2023年行政復議有(優(yōu)質(zhì)14篇)

十年樹木，百年樹人，總結是記錄成長過程中的點滴收獲。在寫總結時，我們可以先梳理思路，列出要點，然后逐步展開。以下是一些成功的案例，它們或許能給我們提供一些啟示。

行政復議有篇一

答復人：_________________市房產(chǎn)管理局。

地址：______________房地產(chǎn)大廈。

因某某不服我局于20xx年**月**日頒發(fā)的某項目拆遷許可證(拆許字(20xx)第號)和發(fā)布的拆遷公告(*房拆【20xx】號)，現(xiàn)答復如下：

一、答復人頒發(fā)拆遷許可證和發(fā)布拆遷公告合法。

20xx年**月，__________市城市建設投資經(jīng)營有限公司在某區(qū)某鎮(zhèn)某村地段進行“某”項目建設，向我局提出城市房屋拆遷許可申請。我局對其提供的v省發(fā)展和改革委員會v計投[20xx]號、v省建設廳v建設[20xx]號、__________市規(guī)劃局株規(guī)用[20xx]號建設用地規(guī)劃許可證、v省人民政府(20__)政國土字第102號審批單、某建設工程房屋拆遷實施補償安置方案、拆遷補償安置資金監(jiān)管協(xié)議等材料進行認真審核后，根據(jù)國務院《城市房屋拆遷管理條例》規(guī)定，于20__年10月28日頒發(fā)了某項目拆遷許可證(拆許字(20__)第12號)，同時發(fā)布了拆遷公告(株房拆【20xx】號)。鑒此，我局頒發(fā)拆遷許可證和發(fā)布拆遷公告合法、有效。

二、本案已過申請復議期限。

我局拆遷許可和拆遷公告行為已于20*年*月*日作出，而申請人時至20xx年*月*日才提出復議申請，已明顯超過60天的行政復議期限，理應駁回其復議申請。

三、申請人提出的土地使用權問題不屬于答復人職權范圍。

從申請人的行政復議申請書來看，申請人對拆遷許可和拆遷公告不服，主要是因為對土地使用權問題有異議，而土地使用權問題的處理不在我局職權范圍之內(nèi)，申請人如對土地使用權問題不服，應另外通過其他方式維權。

綜上，請求市人民政府依法維持我局某項目拆遷許可證(拆許字(20xx)第號)和發(fā)布的拆遷公告(株房拆【20xx】號)。

此致

_________________市人民政府。

行政復議有篇二

法定代表人：______________。

申請人不服被申請人于20__________年_____月_____日作出的_____商字[20__________]第12號吊銷營業(yè)執(zhí)照的決定，特向本局申請行政復議，本機關依法已予受理?，F(xiàn)已審查終結。

申請人請求：_________________撤銷_____商字[20__________]第12號吊銷營業(yè)執(zhí)照的決定。

申請人稱：_________________20__________年_____月_____日，申請人受人在商店販賣偽劣化妝品被申請人查獲，被申請人認定申請人販賣假冒偽劣產(chǎn)品，并作出行政拘留5日的處罰。雖然申請人存在銷售偽劣產(chǎn)品的行為，但數(shù)量較少，情結教輕。20__________年_____月_____日，被申請人將申請人營業(yè)執(zhí)照吊銷，不符合《中華人民共和國消費者權益保護法》第五十六條的規(guī)定所以，請求縣人民政府撤銷商字[20__________]第12號吊銷營業(yè)執(zhí)照的決定。

被申請人答復稱：_________________20__________年_____月_____日，被申請人接到群眾舉報,在申請人商鋪中發(fā)現(xiàn)部分偽劣化妝品，在調(diào)查過程中申請人不配合被申請人行駛執(zhí)法，故意毀滅證據(jù)，特對申請人作出拘留5日的行政處罰，并吊銷營業(yè)執(zhí)照。執(zhí)法過程中錄有執(zhí)法記錄，申請人行為相當惡劣，情形較為嚴重，所以被申請人處置適當，請求予以維持。

本府審理查明：_________________20__________年_____月_____日，被申請人接到舉報，現(xiàn)場查明申請人卻有違法行為。20_____年_____月_____日，被申請人對申請人作出取締營業(yè)執(zhí)照的決定，經(jīng)被政府調(diào)查取證。申請人在被執(zhí)法過程中態(tài)度惡劣，情節(jié)嚴重。

以上事實，有申請人陳述、證人證言、書證、執(zhí)法錄像佐證。足以認定。

維持被申請人作出的_____商字[20__________]第12號吊銷營業(yè)執(zhí)照的決定。

如不服本復議決定，可以自收到?jīng)Q定書之日起15日內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。

_____縣人民政府。

____年_____月_____日。

行政復議有篇三

法定代表人：_________________。

申請事項。

請求對被申請人作出的《___________號不予立案通知書》予以撤銷。

復議請求。

請求貴局及時依法以詐騙、搶劫犯罪對a刑事立案偵查。

事實和理由。

2申請人向被申請人提交《b控告a詐騙、搶劫案》的控告報案材料。被申請人以富公刑不___________予立案。申請人對此不服，特向貴局申請復議，并希望貴局及時立案。申請人的具體依據(jù)如下：

貴局所謂的沒有犯罪事實，是貴局認定事實錯誤，貴局不予立案的決定是錯誤的。

20__年，富源縣大河鎮(zhèn)莊子山煤礦是申請人個人獨資企業(yè)，a是申請人聘請的會計。a利用會計負責年檢的職務之便，冒用申請人的名義，提供虛假不全的材料，于20__年7、8月間注銷申請人獨資企業(yè)，并采取同樣虛假手段設立申請人與a.c的合伙企業(yè)，將申請人獨資企業(yè)篡改成合伙企業(yè)(名稱沒有變、法定代表人沒有變、公章沒有變，以便欺騙申請人)。

20__年8月1日至20__年7月28日的5年期間，涉案企業(yè)所有收入都歸申請人個人所有，沒有分紅記錄、沒有合伙人會議記錄等有效證據(jù)證明a的主張【a單方書寫或偽造的或騙取的不具法律效力的證據(jù)除外(法院已經(jīng)判決合伙不具真實性)】。

已經(jīng)生效的(20__)富民初字第196號《民事裁定書》中，認定“結合本院調(diào)取的證據(jù)，對莊子山煤礦為合伙企業(yè)的真實性，本院不予采信?！薄霸?a.c)對被告(b)質(zhì)證的，本院調(diào)取的工商檔案第6、7、15、42、52頁不是被告(b)簽字蓋手印的質(zhì)證意見無異議?！?。

a在虛假注冊合伙企業(yè)時提供的富云會師驗字(20__)第28號驗資報告(虛假驗資報告)，因申請人“b”(實際是a)提供給富源云會計師事務所有限責任公司的《合伙企業(yè)全體合伙人委托代理人的委托書》、《驗資業(yè)務約定書》等不是b簽字摁手印。云東會計師事務所出具曲云會師決字【20__】第1號《撤銷驗資報告決定書》予以撤銷。

20__年7月28日，a以煤礦經(jīng)營困難、資金短缺為由，將申請人煤礦“28.8%股份”轉(zhuǎn)讓給他人獲得1060萬元并協(xié)助他人進駐煤礦。申請人以煤礦屬于獨資企業(yè)為由阻止a轉(zhuǎn)讓股份，并阻止他人進駐煤礦。

20__年5、6月間帶領幾十人強行進駐煤礦，致使一人受傷、一人死亡、一人判刑。將煤礦強行占為己有。

(20__)曲中行終字第31號《行政裁定書》以“訴訟時效為由駁回申請人的起訴，并沒有做出對企業(yè)性質(zhì)的認定。

綜上所述，以上事實足以證明a的行為構成詐騙、搶劫犯罪，被申請人應依法及時以詐騙、搶劫犯罪對a進行立案偵查。

被申請人在沒有對控告人提供的證據(jù)材料及相關材料上的簽字、手印進行刑事鑒定的情況下，對a“沒有犯罪事實”的認定是錯誤的。

根據(jù)《刑法》第399條第1款的規(guī)定，徇私枉法罪是指司法工作人員徇私枉法、徇情枉法，對明知是無罪的人而使他受追訴、對明知是有罪的人而故意包庇不使他受追訴，或者在刑事審判活動中故意違背事實和法律作枉法裁判的行為。

根據(jù)最高人民檢察院《關于瀆職侵權犯罪案件立案標準的規(guī)定》的規(guī)定：_________________(2)對明知是有犯罪事實需要追究刑事責任的人，采取偽造、隱匿、毀滅證據(jù)或者其他隱瞞事實、違反法律的手段，故意包庇使其不受立案、偵查、起訴、審判的;(3)采取偽造、隱匿、毀滅證據(jù)或者其他隱瞞事實、違反法律的手段，故意使罪重的人受較輕的追訴，或者使罪輕的人受較重的追訴的;(6)其他徇私枉法應予追究刑事責任的情形。

依照法律的規(guī)定，被申請人涉嫌徇私枉法、瀆職侵權犯罪，應依法追究其徇私枉法罪的刑事責任。

請貴局查清事實，依法追究a的刑事責任，維護申請人的合法權益。

此致

__________縣公安局怎么寫立案行政復議書請參考以上的法律依據(jù)，謝謝。

申請日期：_________________

行政復議有篇四

住址：_________________。

被申請人：_________________市環(huán)境保護局住。

所地：_________________。

法定代表人：_____________。

申請人因不服被申請人_________________市環(huán)境保護局作出的________________罰【________】號《行政處罰決定書》，現(xiàn)依據(jù)《行政復議法》第九條申請行政復議，請求：_________________變更被申請人作出的東環(huán)罰字【_______】________________號行政處罰決定。

理由如下：_________________。

一、申請人開辦的________________廠已于________________年辦理好環(huán)保手續(xù)，并經(jīng)________市環(huán)境保護局審同意發(fā)給環(huán)保合格證。申請人在經(jīng)營期間非常重視環(huán)保工作，已花費巨資購置、安裝、使用排污設施，一直配合環(huán)保部門的督導和考察，經(jīng)營至今未發(fā)生過一起環(huán)境污染事故。由此可見，申請人嚴格遵守環(huán)保法律，在工廠征用拆除之前，各項生產(chǎn)設備符合環(huán)保要求。

造成，并非申請人主觀過錯。

申請人：________________。

___________年_______月_____日。

行政復議有篇五

1.被答復人__________違法事實清楚。

2.答復人對其的處罰行為程序正當合法。

3.答復人對其的處罰適用法律準確。

基于以上答復，申請人的違法行為確實存在，其提出異議的理由均無法可依，答復人的處罰程序正當合法，適用法規(guī)準確。因此，請求復議機關依法維持__________決定。

此致

__________市公安局。

__________年__________月__________日。

行政復議有篇六

被申請人：______________公安局(分局、交管局)。

事實經(jīng)過：________________。

不服理由：________________。

申請人：______________(簽名、摁手印)。

__________年__________月。

行政復議有篇七

申請人因不服被申請人作出的(具體行政行為名稱，請注明文件的名稱及文號)，現(xiàn)提出行政復議申請。

申請人的請求：_________________(如撤消原具體行政行為)。

申請行政復議的事實和理由：_________________。

此致

_______________。

申請人簽名或蓋章_______________。

行政復議有篇八

申請人：_______________________，男，________出生，住址________。

法定代表人：_________________，支隊長。

請求事項：

一、請求撤銷由______市公安局交通警察支隊出具的編號____________行政處罰決定。

二、對本案所依據(jù)的規(guī)范性文件的合法性和合理性問題依法進行審查。

事實與理由：

_____年_____月_____日申請人將車輛停放在______縣_______路體育館段，被______縣公安局交通警察大隊拍照。_____年_____月_____日縣公安局交通警察大隊以被申請人______市公安局交通警察支隊名義適用簡易程序?qū)ι暾埲水攬鲎鞒鲂姓幜P，認為申請人“不按規(guī)定停放影響其他車輛和行人通行，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第五十六條第一款，依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》第一百一十四條、《浙江省實施〈中華人民共和國道路交通安全法〉》第七十六條第一款第三項”，對申請人處以150元罰款。當日，申請人自動履行了該處罰決定。

綜上，為維護申請人合法權益，保障交通行政執(zhí)法合法、公平、公正，特依法提出復議申請，請求撤銷被申請人違法作出的行政處罰決定。

此致______市人民政府

申請人：_________________。

_____年_____月_____日。

行政復議有篇九

_______________人民法院：

犯罪嫌疑人：_____________，性別：____，年齡：____歲，漢族，地址：_____________。

請求事項：請求對犯罪嫌疑人免于刑事處罰。

事實與理由：

綜上，因犯罪嫌疑人家庭十分困難，且嫌疑人犯罪后如實供述了自己的罪行，悔罪表現(xiàn)積極，犯罪情節(jié)輕微，根據(jù)我國《刑法》的有關規(guī)定，懇求審判人員根據(jù)特定案件主觀認定，選定不判處刑法刑法。再次誠懇感謝政府和法官以及各級領導給犯罪嫌疑人的幫助和挽救。

以上申請，敬請批準。

申請人：_________________。

案由：_________________因?qū)____________(單位)_____年_____月_____日_____號處理決定不服，申請復議。

申請復議的要求和理由：__________________。

申請人：______________(蓋章)。

法定代表人：______________(簽章)。

_____年_____月_____日。

附：_________________本申請書副本_____份。

原處理決定書_____份。

其它證明文件_____件。

_____年_____月_____日。

行政復議有篇十

工作單位___________________。

住所_____________。

郵政編碼_____________電話________________。

(法人或者其他組織)名稱_____________。

住所_____________。

郵政編碼_____________電話________________。

被申請人：_________________名稱_____________。

_________________。

事實和理由：

_________________。

此致

_________________(復議機關)。

申請人;________________。

行政復議有篇十一

申請人：_________________姓名___________性別，男，出生年月_____年_____月_____日身份證號碼__________________聯(lián)系電話________________住址_______________市_______________路__________號。委托代理人：_________________姓名__________工作單位(身份證號碼)__________律師事務所律師。

被申請人：_________________，__________區(qū)人民政府地址_______________市__________區(qū)_______________路__________號。

行政復議請求：撤銷被申請人江門市__________區(qū)政府于__________年__________月__________日作出的_____府〔20__〕__________號《江門市__________區(qū)人民政府關于房屋征收的決定》的具體行政行為。

事實和理由：

_________________年__________月__________日，申請人從被申請人于__________年__________月__________日作出的_____府〔20__〕__________號《江門市__________區(qū)人民政府關于房屋征收的決定》公告中獲悉，該征收決定導致申請人的房屋被征收，故與申請人具有法律上的利害關系，申請人認為，被申請人作出的涉案具體行政行為違法、錯誤，應予以撤銷，具體理由如下：

1、該征收決定所依據(jù)的土地利用總體規(guī)劃、城鄉(xiāng)規(guī)劃和專項規(guī)劃未廣泛征求社會公眾意見，未經(jīng)過科學論證，程序違法。根據(jù)《國有土地上房屋征收與補償條例》第九條的規(guī)定，有關政府部門在制定前述規(guī)劃時并未廣泛征求社會公眾意見，并經(jīng)過科學認證……。

2、被申請人在作出征收決定前未進行社會穩(wěn)定風險評估，程序違法。根據(jù)《國有土地上房屋征收與補償條例》第十二條的規(guī)定，被申請人在作出征收決定前并未進行充分的社會穩(wěn)定風險評估……。

3、征收補償費用未足額到位、專戶存儲、?？顚Ｓ?。根據(jù)《國有土地上房屋征收與補償條例》第十二條的規(guī)定，但被申請人在作出房屋征收決定前，征收補償費用并未做到足額到位、專戶存儲和?？顚Ｓ谩＞C上所述，被申請人作出的征收決定違法、錯誤，嚴重侵害了申請人的合法權益，應予撤銷。為此，申請人根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》及《中華人民共和國行政復議法實施條例》的有關規(guī)定，依法申請行政復議，請求復議機關本著有錯必糾的原則，依法支持申請人的復議請求，以維護申請人的合法權益……。

此致

__________________市人民政府。

申請人蓋章(簽名、按手印)：__________________。

行政復議有篇十二

原告：劉__________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住址：_________________。

被告：_________________人民政府，法定代表人：_________________，(職務：_________________區(qū)長)，地址：_________________山東省濟南__________路__________51號。

訴訟請求。

依法確認被告未按照原告信息公開申請要求公開相關信息的行為違法。

依法撤銷被告于_______年_______月_______日作出的《關于劉__________申請公開經(jīng)一路改造工程碧悟街31號拆遷補償信息的答復》。

責令被告依照原告信息公開申請書的要求公開相關信息。

案件訴訟費由被告承擔。

事實與理由。

原告于_______年_______月_______日向被告提出信息公開申請(具體內(nèi)容見信息公開申請書)，被告收到原告信息公開申請后，于_______年_______月_______日作出的《關于劉玉明申請公開經(jīng)一路改造工程碧悟街31號拆遷補償信息的答復》。

原告作為合法的房屋權利人，有權知曉房屋拆遷檔案信息，但被告對于原告信息公開申請顧左右而言他，并未按照原告的申請予以信息公開，違法剝奪了原告的合法知情權。

基于上述事實與理由特此向貴院提起訴訟，請求依法支持原告的訴訟請求，彰顯法之公允。

此致

____________中級人民法院。

具狀人：______________。

_______年_______月_______日。

行政復議有篇十三

申請人：_______________廠。

被申請人：_______________人力資源和社會保障局,住所地_______________。

法定代表人_______________，該局局長。

第三人：_______________。

申請人請求撤銷被申請人作出的錫錫人社工認字20__年第8409號《工傷認定決定書》(以下簡稱《決定書》)，于20__年1月21日向本機關申請行政復議，本機關于20__年1月25日作出《補正通知書》，申請人于20__年2月3日提交補正材料，本機關于20__年2月4日依法受理。20__年2月4日本機關向被申請人送達了《提出答復通知書》，被申請人于20__年2月7日向本機關遞交了《行政復議答復書》及相關證據(jù)材料。本機關于20__年3月3日向第三人郵寄送達了《參加行政復議通知書》，第三人未在規(guī)定期限內(nèi)提交書面意見及證據(jù)材料。本案現(xiàn)已審理終結。

申請人請求：撤銷被申請人作出的《決定書》。

申請人稱：首先，《決定書》既未載明第三人的工傷認定申請所依據(jù)的事實及相關證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實的經(jīng)過和依據(jù)，違反《工傷認定辦法》第十九條之規(guī)定，屬認定事實不清、程序違法。其次，第三人發(fā)生事故的時間是20__年11月9日6:30左右，為周六，我廠并未通知其周末加班，況且我廠規(guī)定的上下班時間為7:30-16:30，其住在三新村祥三房，距離我廠僅僅5公里左右，且路況良好，電動車出行不超過10分鐘，其6：30就去上班明顯不是在上班途中。《決定書》適用《工傷保險條例》(以下簡稱《條例》)第十四條認定工傷明顯適用法律錯誤。另，第三人在發(fā)生交通事故后從未向申請人提起此事，也未向申請人請假，此后也未到申請人處工作，最重要的是其嚴格意義上并不屬于單位員工，雙方應屬于雇傭關系，其工作時間也很隨意，因為她的工作崗位是裱糊工，勞動報酬是按件計算的，做一天算一天給報酬，例如：在事發(fā)前的6月1日至7月6日就未到單位上班，據(jù)說是到其他單位去做裱糊工了，這是該行業(yè)中的普遍現(xiàn)象。綜上，被申請人作出的《決定書》事實不清、適用法律錯誤、程序違法，特申請復議予以撤銷。

被申請人稱：一、案情介紹。20__年10月20日，第三人向我局提出工傷認定申請，要求確認其于20__年11月9日在上班途中遭受的交通事故傷害符合工傷情形。我局于20__年10月28日受理并向申請人發(fā)出舉證通知書。申請人于20__年11月3日舉證稱：向某受傷后自行就醫(yī)未聯(lián)系及告知單位，單位并不知情，且其事故發(fā)生時不在勞動時間之內(nèi)，故不同意認定為工傷。經(jīng)查，認定如下事實：1.向某系申請人工人，于20__年11月9日在上班途中遭受交通事故傷害，經(jīng)診治，診斷為上頜骨骨折;面部軟組織挫傷;右側大腿挫傷;左側肺挫傷;心包積液;胸3椎體骨折;胸腔積液;41、32冠根折。2.向某事故發(fā)生時已超過法定退休年齡但未享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險待遇。20__年11月26日，我局認定向某遭受的事故傷害符合《條例》第十四條第六項規(guī)定的情形。二、認定工傷理由?！稐l例》第十四條第(六)項規(guī)定：在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，應當認定為工傷。本案中，根據(jù)第三人提交的工傷認定申請表、工資收入減少證明、未享受養(yǎng)老保險待遇證明、診療資料、道路交通事故認定書、上班路線圖、居住證和申請人提供的舉證材料等，結合我局對向某及申請人生產(chǎn)主管華浩的調(diào)查筆錄，可以確認向某系申請人工人，其在上班途中遭受非本人主要責任的交通事故傷害，該受傷情形符合上述規(guī)定。申請人認為不能認定工傷的理由我局不認同：首先，根據(jù)向某提供的《工資收入減少證明》，結合我局調(diào)查可知，向某確系在申請人處的裱盒生產(chǎn)線從事操作工工作，雙方用工關系明確。此外，向某在事故傷害發(fā)生時雖已超過法定退休年齡，但并未享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險待遇，其在上班途中遭受非本人主要責任的交通事故傷害，符合《條例》第十四條第六項的規(guī)定。其次，根據(jù)道路交通事故認定書、上班路線圖、居住證和調(diào)查筆錄及申請人舉證材料，可以確認向某在申請人處工作，工資報酬以計件方式發(fā)放，其在上班途中發(fā)生非本人主要責任的交通事故受傷，且該事故事發(fā)時間及行駛方向、路線均在上班途中合理范圍內(nèi)。申請人主張事發(fā)當天為“周六”且事發(fā)時間并非合理上班時間，但并未提供上下班考勤記錄等相關證據(jù)證明事發(fā)當天單位正常休息，其主張不能成立。綜上所述，我局對向某工傷認定的行政行為，事實清楚、證據(jù)確鑿、適用依據(jù)正確，程序合法。請維持我局的行政行為。

經(jīng)審查查明：20__年11月9日7時10分許，第三人在錫山區(qū)鵝湖路三新村手套廠門口西面200米處遭受交通事故傷害，負同等責任。20__年10月20日第三人以申請人職工名義向被申請人提出工傷認定申請，被申請人于20__年10月28日受理該申請。20__年11月26日，被申請人作出《決定書》，并于20__年11月27日分別郵寄送達申請人及第三人。

類人3ukon本機關認為：《條例》第十四條第(六)項規(guī)定：“職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：(六)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的。”首先，據(jù)第三人提供的《工資收入減少證明》可知，被申請人與第三人之間存在用工關系;其次，第三人發(fā)生的交通事故位于其上下班途中，且在事故中負同等責任，被申請人據(jù)此認定工傷于法有據(jù)。第三，根據(jù)《條例》第十九條第二款規(guī)定：“職工或者近親屬認為是工傷的，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。”申請人作為用人單位，在工傷認定及行政復議過程中提交的證據(jù)不足以證明第三人遭受交通事故傷害發(fā)生在非上班途中及第三人不屬于其員工，故對其申請復議的主張本機關不予認可。綜上，被申請人作出的《決定書》，事實清楚、證據(jù)確鑿、適用依據(jù)正確、程序合法。根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第二十八條第(一)項的規(guī)定，本機關決定如下：

維持被申請人作出的錫錫人社工認字20__年第8409號《工傷認定決定書》。

如對本決定不服，可在接到本復議決定書之日起十五日內(nèi)就原具體行政行為向無錫市濱湖區(qū)人民法院提起行政訴訟。

________年____月____日。

行政復議有篇十四

茲證明我單位員工_________________(男，身份證號：_________________)，于_______________年__________月__________日至今在我單位工作，其于_______________年__________月__________日發(fā)生交通事故受傷住院治療，出院后至今在家中休養(yǎng)，因交通事故非我單位原因造成，故其未上班期間我單位未發(fā)放工資。________________受傷前三個月平均工資為_________________元/月。

特此證明。

單位公章：_________________。

_______________年__________月__________日申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.

被申請人：_________________，地址：_________________，法定代表人姓名：___________，職務：___________。

申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的__________具體行政行為，向_________機關提出復議申請，要求_________________。

事實及理由：

此致

(受理復議申請的行政機關)。

申請人：_________________(簽名或蓋章)。

_____年_____月_____日。

附：1.申請書副本____份;。

2.證據(jù)___份。