本協(xié)議未盡事宜,可由三方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議.
九,如有爭議,可通過協(xié)商解決,協(xié)商不成的按國家法律法規(guī)和有關(guān)部門規(guī)定辦理.
十,本協(xié)議一式三份,甲,乙,丙三方各執(zhí)壹份.本協(xié)議自簽訂之日起簽名蓋章并由乙方支付第一期費用后生效.
甲方蓋章:乙方:丙方(擔(dān)保人):
代表人:簽名(按手印):簽名(按手印):
日期:日期:日期:
醫(yī)院委托煎藥協(xié)議書匯總四
住院病人授權(quán)委托書兼住院承諾書
科室 床號 住院號: 患者姓名: 性別: 年齡 歲,
因 來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托 負責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情,并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。 代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。
同時,我和我的委托人承諾如下:
住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費用不能報銷等后果時,由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印): 身份證號: 住址:
聯(lián)系電話:
簽具日期: 年 月 日 時 分
代理人簽名(手印): 身份證號: 住址:
聯(lián)系電話: 與患者關(guān)系:
簽具日期: 年 月 日 時 分
您可能關(guān)注的文檔
- 2023年商鋪停車寫建議的范文范本(模板8篇)
- 最新下鄉(xiāng)支醫(yī)工作感言范文(實用8篇)
- 占用林地延期協(xié)議書通用 林地手續(xù)延期(七篇)
- 農(nóng)村重病申請書(實用9篇)
- 出差視察門店裝修總結(jié)范文如何寫 店鋪出差總結(jié)(七篇)
- 2023年免責(zé)任協(xié)議書版本怎么寫(實用9篇)
- 2023年臨時店鋪申請書簡短(通用20篇)
- 協(xié)議書離婚模板匯總(匯總12篇)
- 企業(yè)對政府商洽公函范文 企業(yè)給政府洽談發(fā)函(5篇)
- 部門解散申請書如何寫 部門解散申請書如何寫范文(3篇)
- 探索平面設(shè)計師工作總結(jié)的重要性(匯總14篇)
- 平面設(shè)計師工作總結(jié)體會與收獲大全(20篇)
- 平面設(shè)計師工作總結(jié)的實用指南(熱門18篇)
- 免費個人簡歷電子版模板(優(yōu)秀12篇)
- 個人簡歷電子版免費模板推薦(通用20篇)
- 免費個人簡歷電子版制作教程(模板17篇)
- 學(xué)校貧困補助申請書(通用23篇)
- 學(xué)校貧困補助申請書的重要性范文(19篇)
- 學(xué)校貧困補助申請書的核心要點(專業(yè)16篇)
- 學(xué)校貧困補助申請書的申請流程(熱門18篇)
- 法制教育講座心得體會大全(17篇)
- 教育工作者的超市工作總結(jié)與計劃(模板18篇)
- 教學(xué)秘書的工作總結(jié)案例(專業(yè)13篇)
- 教師的超市工作總結(jié)與計劃(精選18篇)
- 單位趣味運動會總結(jié)(模板21篇)
- 禮品店創(chuàng)業(yè)計劃書的重要性(實用16篇)
- 消防隊月度工作總結(jié)報告(熱門18篇)
- 工藝技術(shù)員工作總結(jié)(專業(yè)18篇)
- 大學(xué)學(xué)生會秘書處工作總結(jié)(模板22篇)
- 醫(yī)院科秘書工作總結(jié)(專業(yè)14篇)
相關(guān)文檔
-
醫(yī) 院 手術(shù)授權(quán)委 托 書通用(通用14篇)32下載數(shù) 953閱讀數(shù) -
最新
醫(yī) 院 授權(quán)委 托 書怎么填寫(大全20篇)44下載數(shù) 198閱讀數(shù) -
2023年
醫(yī) 院 手術(shù)授權(quán)委 托 書(精選17篇)26下載數(shù) 239閱讀數(shù) -
醫(yī) 院 手術(shù)授權(quán)委 托 書簡短(精選8篇)26下載數(shù) 576閱讀數(shù) -
醫(yī) 院 手術(shù)授權(quán)委 托 書(實用11篇)45下載數(shù) 784閱讀數(shù) -
醫(yī) 院 手術(shù)授權(quán)委 托 書匯總(優(yōu)秀9篇)36下載數(shù) 567閱讀數(shù) -
法
院 公司委 托 個人委 托 書(大全9篇)50下載數(shù) 657閱讀數(shù) -
2023年
醫(yī) 院 個人委 托 書(優(yōu)質(zhì)9篇)42下載數(shù) 251閱讀數(shù) -
辦理法
院 執(zhí)行委 托 書 申請法院 執(zhí)行委 托 書(11篇)16下載數(shù) 317閱讀數(shù) -
檢查
院 委 托 書 檢查院 委 托 書怎么寫(6篇)20下載數(shù) 957閱讀數(shù)